脑卒中病人经皮内镜下胃造瘘的护理研究进展

侯坤华，赵海平

经皮内镜下胃造瘘置管术(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG) 是管饲肠内营养的方式之一,是内镜下经腹壁穿刺胃腔，置入导丝，应用导丝引导胃造口管经口腔、食管进入胃腔的微创造口手术，是无法经口摄入病人进行长期营养的有效手段[1]。最常见的适用人群包括脑卒中、慢性神经退行性疾病及头颈部肿瘤病人[2]。对于脑卒中病人来说，PEG喂养方式常常适用于鼻胃通道置管困难或需长期肠内营养的脑卒中病人[3]。就需长期管饲进行肠内营养的病人来说，PEG与鼻胃管相比存在一定的优越性[4]，如PEG饮食有更低的管饲相关并发症及更好的营养效果等[5]。然而我国依然存在较多长期使用鼻胃管而未选择PEG方式进行肠内喂养的脑卒中病人[6]。一项系统性综述发现脑卒中病人采用长期肠内营养未选择胃造瘘的喂养方式的原因包括医护人员的知识贫乏、医疗资源限制及病人和家属的态度等原因[4]。护理人员是临床中对病人做出决定有很大影响的专业人员，研究发现，护士不选择PEG向病人介绍的最常见原因是知识缺乏[7]。若缺少护士的临床指导及建议，病人及家属对于PEG的了解会更加匮乏。因此本研究就脑卒中病人胃造瘘肠内营养适用人群特点、使用现状、护理方法及对脑卒中病人可能有的利与弊进行综述，为脑卒中病人胃造瘘的临床护理实践提供参考。

1 脑卒中病人中胃造瘘适用人群

脑卒中病人中部分在卒中后2周内恢复吞咽功能，在第4周时20%的病人将不再需要管饲，然而，将近2/3的病人需要持续的管饲肠内营养，若病人卒中后2～3周持续性吞咽困难应当给予胃造瘘饮食[2,8]。由于脑卒中病人疾病的特点，PEG对其适用人群的特点应该有更为详细的描述，才能更有利于临床做出正确决策。国际脑卒中病人临床营养的指南中对PEG的适用人群特点提出以下3点建议[9]：①需要机械通气的脑卒中病人应在早期接受PEG饮食；②脑卒中病人存在意识障碍，反复意外拔除鼻胃管，并需要肠内营养超过14 d，则应考虑早期采取PEG肠内营养途径；③若病人肠内营养可能持续较长时间(>28 d) ，长期来看营养不良的风险很高，则应该采取PEG饮食。除此之外，我国神经系统疾病经皮内镜下胃造口喂养专家共识[1]指出，由于脑卒中伴吞咽障碍病人急性期PEG喂养可能会产生不良预后，因此该类病人处于急性期时(患病7 d内) 不推荐PEG喂养，若病人持续吞咽障碍(超过4周)时则考虑PEG肠内营养。对于有暂时性吞咽困难或由于潜在疾病而预期寿命较短的病人，需要医生、肠内营养专家、专科护士等与病人及家属权衡这一决定的利弊[10]。Dubin等[11-12]利用前瞻性研究的方法形成了脑卒中病人适用PEG肠内营养的评分系统，用于早期识别需要进行胃造瘘肠内营养的病人，对于缺血性卒中的病人评分的内容包括年龄、卒中24 h内美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、Glasgow昏迷评定量表(GCS)评分、梗死及出血部位、吞咽障碍严重程度、是否有糖尿病病史及是否有脑出血病史等。以上预测指标对病人最终放置PEG的敏感性较高，约90%以上。

2 PEG在脑卒中病人中的应用现状

尽管有以上客观条件的病人应该选择PEG肠内营养方式，但很多是否放置胃造瘘的决定是由于病人及家属对胃造瘘的看法而拒绝，我国长期需要肠内营养的病人中，由于病人及家属出于对身体完整性或宗教信仰的考虑，80%～99%是鼻胃管方式，而未选择PEG方式进行肠内营养[6,13]，还有很多病人往往是在不耐受鼻胃管的情况下，才接受 PEG途径的肠内营养,对于有创性的PEG认同度比较低[14]。亚洲其他地区的研究也发现病人接受长期鼻胃管喂养而未选择PEG肠内营养方式的现象，通过Jaafar等[5,15]的两项质性研究结果，了解到出现该现象的原因：①可能是由于医护人员对PEG肠内营养方式的知识缺乏及态度问题；②医护人员与病人之间缺乏对PEG相关知识的沟通；③病人及家属出于对身体完整性的考虑及潜在并发症的担忧；④受到地区的卫生保健资金供应的影响。

3 脑卒中病人PEG的护理方法

3.1 术前的相关护理 脑卒中病人中缺血性脑卒中在PEG手术期间消化道出血风险较高，因此在PEG前5～7 d应根据医嘱停用抗凝剂，或在术前改用低分子肝素[16]。术前完善相关检查，如血常规、凝血状况、肝功能等。PEG术后存在一定感染的可能性，因此术前遵医嘱对病人进行预防性的抗感染治疗。术前8～12 h禁食，开放静脉通路，调节水电解质平衡。在术前应向病人及家属进行相关的健康教育，如PEG的具体操作方法、PEG后的护理措施及其优点等，改变病人对PEG的错误认知，增加对PEG的知识掌握，缓解其术前焦虑；在进行手术前还可提前教会病人术后的体位和自我护理的方法，让病人模拟术后的体位及自我护理，提高病人术后的适应性及依从性，降低病人术后并发症发生率。

3.2 造瘘口护理 术后病人要至少卧床休息6 h且保持静脉通路通畅，密切监测病人的生命体征，观察造口处有无疼痛、变色、肿胀、渗出、造口周围渗漏，监测病人有无发热或消化道出血等体征。所有病人均于手术后当天进行常规腹部及胸部X线检查，检查造瘘管位置[17]。造瘘口周围皮肤每天应当用2%碘伏消毒，置管后1周内每天更换敷料1次或2次，1周后每周更换1次[18-19]。妥善处理腹壁和胃内留置的固定盘片,保证在护理造瘘管时每天可以旋转,有助于防止“包埋”综合征的发生。有胃造瘘的病人应当穿较为宽松的衣服，避免压迫造瘘处。若造瘘管出现堵管的情况，可采用胰酶与碳酸氢盐溶液混合注入的方法缓解堵管情况[20]。虽然PEG的非计划性拔管率较低，但在术后尤其是术后1周应当对意识障碍的卒中病人给予一定的约束，防止出现非计划性拔管[16]。为了预防PEG脱管可以戴腹带或者穿造瘘管防护衣，能起到良好的防护作用。王丽媛等[21]发现造瘘防护衣与腹带相比降低了非计划脱管率及腹部受压和不舒适的感觉，不仅对病人的PEG管起到了更好的保护作用，还提高了病人的舒适度。

3.3 肠内营养的护理 若术后12～24 h内病人生命体征恢复平稳且造口处无渗血，恢复胃肠蠕动后可以根据医嘱注入管饲液，刚开始最好采用营养泵持续匀速滴入，初始速度以20 mL/h输注，4 h后改成30 mL/h,第1天和第2天注入一半浓度的肠内营养液，第3天和第4天可改为正常浓度肠内营养液，以后根据病人的耐受程度和量由少到多、浓度由低到高、速度由慢到快的原则进行肠内营养[22-23]。可以根据情况采用重力、注射器或低压营养液泵方式进行连续或间歇营养。持续营养应当每4～6 h冲管1次。若为间歇式营养，每次喂食前应当回抽，若回抽液超过50 mL,则应推迟喂食。喂药或喂食前后要用50 mL的温水进行冲管，冲管使用的注射器应当≥30 mL，防止因为压力过大，造成造瘘管损坏[24]，且喂食后病人要保持30°～45°半卧位1 h，促进胃排空，防止出现食物反流，每天4～6次喂食，每次的量控制在200～250 mL,温度为38～40 ℃，过热或过冷的食物注入可能会造成腹泻或胃黏膜损伤等不良后果[12]。

3.4 出院指导 病人出院前应当对病人及家属进行出院指导，告知其正确的喂食方法及平时的注意事项。如病人洗澡时应当避免打湿造瘘口，保持造瘘口处清洁干燥。脑卒中病人病情稳定后可能会有康复训练，在活动的时候应将造瘘管固定在胸腹壁上，避免晃动、牵拉引起不适或疼痛。若遇到无法解决的问题，应当及时到医院检查。置入PEG管后应当对病人进行常规随访，提醒病人每半年至1年原位更换造瘘管1次，防止造瘘管老化，若护理得当可1年更换1次[24]。叮嘱病人及家属定期到医院评价其吞咽能力恢复情况，如果发现病人恢复自发性吞咽，应该及时移除造瘘管，逐步恢复经口进食。

4 PEG对于脑卒中病人的影响

脑卒中病人胃造瘘饮食相比其他管饲营养方式有更低的非计划性拔管率，也减少了外出时更多的外表不适和尴尬，同时可以获得更丰富的肠内营养[7]。Gomes等[3]的系统综述及宋蓉蓉等[25]的研究中发现PEG与鼻胃管饮食相比，应用胃造瘘的病人食管反流率较低。此外叶国荣等[26]于2018年的Meta分析结果表明PEG方式在操作失败率、不良反应(如反流性食管炎、消化道出血及管移位、肺部感染)发生率、病死率等方面均优于常规的鼻胃管喂养，张垣等[14,27]也在其研究中发现胃造瘘管在脑卒中病人肺部感染、营养效果等方面均优于鼻胃管。同时，PEG通过改变病人的进食通道，使吞咽系统得到休息，避免刺激构音系统，给病人吞咽功能及构音功能的恢复提供一定帮助，均有利于病人病情恢复，提高其生活质量[27-28]。除了对病人自身有一定的益处，对脑卒中病人照顾者也有一定的益处，Ertem等[29-30]的研究中发现，PEG肠内营养途径的脑卒中病人照顾者负担低于经口进食的脑卒中病人照顾者。然而，2012年Cochrane网站对5项随机对照试验进行了系统综述，这些研究比较了PEG和鼻胃管喂养对脑卒中病人的影响，结果显示，PEG和鼻胃管喂养在病死率、吞咽困难、体重和死亡率或试验结束时的依赖性、住院时间、肺炎率方面是相同的[31]。PEG的肠内营养方式对于脑卒中病人来说可能带来的益处存在着一定的争议，可能是由于所选的病人的严重程度不一所导致，但是就长期肠内营养的脑卒中病人来说，PEG方式显著优于常规的鼻胃管肠内营养方式。

胃造瘘肠内营养方式对脑卒中病人来说有利也有弊处，有研究发现，PEG管放置是脑卒中病人再次入院的独立危险因素，再入院率是未放置PEG管的卒中病人的2倍，其中部分病人的再入院原因与PEG管并发症或管路维护直接相关[32]。除此之外，FOOD试验中发现，PEG饮食的病人与常规进行鼻胃管饮食的病人相比可能存在更高的压疮发生率[33]，可能与护理方法及疾病严重程度导致病人的活动度减少有关。除此之外，PEG还会有相关的常见并发症，如造瘘口周围感染、造瘘管阻塞、造口管移位等。尽管PEG管放置有以上相关并发症，但对于胃肠系统功能正常的脑卒中病人来说，这种方法作为一种安全的肠内营养途径已经在世界范围内广受欢迎，只要做好常规护理，其并发症发生率较低，并且就长期肠内营养来说，与PEG相比，鼻胃管、鼻肠管方式可能会产生更多的并发症(如鼻腔刺激、溃疡、出血、食管反流和吸入性肺炎)，降低主观舒适度，甚至降低喂养效率[10]。

5 展望

脑卒中病人常因吞咽障碍、意识障碍、丧失生活自理能力等原因而无法正常经口进食，其入院后的营养不良可能会导致病死率高、功能状态差等不良后果，因此为了给脑卒中病人提供充足的营养常采取管饲营养的方式提供肠内营养[33]。PEG是导管输入营养物质进行肠内营养的方式之一，具有实用性强、操作简单、微创、并发症少的优势。然而我国脑卒中病人中应用较少，应用的障碍在于其可接受性受到了文化信仰、教育和卫生保健资金供应的影响[15]，亦或缺乏医生及护士与病人或家属对PEG相关知识的沟通，这些发现只是亚洲地区的其他国家的研究所得出的结果，我国还没有这样的研究，建议研究者今后可以通过脑卒中病人、家属、医护人员这三方面深入了解这三类人群对PEG的看法，推进我国脑卒中长期肠内营养病人对胃造瘘的使用。

总之，胃造瘘是脑卒中病人长期肠内营养支持的理想方法，值得临床推广。然而，在临床工作中应当注意，放置PEG管建议的提出或实践应该是出于医学原因，而不是出于护理工作或家属照顾上的方便，应该根据每个病人的特点来考虑，认识到其病情特点、预后和伦理问题等[34]。若病人的特点适用于选择PEG管方式营养，临床护士应当在了解相关知识后给予病人及家属相应的知识宣教，让病人及家属对PEG饮食有正确和客观的认识，而后做出正确的决定。PEG喂养可能存在相关的并发症，因此其日常维护需要临床医护人员、病人家属的专业照护，且有效的护理是避免胃造瘘管饲病人营养实施和避免各种并发症发生的关键，因此，临床护士应该在病人出院前给予病人及家属专业的健康教育知识，如PEG管的常规护理方法、注意事项等，降低胃造瘘饮食的相关并发症发生率；出院后应该有常规的随访，以预防PEG相关并发症，使病人从PEG管肠内营养方式中获得最大益处。