声带息肉病人术后嗓音康复的护理进展

声带息肉是发生于声带固有层浅层的良性增生性病变的特殊类型慢性喉炎，症状主要为不同程度的声嘶，多因长期发声不当或过度发声所致[1]，临床治疗以喉镜下声带息肉切除术为主，但有些病人术后嗓音仍不能恢复正常。相关研究表明，不消除声带息肉的病因将有碍于嗓音的康复，甚至引起复发[2]。因此，声带息肉病人术后早期进行嗓音康复对促进声带创面愈合、声带功能恢复、提高术后声音质量及防止息肉复发具有积极作用。然而，现国内外对声带息肉术后嗓音康复的具体方案涵盖训练时间、方式、疗效评估等尚无统一定论。本研究通过回顾国内外文献，对声带息肉病人术后的嗓音功能改变、康复方案、意义等进行综述，为临床医护人员促进病人术后恢复，提高病人生活质量提供一定参考。

1 声带息肉及其对嗓音功能的影响

1.1 声带息肉概述 声带息肉是发生于声带固有层浅层的良性增生性病变的特殊类型慢性喉炎，好发于单侧/双侧声带前、中1/3交界处边缘。主要症状为不同程度的声嘶，重者可完全失声、呼吸道阻塞致喘鸣、呼吸困难，声嘶程度与息肉的大小及部位有关[3]。主要病因：用声过度或用声不当、慢性炎症刺激和变态反应炎症等[4]。临床诊断：喉镜检查。治疗方式：一般治疗、药物治疗及手术治疗。一般治疗包括声带休息如避免过度用嗓等，发声训练如改正不良发声习惯等，改善生活习惯管理如戒烟限酒，避免接触刺激之物等[1]；药物治疗为局部给予理疗、雾化吸入治疗，喉咽反流者则通过抑制胃酸分泌减少反流所致炎症；手术治疗为局部麻醉下间接喉镜行声带息肉切除术、含光导纤维喉镜下等离子去除声带息肉和支撑喉镜下切除术。

目前国内外临床以喉镜下声带息肉切除手术为主要治疗手段。特别是赵大庆等[5]展开的相关研究显示，美国南加州大学Keck医学中心语言治疗部总结的ABCLOVE治疗法可明显提高声带息肉病人的发音质量，在非手术治疗下，部分息肉可通过此疗法达到治愈效果，即使息肉仍存在者也可获得较好发音，从而改善生活质量。在国外，Barillari等[6]认为喉显微外科手术是首选治疗方法，而声音治疗同国内嗓音康复，在术前和术后可起到补充作用，也有试验证实声音治疗可能是部分声带息肉病例有效的替代治疗选择。有研究通过试验发现部分病人可仅通过声音治疗就达到症状的缓解或病变完全消失，声带息肉较小者对声音治疗较敏感，效果较好[7]，这与赵大庆等[5]研究结果有相同之处。

1.2 声带息肉对嗓音功能的影响 正常发声时，两侧声带拉紧，声门裂变窄，甚至近乎关闭，从气管和肺冲出的气流持续冲击声带引起振动而产生声音。在喉内肌肉协调作用的支配下，声门裂受到规律性控制，因此声带长短、松紧和声门裂宽窄均可改变声调高低。随着疾病发展至声带被覆层僵直、质量增加、柔软度下降、顺应力减低，使黏膜波减弱、幅度减少，病变重者可致声带对称性及周期性改变[8]。器质性病变可以导致声带长短、松紧和声门裂宽窄均有所改变，从而出现声音粗糙、高音声嘶、发音延迟、音色改变、音域变窄、发声受限等嗓音问题。声带手术后声带有不同程度的充血水肿、伪膜出现、声门闭合程度不同等情况，随着时间推移，创面逐步愈合重塑，若此期间护理不当，则影响创面愈合及嗓音功能的恢复，可出现发声障碍等问题[9]。

2 嗓音康复的内容及评价指标

嗓音康复指针对发声功能受损病人开展的一系列促进器质性及功能性康复的护理活动，对发声功能受损病人的预后具有重要意义。嗓音康复在声带息肉手术病人中的应用，可促进创面愈合及嗓音功能恢复及预防复发，主要从休声期、发声训练、生活护理3个方面开展。本研究着重于对发声训练的探讨。

2.1 休声期 休声期指声带息肉术后禁声，分为绝对休声期和相对休声期。绝对休声期避免任何形式的发声，包括耳语、哼吟等；相对休声期要求病人语速不可过快、音调不可过高、讲话不可过久，避免声带疲劳。关于休声期长短，国内外持不同看法。在国内，李翠娥等[7,10]认为病人术后应绝对休声2周，第3周至术后1个月为相对休声期；于雪杰[11]主张术后1周为绝对休声期，第2周至术后1个月为相对休声期；而李灶容等[12]主张绝对休声期为术后8 d，8～14 d为相对休声期；高绫等[13]主张术后24 h内为绝对休声期，术后24 h至2周为相对休声期；郭文俊等[14]主张无需绝对休声，相对休声2周即可达到效果。国外研究中，Salmen等[15]主张绝对休声期仅为术后3 d。李翠娥等[7]研究提及，Koufman回顾性研究中绝对休声病人术后发声障碍较低，而相对休声者41%术后存在发声障碍，此结果说明术后休声对嗓音恢复有积极作用；Behrman等调查结果中约51.4%的调查对象支持声带良性增生性病变术后绝对休声，62.3%的调查对象支持相对休声，约18%的调查对象表明绝对休声同时也提倡相对休声，主张休声期平均为7 d(范围0～14 d)，约15%的调查对象不支持任何休声；而Rousseau等调查中主张休声期平均为8.8 d(范围3～28 d)。

综合而言，较多学者支持病人术后绝对休声2周。李翠娥等[7]提及，正常情况下声带完成止血/凝固需24 h，炎症期持续4～7 d，上皮化需要6 d，增殖期在术后2～4 d开始，血管生成在术后2 d开始，给予声带愈合充分的缓冲时间对恢复后声带功能具有积极意义。有研究通过动物模型证实绝对休声2周使狗的声带黏膜上皮基底膜愈合较好，李翠娥等[7]研究证实休声2周更有利于声带创面愈合和发声功能的恢复。

2.2 发声训练 发声训练是指在术前或绝对休声期后进行一系列针对发声功能的恢复训练，由于手术造成声带创面，愈合过程中声带组织的恢复与发声功能相互影响，因此科学系统的发声训练有利于促进创面与发声功能的恢复。针对发声训练的内容、疗效、强度及时间，国内外临床护理实践缺乏相对统一的方案，根据国内外学者的临床试验结果比较如下。

2.2.1 内容及疗效 据国内文献显示，于雪杰等[11,14,16-17]主张发声训练需涵盖呼吸训练、放松训练、发声训练3个方面。其中，呼吸训练为腹式呼吸训练，嗓音是在呼气的过程中发出和形成的，因此对呼吸的控制会影响发声的正确性；放松训练包括喉肌和全身放松训练，通过放松练习和颈部按摩实现自主控制和松弛肌肉的目的，防止发声时全身肌肉和精神紧张；发声训练有打哈欠训练、水泡音训练、嚼音训练、共鸣训练、含水发声训练等，均可锻炼科学控制声带及肌肉变化进行正确发声，促进嗓音康复。有别于上述发声训练，汤苏成等[18]所开展的发声训练中，呼吸及放松训练类似，而发声训练则采用“共鸣+吟唱”练习，研究样本多来源于广东地区，结合粤语发音特色采用此法，针对病人常用语种特色而开展发声训练可促进病人快速掌握及应用，然而此法在临床开展存在一定的困难。高绫等[13]采用气流轻声训练。运用充沛的气流，保持合理声带间距，使声带振动时冲击力最小化，有助于创面愈合，同时可避免部分病人使用耳语代替正常交流，并防止由于长时禁声，声带上分泌物因振动减少而不易排出。高晓葳等[10]针对伴肌紧张性发声障碍(MTD)的声带息肉病人开展训练，在腹式呼吸发音基础上进行手法环喉治疗(manualcircum-laryngeal therapy,MCT)。MCT是通过手法降低喉肌骨骼张力，包括手法对舌骨、甲状软骨和整个喉肌张力的放松，具有一定效果。上述国内多种相关发声训练方法的疗效在各试验结果中显示良好，动态喉镜呈现声带恢复良好，评估参数值有所好转，与对照组相比差异均有统计学意义。

据国外文献显示，Umeno等[19]提出国外发声功能练习，是通过加强喉内肌群和改变肌肉的异常平衡来改善发声功能的方法。共振声疗法通过平衡呼吸、发声和共振这3种发声要素，使声带振动正常化。重音法是学习有节奏的呼吸和发声，通过说话节奏与重音进行锻炼。此外，Umeno等[19]提出对症语音治疗，通过关注个体语音状态，如音高、强度和质量，直接纠正异常语音行为，此法直接针对错误发声习惯进行纠正，可使病人尽快掌握正确发声方式。以上所提的方法在国外具有良好的临床效果。Barillari等[6]的标准语音治疗(即par识解)包括语音咨询、放松训练、语音功能练习、呼吸支持、语音卫生管理(prevention of misuse and abuse of the voice)等，其中“语音卫生”与嗓音康复中的生活护理有相似之处，是指对病人的健康教育、压力管理、避免刺激、考虑环境因素和系统的声音卫生计划。标准语音治疗可提高病人对语音控制的认识，识别语音异常行为，诱导行为改变，减少诱发因素(过度的发音和语音误用/滥用)对声带息肉的影响，研究结果显示，干预后评估各参数值均有所改善，与干预前比较差异有统计学意义。

值得注意之处，不少学者提出针对较小声带息肉者尝试采取非手术即发声训练达到去除病灶目的的方案，试验结果取得一定成效。Wang等[20]提出的声乐健康教育，训练内容与国内发声训练有相似之处，内容包括放松训练、呼吸训练、发声姿势、发声器官平衡、发声声学训练，应用声乐教育可以帮助病人获得声乐健康知识，避免声音的误用和滥用，减少持续的声带黏膜振动损伤所造成的不良发声行为，为声带息肉的吸收和愈合创造条件。而赵大庆等[5]提及的美国南加州大学Keck医学中心语言治疗部总结的ABCLOVE嗓音治疗法，不同于国内常用方法，ABCLOVE治疗包括头颈部神经肌肉运动训练及改善不良用声行为两大部分，在国外临床治疗中取得良好效果，但国内尚未进行临床治疗观察。值得思考的是，对于存在手术指证的病人，术后采取上述相关发声训练对嗓音康复是否有更好的效果，有待临床验证。

综合国内外相关文献，发声训练主要是针对呼吸、肌肉及发音3个方面的锻炼，目的都是锻炼发声时科学的气息变化、肌肉运动、声带振动等，从而纠正错误发声。由于文化、风俗、习惯、教育水平和医疗水平在不同的国家和地区有所差异，尤其是语音矫正法的差异[20]，使发声训练的形式均有所差异。

2.2.2 强度与时间 术后发声训练通常从绝对休声期结束后开始，不同的发声训练内容包含不同的训练强度，对训练强度的把握关系到病人接受度、创面耐受度等多方面因素，合理的强度有益于病人恢复，反之则可能影响预后。

国内于雪杰[11]主张发声训练每日3次，每次5～15 min，强度逐日递增，持续2个月。屈凤勤等[2,14]主张术后初期强度较小，每日3～5次，每次5 min，逐渐延长至每次10～15 min。郭文俊等[14]主张以2 d为单位逐渐递增，训练强度持续12周。屈凤勤等[2]则认为根据病人恢复情况自行调节递增，持续8周。汤苏成等[18]主张每周2次，持续12周。高绫等[13]认为每日至少1 h,持续2周。高晓葳等[10]主张每周3次，每次45 min，持续4周。王秋涵等[21]则将训练量化、内容清晰化，以表格形式详细指导病人各种锻炼方法、顺序、对应时间和强度，避免盲目、错误练习，训练内容丰富且具有合理的先后顺序，有效提高了病人的目标明确性、执行准确性及其康复依从性。高绫等[13,22]主张术前开始开展嗓音康复，验证了术前嗓音训练对声带息肉病人预后有促进作用。

国外Barillari等[6]与高绫等[13,22]结果类似，主张术前1个月接受8次(约4周)的标准语音治疗，每次30 min，每周2次，持续至术前5 d，术后15 d进行8次标准语音治疗，每次30 min，每周2次。Wang等[20]提出的康复训练为术后进行，每项训练60～90 min，每2周1次，持续12周。Petrovic-Lazic等[23]提出每周3次，持续4周进行强化语音治疗。

综上，国内外关于发声训练强度及持续时间的主张各有不同，各种方案都有其参考依据，试验效果良好，但存在一定差异。由于不同病人间具有差异性，训练的强度及时间受机体恢复程度、耐受度、个体对训练内容掌握度及依从性等多方面因素影响，因此发声训练的强度与时间不可一概而论。

2.3 生活护理 除休声、发声训练外，生活护理也是嗓音康复训练的重要组成部分。病人的大部分康复是在院外开展，生活护理涵盖日常生活许多方面，包括饮食护理、疼痛护理、睡眠护理、心理护理及康复依从性等，做好生活护理对疾病恢复具有重要意义。李晓玲[24]指出饮食护理需规范，根据创面恢复情况及病人主观感受进行饮食指导，进行疼痛及睡眠护理，缓解病人术口疼痛，安抚情绪，保证病人一定的睡眠质量。陈蓉[1]提出综合心理护理对嗓音康复具有一定影响，研究表明对于具有暴躁、气愤、易激怒等特点的病人给予综合心理干预至关重要，通过团体心理干预活动指导病人进行情绪管理，有益于病人机体的恢复，减少病人因情绪失控所致的错误发声。Petrovic-Lazic等[23]提及的声音治疗中的生活护理包括教导良好的声音卫生、减少/停止声音虐待行为、使用减压技术和放松练习，不仅如此，纠正潜在的病因在任何治疗行动计划中都起着不可或缺的作用。

提高康复依从性在嗓音康复中起着不可忽视的作用，病人康复训练的依从性直接影响其预后。于雪杰等[11,14]研究中鼓励病人充分利用日常休息的碎片时间展开锻炼，通过微信、QQ平台创建交流群，每周电话随访等，便于跟进情况以督促病人完成嗓音训练任务。王秋涵等[21]将训练量化，对提高康复依从性有一定意义。熊绍千等[25]对病人采用系统健康教育，成立专门护理小组，通过及时宣教和有针对性、计划性的指导提高病人依从性。李灶容等[12]建立自我管理教育团队，负责术前、术后、随访期间病人自我管理发声训练的宣教、指导、跟踪，结果表明自我管理具有良好的效果，但随着嗓音逐步恢复，自我管理意识逐渐减弱，如何使病人正确认识嗓音恢复与康复训练持续时间、日常嗓音保健之间的关系值得重视。De Campos Moreira等[26]观察到语言治疗中依从性可能与行为治疗有关，其主要取决于与病人的合作，即与病人动机和自愿参与度相关。此外，对病人进行生活质量评估有助于提高依从性，生活质量取决于人的健康状况和他们对疾病在生活中的影响的看法。不仅如此，研究表明依从性差与教学质量低也相关。故了解病人动机及参与度，以病人生活质量评估为基础，提高教学质量，有针对性地开展健康教育对提高康复依从性可能存在一定的效果。

2.4 评价指标 嗓音康复的疗效需要一定的指标进行测量，有助于观察嗓音康复方式对机体恢复是否有效，跟进声带预后及了解病人是否掌握科学发声方式和发声功能的恢复情况。因为声音也是一个多维现象，涉及声学和空气动力学的组成部分，其中包括声带振动、呼气流量以及主观的听觉感知，故衡量它需要主观和客观的评价。临床常用评价指标分为主观评价与客观评价。客观评价为电子喉镜检查[12]和嗓音障碍指数(dysphonia severity Index,DSI)[18]。主观评价为嗓音障碍严重程度评估(voice handicap index,VHI)[8]、语音相关生活质量(V-RQOL)[19]、主观听觉评估(GRBAS)[19]、视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)[27]及Voice症状量表(VoiSS)[28]。

2.4.1 客观评价 客观评价是指通过一定的工具，针对声带器质性恢复或声带振动物理变化进行评估，客观评价可直观准确地反映声带愈合效果及其功能恢复情况。①电子喉镜检查[12]：电子喉镜主要检查声带术后恢复效果，清晰直观，为国内外通用的检查手段。检查标准：治愈为双侧声带黏膜光滑，无充血，声门闭合全；好转为双侧声带黏膜光滑，无充血；无效为双侧声带充血，声带黏膜不光滑，声门闭合差。Mozzanica等[28]提出喉镜检查使用的喉镜、刚性杆镜和柔性光纤/远端芯片内窥镜中，柔性内窥镜被认为是可视化喉最经济有效的选择，其有较少的侵袭性，可达到更好的喉部可视化，研究表明进行喉可视化可更为直观判断病人发声情况。②DSI[18]：反映病人声带振动的客观物理声学特征。采用德国XION嗓音检测设备及DIVAS声学软件进行嗓音声学分析，在嗓音测试室内按要求采集最长声时(MPT)、基频微扰(jitter)、振幅微扰(Shimmer)、最高基频(F0-High)、最低声强(I-Low)的测试，自动计算DSI分值。结果越是负值，声音嘶哑程度越重；DSI结果正值越大，其声音嘶哑程度越轻。Umeno等[19]认为声学分析在客观评价嗓音障碍，特别是在评价治疗效果方面有较好的作用。然而，仅通过声学分析将嗓音障碍与正常嗓音区分开来或对每种声音病理进行区分仍是不够令人满意的。声学分析的计算机程序有其一定的特性，在相同的参数下可能会产生一些不同的计算结果，此外麦克风质量、A/D转换的采样率、环境噪声等都可能在很大程度上影响声学分析，因此应该注意比较结果的差异性。声学测量对许多辅助因素非常敏感，到目前为止对于从发声困难病人的语音样本中测量声学参数的最合适方法还没有一致意见[29-32]。

2.4.2 主观评价 主观评价是指通过量表等测量工具评估嗓音功能受损对其个性、心理健康、日常生活、社会活动等的影响。客观评价指标仅针对生理方面，而主观评估则考虑到疾病对病人生活的影响。疾病预后包括上述两方面的共同恢复情况，故主观评价不可或缺。①VHI[8]：反映生活中嗓音障碍对情感反应、病人对喉部不适和发声变化的感受等主观特征，评估结果多受病人性格、病程、社会地位、受教育程度、职业用声、社会交往用声等需求影响。本量表为自评量表，包括生理(physical)、功能(functional)和情感(emotional)3个部分，每部分含10个问题，对应选项代表感受发生频度；每个问题0～4分，每部分总分即10个问题总分0～40分，量表总分为3个部分总和，即0～120分。某一部分分数越高则嗓音障碍对病人这方面影响越大；总分越高则病人对自己嗓音障碍主观评估越严重。Mozzanica等[28]指出VHI这一工具存在局限性，VHI中问题的选择可能因研究者对声音相关问题构成先入之见而有所偏颇；再者VHI亚量表不是来自于大型研究人群中获得的评分模式的建模；此外用于改进VHI初始版本的病人队列并不代表平均的发声困难人群,因此VHI对小部分群体可能存在结果偏差。②V-RQOL[19]：Hogikyan等发展而来，由一位受过训练的精神病学专家进行评估，通过V-RQOL量表评估病人对语音问题影响其生活质量的感知，该量表由10个问题组成，每个问题都有5个等级，考察语音障碍对病人生活质量的情感(4个项目)和身体(6个项目)的影响。③GRBAS[19]：是日本及国际上发展起来的心理测试的代表。这些量表由G(Grade)表示的一般方面的量表组成，R(Rough)、B(thy)、A(Asthenic)和S(strain)是4种具体方面。每个项目的得分为0分(正常)、1分(轻微异常)、2分(中度异常)、3分(严重异常)。GRBAS量表有效且有用，但值得注意的是，量表的复现率和信度是根据主考人员的熟练程度而变化的。④VAS[27]：用于心理生理学研究，评估各种定性刺激和感知语音评估。病人对自己喉发声能力自行评分(0～10分)：“0”代表发声轻松、无疲劳感；“10”代表发声极度费力疲劳，难以应对日常工作。VAS较其他评估方式较为简单直观，便于病人评估，但具有较强的主观性，个体差异较大。⑤VoiSS[28]：VoiSS由Deary等学者开发，包括30个项目，每个项目得分从0分(从不)到4分(总是)，总分为120分。量表由减值分量表(vois-i)、情感分量表(vois-e)、身体亚量表(vois-p)3个分量表组成。有数据表明须谨慎考虑VoiSS的结果，小部分病人评分可能低于VoiSS截止值，即使他们的声音受损和喉部病理存在，但该方法具有良好的内部一致性、复测信度和临床效度。它提供了关于使用声音进行交流的信息，表现了身体症状及声音问题对个人生活的情感影响，是一种更严谨、心理测量更稳健的自我评估问卷，已经适应不同的文化和语言环境，并在不同的临床环境中使用。

据国内外研究发现，国内应用较广的是DSI、VHI和GRBAS。针对此三者之间的关系有学者进行研究，众多研究表明三者可起到较好的评估作用。李晓玲等[24,33]相关研究显示，DSI与VHI、DSI与GRBAS之间并无相关性与一致性，故三者不可独立用于评估嗓音康复效果。为达到实际效果评价应结合主客观评估工具进行评估，临床以DSI和VHI综合评估为主。从国外文献了解到，VHI和V-RQOL被译成多种语言,日本社会的声音委员会Logopedics和语音矫正法修订VHI和V-RQOL日本推荐版本，通过国内多机构合作，对日语VHI和VRQOL的修订译本进行信度和效度检验，其具有较高的信度和效度[19]。与GRBAS量表等感性语音评价方法相比，GRBAS量表被认为是一种更为客观的评价方法，尤其在评价治疗效果方面更为有用，而VoiSS则被认为是最准确、心理测量最稳健的声音自我评估方案[28]。

2.5 意义 嗓音康复对声带息肉手术病人术后恢复的积极作用显而易见。关于嗓音康复的内容与评价指标：休声期的长短取决于机体组织的愈合情况，根据组织愈合过程进行休声可发挥积极作用；发声训练应结合病人自身情况，把握合理有效的训练内容，控制合适的强度、时间，针对呼吸、肌肉及发音等方面锻炼发声时正确的气息变化、肌肉运动、声带振动等，改善错误发声；生活护理应针对病人生活习惯，消除病因，从饮食、情志及康复依从性等方面展开护理，其中应着重提高依从性；嗓音康复的评价指标通过结合主客观评价手段，达到全面的评价效果。嗓音康复促进声带息肉病人术后创面愈合，声带功能逐渐恢复，纠正病人错误发声习惯，不仅有利于疾病康复，还可防止声带息肉复发，对声带息肉手术病人具有重要意义。

3 小结

现代生活方式的发展为人们带来巨大的发声需求，而人们在心理和生理上都未做好充分的准备，同时科学发声机制的相关研究也未得到应有的重视。随着声带息肉患病率的上升，进行声带息肉手术的病人逐渐增多，病人可能对嗓音康复认识不足而不予以重视，随之而来的是发声功能受损而无法恢复，也可造成息肉复发，嗓音障碍将很大程度上影响病人的生理、心理及日常生活。

本研究针对近年来声带息肉病人术后嗓音康复相关文献进行分析，通过对疾病病因、症状、病理机制、治疗方式等进行研究，得出关于嗓音康复的重要意义，针对康复内容分别就国内外现状进行比较，包括休声期、发声训练、生活护理、评价指标等。国内外关于声带息肉病人术后开展嗓音康复的积极作用一致认同，嗓音康复内容与评价指标方面有相似之处，但临床开展的嗓音康复形式多样，评价指标有部分差异，因此针对声带息肉病人术后嗓音康复较为全面系统的方案仍需继续探讨并完善。本研究综合比较国内外研究，分析其利弊，便于临床有针对性综合考量，取长补短，完善声带息肉手术病人术后的嗓音康复护理，减少疾病的不良影响，促进病人疾病的康复，改善生活质量。