PD-1抑制剂用于肝癌肝移植术前治疗的安全性探讨

刘召波 武聚山 林栋栋 栗光明

近年来，以程序性细胞死亡蛋白1（programmed cell death protein 1，PD-1）抑制剂等免疫检查点抑制 剂（immune checkpoint inhibitor，ICI） 为 代 表 的免疫抑制方案在原发性肝癌（肝癌）的治疗方面取得的突破性进展[1]。但目前ICI多数用于中晚期肝癌的治疗，且存在免疫相关不良反应（immunerelated adverse event，irAE），总体不良反应发生率为66.4%～86.8%，致死性不良反应发生率为14.1%～28.6%[2]。

鉴于ICI特殊的抗肿瘤机制，术前应用ICI会激活免疫系统，但肝移植受者术后又需要进行免疫抑制以避免排斥反应发生。因此，ICI对于肝移植受者好比一把“双刃剑”，其激活的淋巴细胞可以杀伤肿瘤细胞，同时也有可能诱发irAE甚至急性排斥反应和致死性肝衰竭。文献证实肝移植术后使用ICI会导致排斥反应，且发生率高达28.6%～39.0%[3-5]。因此，ICI临床试验将肝癌肝移植受者排除在外，肝癌肝移植术后复发使用ICI的经验仅有少数个案报道。

ICI用于肝癌肝移植术前同样存在引起排斥反应的可能，因此目前将ICI用于肝癌肝移植术前治疗的病例少之又少。在已发表的2篇个案报道中，其中1篇报道了纳武单抗（nivolumab）用于肝癌肝移植术前治疗并成功达到肿瘤降期的目的[6]。另外1篇报道中，1例肝癌病人在使用近2年的纳武单抗后接受了肝移植治疗，术后6 d发生了免疫相关性肝炎，术后10 d死亡[7]。目前临床尚缺乏肝移植术前应用PD-1抑制剂的安全性数据及相关经验。本文对PD-1抑制剂用于肝癌肝移植术前治疗的安全性进行初步探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年4月至2020年9月首都医科大学附属北京佑安医院肝移植中心收治的7例肝癌肝移植受者的临床资料。7例受者均为男性，年龄（55±4）岁，受者原发病均为乙型肝炎病毒相关原发性肝癌，巴塞罗那分期均为C期，手术方式均为同种异体原位肝移植术。7例受者肝移植术前均使用了PD-1抑制剂，术后均未再使用。

1.2 免疫抑制方案

7例受者中，5例给予他克莫司+吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）类药物 +糖皮质激素（激素）的三联免疫抑制方案（术后1～6 d使用甲泼尼龙冲击，术后 1 d 80 mg静脉滴注，每日 2次，逐渐减量，术后 6 d为 10 mg，每日 2次。术后 7 d改为口服激素，泼尼松龙起始剂量20 mg，每日1次，1个月内逐渐减量至停药），2例给予他克莫司+MMF类药物的二联免疫抑制方案，未给予激素治疗。5例受者在术后1、4 d采用巴利昔单抗进行免疫诱导，2例受者未进行免疫诱导。

1.3 研究内容

分析术前应用PD-1抑制剂的肝癌肝移植受者术前治疗方法，总结受者irAE发生情况及预后情况，评估PD-1抑制剂在肝癌肝移植受者中使用的安全性。irAE采用通用不良事件术语标准进行分级，分为5个级别：G1级为轻度毒性，G2级为中度毒性，G3级为重度毒性，G4级为危及生命的毒性，G5级为与毒性相关的死亡。

2 结 果

2.1 肝癌肝移植受者术前治疗方法

7例肝癌肝移植受者中，术前有4例接受降期或桥接治疗，其中1例接受经导管动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）+肝癌切除+放射治疗（放疗），2例接受TACE+肝癌切除，1例接受TACE，3例未接受上述治疗。7例受者术前使用的PD-1抑制剂分别为帕博利珠单抗1例，卡瑞利珠单抗2例，信迪利单抗2例，信迪利单抗+纳武单抗1例，纳武单抗1例，使用疗程为1～20个，自停药至手术间隔时间为6～120 d，同时联合索拉非尼或仑伐替尼等靶向药物治疗（表1）。

2.2 肝癌肝移植受者irAE发生情况

7例受者中，5例发生不同程度的irAE，其中疲乏3例（3/7）、发热2 例（2/7）、脱发2 例（2/7）、皮疹2例（2/7）、腹泻1 例（1/7）、恶心1例（1/7）、心肌炎1例（1/7）。大部分irAE毒性分级为G1～2级，多数irAE是轻度、短暂和可逆的，1例发生G5级毒性反应。

7例受者中，例3于术后7 d发生排斥反应（排斥反应的诊断是基于转氨酶和总胆红素升高，并除外其他可能的因素）。该受者术后未使用巴利昔单抗进行免疫诱导，采用他克莫司（2 mg）+麦考酚钠肠溶片（360 mg）+激素（甲泼尼龙 80 mg静脉滴注，每日 2次，6 d后逐渐减量至 10 mg，每日2次）的三联免疫抑制方案。术后6 d他克莫司血药浓度为3.9 ng/mL，CD3+CD4+T 细胞升高（由术后1 d 的68×106/ L 升至术后 6 d 的 425×106/L），术后 7 d 开始经激素冲击治疗（甲泼尼龙 240 mg ，每日1次，静脉滴注3日）并增加他克莫司剂量（3 mg）之后，肝功能好转，排斥反应缓解，术后18 d转氨酶降至正常。

2.3 肝癌肝移植受者预后情况

随访截止至2021年2月20日，7例受者中6例存活，未再发生严重不良反应， 其中1例死于致死性心肌炎。该受者术前有高血压病史1年，2型糖尿病病史6年，无其他心脏危险因素，术前使用纳武单抗（100 mg，5个疗程）联合仑伐替尼治疗，术后7 d出现心脏骤停，实验室检查示肌钙蛋白升高，术后8 d死亡，临床诊断为心肌炎。

3 讨 论

PD-1抑制剂可导致一系列irAE，表现为免疫相关的终末器官毒性[8]，这些不良反应产生的机制是在阻断免疫检查点、增强肿瘤特异性免疫反应的同时，也会非特异性地激活免疫系统导致免疫稳态破坏，产生与治疗相关的特殊不良反应，即irAE[9]。笔者报道的5例受者均发生不同程度的irAE，主要表现为疲乏、皮疹、发热、脱发、腹泻、恶心等，多数irAE毒性分级为G1～2级，这与文献描述的irAE发生率及疾病谱类似。这表明在肝移植术前应用PD-1抑制剂，其irAE的发生率及其风险并不高于接受PD-1抑制剂治疗的未移植肝癌人群。

ICI在晚期肝癌的治疗中发挥日益重要的作用，在肝癌肝移植术后受者中使用ICI已有文献报道，但其排斥反应发生率高达28.6%～39.0%[3-5]，严重者会导致受者移植物丢失甚至死亡。肝移植术前使用ICI的排斥反应发生率目前尚不清楚，因此也是本研究关注的重点。笔者报道的7例受者中仅有1例发生了排斥反应。发生排斥反应的原因可能为以下两种：（1）PD-1抑制剂诱发的排斥反应；（2）免疫抑制强度不足。临床前模型表明PD-1及其配体程序性细胞死亡蛋白配体 1（programmed cell death protein-ligand 1，PD-L1）是移植物诱导和维持免疫耐受的重要组成部分[10-12]。一些小鼠移植模型表明，阻断PD-1/PD-L1信号通路可加速心脏移植排斥反应，PD-1/PD-L1信号通路对于维持动物模型中的肝移植免疫耐受至关重要[13-15]。肝移植受者术后使用PD-1抑制剂存在较高排斥反应发生率也证实了这一点。因此，肝移植术前使用ICI理论上会增加术后排斥反应的发生率。本研究中，发生排斥反应的受者术前停用PD-1抑制剂的周期长达120 d，已经远远超过了药物的半衰期，因而尚不能确定PD-1抑制剂在该例排斥反应中是否发挥了主导作用。此外，该受者在排斥反应发生之前他克莫司血药浓度偏低，仅有3.9 ng/mL，受者在出现排斥反应之前CD3+CD4+T细胞明显升高，证明该受者存在免疫抑制强度不足。另外，该受者肝移植术后未使用巴利昔单抗进行免疫诱导，而肝移植术后使用巴利昔单抗的受者，可能通过阻断免疫激活途径降低应用PD-1抑制剂引起的排斥反应的发生率[16]。

在本研究中，术前使用PD-1抑制剂的肝癌肝移植受者术后排斥反应发生率为1/7，远低于肝移植术后使用ICI受者的39%[4]。其原因可能为PD-1抑制剂使用时间短，使用时间最长的仅为5个周期；其次是术后的激素冲击及免疫诱导治疗。目前irAE的药物治疗主要为激素治疗，在G3～4级不良事件中可能需要加用其他免疫抑制剂或针对肿瘤坏死因子-α的抗体如英夫利昔单抗。而肝移植术后的激素冲击及免疫诱导治疗相当于在irAE发生之前给予预处理，因而可能降低术后irAE及排斥反应的发生率。在本研究中，5例受者术后使用了甲泼尼龙冲击及口服激素治疗，因此，肝移植受者术后使用激素可能降低应用PD-1抑制剂引起的排斥反应的发生率。此外，该受者的排斥反应表现为容易纠正的排斥反应，未出现移植物丢失或受者死亡等严重不良事件，这与肝移植术后应用ICI引起的难治性排斥反应明显不同。该受者在接受激素冲击治疗（甲泼尼龙240 mg静脉滴注，每日1次，持续3 d）并增加他克莫司剂量（3 mg）之后，肝功能好转，排斥反应得以缓解。而文献报道的肝移植术后应用ICI引起的排斥反应往往难以纠正，可导致移植物丢失和受者死亡，病死率为21.4%[3]。这种差异同样可能是由于肝移植术后早期激素冲击及免疫诱导治疗降低了排斥反应的发生风险。

在本组病例中出现1例死亡受者，术前有高血压病史，无任何其他心脏危险因素，术后7 d出现心脏骤停，实验室检查示肌钙蛋白升高，术后8 d死亡，临床诊断为心肌炎，考虑为PD-1抑制剂相关的致死性irAE。文献报道的ICI导致的不良事件中，心脏系统的不良反应发生率较低[17]。已报道的不良反应包括心肌病变（心肌炎为主）、心包积液、心律失常、急性冠状动脉综合征和瓣膜病变等[18]。根据以往的临床试验和回顾性研究，心脏不良事件虽然不常发生，但是具有高致死性的特点，81%的心肌炎出现在用药后3个月内[19-22]，发生率约为1%[23-24]，致死率高达39.7%～50.0%[25-27]。目前的文献尚未见肝移植受者术前及术后使用ICI导致此类相关事件。但文献报道了1例肝移植受者因术前使用纳武单抗导致术后出现致死性急性肝坏死的G5级不良事件[6]。 这提示我们在肝移植术前使用ICI需要警惕严重不良事件及致死性不良事件的发生。

综上所述，PD-1抑制剂可以在肝移植术前使用。但是，由于存在致死性irAE及排斥反应的发生风险，应该严密监测。此外，还需要大样本前瞻性研究对其安全性和有效性进行更深入的研究。