APP下载

儿童功能性腹痛干预策略的研究进展

2021-12-30

全科护理 2021年25期
关键词:安慰剂腹痛益生菌

功能性腹痛(functional abdominal pain,FAP)在罗马Ⅳ标准中称为“功能性腹痛-非其他特指(FAP-NOS)”,指病程在2个月以上且症状不符合肠易激综合征(IBS)、功能性消化不良(FD)或腹型偏头痛(AM)的诊断标准,疼痛不能完全用其他医学情况来解释的一种儿童功能性胃肠疾病[1]。有研究发现这种腹痛好发于学龄前儿童,并且女孩多于男孩[2]。FAP发病率较高,且反复发作,导致患儿的生活质量降低,可以持续到成年,甚至部分患儿会合并心理问题[3],如果不及时干预会严重影响患儿的学习及生长发育[4]。因此,儿童FAP的干预具有重要意义。本研究通过文献回顾国内外儿童FAP的干预研究,从FAP的非药物干预、药物干预两方面进行综述并进行分析和总结,以期为我国儿童FAP干预的实践研究提供参考。

1 功能性腹痛的流行病学和发病机制

据文献报道,功能性腹痛病(FAPD)的全球发病率为13.5%,亚洲发病率为16.5%,以女童更为常见[5]。在三级医院诊断为FAPD的患儿中,符合FAP-NOS诊断标准者占5%~15%[1]。流行病学调查显示,儿童FAP的发病率为0.3%~19%[6]。社区及学校的调查研究显示,13%~38%的儿童及青少年几乎每周发生腹痛,且多达24%的儿童腹痛持续8周以上[7]。国内文献报道,4~18岁儿童的发病率为0.5%~7.5%[8],其发病率占小儿腹痛的50%~70%,且呈逐年上升趋势[9]。FAP的发病机制复杂,近几年随着神经胃肠学的进一步发展,有专家提出FAP的临床症状与内脏痛觉阈值降低、胃肠动力变化、脑肠轴异常、黏膜免疫反应、内脏神经高敏反应等有密切联系[10]。此外,遗传因素、环境因素,情绪/行为症状、睡眠障碍、精神疾病、抑郁症等心理因素在儿童FAP发病中起重要作用[8]。

2 儿童功能性腹痛的干预策略

2.1 药物干预

2.1.1 安慰剂 在临床实践中,安慰剂反应可以被认为是一种有价值且强大的临床工具[11]。Hoekman等[12]在纳入21例FAP患儿的随机对照试验(RCT)的Meta分析中发现,病人的安慰剂反应为41%。Saps等[13]进行了一项阿米替林与安慰剂的对比效果试验,结果表明尽管该药物治疗后症状有绝对改善,但未能证明阿米替林有统计学益处。安慰剂反应还与诸多因素相关:较低给药频率和较长治疗时间与较高比例的无安慰剂受试者之间存在明显关联性,这是因为服药频率和治疗时间可能间接降低孩子对自身疾病的关注,从而使症状减轻[12]。Walker等[14]的研究发现,与父母对疾病症状的高关注度相比,父母分散注意力的孩子在疼痛方面的减轻更明显;医务人员积极的倾听方法和鼓励治疗的态度有助于改善病人对安慰剂的反应[15]。由此可见,强烈的安慰剂反应可能与疾病自然病程和症状的变化有关,因此在评估不同药物对FAP儿童的疗效时,必须注意安慰剂的作用。

2.1.2 解痉剂 解痉剂的作用机制是通过减少胃肠道平滑肌痉挛减轻腹痛症状[16]。在一项随机双盲对照试验中,将薄荷油(一种阻断钙通道的解痉剂)[17]与安慰剂进行了比较,与安慰剂组相比,试验组病人在腹痛持续时间、频率和严重程度方面有明显改善,比较差异有统计学意义[18]。一项试验调查了美贝维林(对平滑肌有直接松弛作用的解痉剂)[19]对115例FAP儿童的疗效,经过4周治疗和12周随访后,腹痛没有显示出统计学上的明显效果[20]。Narang等[21]一项随机对照研究评估了盐酸屈他维林(另一种直接平滑肌松弛剂)对132例复发性腹痛儿童的疗效,与安慰剂组相比,试验组病人报告腹痛发作明显减少,缺课天数减少,然而两组治疗后无疼痛天数没有明显差异。

2.1.3 抗抑郁药 抗抑郁药通常被认为是治疗FAP疼痛的一线药物,通过中枢和外周机制对脑肠轴有潜在影响,如痛觉调制、抗胆碱能效应和胃肠转运机制[22]。常用的有三环类抗抑郁药(TCA)和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)。阿米替林是一种TCA药,低剂量给药时能通过外周或中枢镇痛特性和抗胆碱能效应增加疼痛阈值[23]。两项双盲随机对照试验中,共对123例儿童进行了阿米替林疗效评估:Bahar等[24]进行了为期8周的治疗研究,治疗后和治疗后3周,阿米替林组日常生活质量评分提高了15%,但两组日常生活质量评分、疼痛频率和强度的改变差异无统计学意义;在Saps等[13]的研究中,治疗持续了4周,结果阿米替林组与安慰剂组比较差异无统计学意义。西酞普兰是一种通过调节5-羟色胺再摄取来减少内脏痛觉过敏的SSRI[25]。在Campo等[26]的试验中,25例患有复发性腹痛的儿童(7~18岁)接受了为期12周的治疗,结果显示腹痛、焦虑、抑郁、其他躯体症状和功能障碍与基线相比均有明显改善。另一项对115例FAP儿童进行的随机试验中,西酞普兰组和安慰剂组在治疗反应率、抑郁或焦虑严重程度的自我评估变化方面没有发现统计学差异,且这项研究是在三级保健场所中进行的,其结果可能无法推广到其他儿科保健环境[27]。

2.1.4 抗组胺药 抗组胺药物被认为在治疗FAPDs中是有益的,因为它们具有抗旋转蛋白作用或钙通道阻断作用[28-29]。赛庚啶是一种抗组胺药,在一项FAP儿童的双盲对照试验中[30]测试了赛庚啶的作用,治疗2周后,赛庚啶组在缓解疼痛频率和强度方面被证明优于安慰剂组。但是由于方法学质量低,使用未经验证的问卷以及仅2周的随访,因此结果需谨慎对待。Madani等[31]回顾性评估赛庚啶对腹痛相关功能性胃肠道疾病(AP-FGIDs)病人的疗效,结果显示赛庚啶在73%(110/151)的病人中有效,在68%(102/151)的病人中安全有效。Krasaelap等[32]回顾了迄今为止对赛庚啶的研究,得出的结论是肠道中的5-HT改变可能是导致运动障碍和内脏超敏的原因,赛庚啶确实可以被列为病因学治疗方法。

2.1.5 H2受体拮抗剂 H2受体拮抗剂通过抑制胃酸分泌,有利于缓解病人的消化不良症状。一项随机对照试验评估了法莫替丁的疗效,25例患有复发性腹痛和消化不良症状的儿童接受法莫替丁治疗,每日2次,持续3周,结果显示法莫替丁组与安慰剂组相比,患儿整体症状明显得到改善,但腹痛没有明显减轻[33]。该研究由于缺乏原始数据,且使用未经验证的工具,无法得出关于法莫替丁用于FAP治疗的确切结论。目前,没有发现关于FAP儿童使用H2受体拮抗剂治疗的对照研究。

2.1.6 激素治疗 褪黑激素是睡眠障碍的常用药物,有运动调节作用、抗焦虑、抗抑郁和抗感染作用[34]。目前仅有一项关于褪黑激素的相关研究,对12例FAP病人进行了双盲随机对照试验,病人连续治疗2周后,结果显示与安慰剂组相比,褪黑激素治疗对儿童疼痛没有明显影响[35]。

2.2 非药物干预

2.2.1 饮食干预

2.2.1.1 膳食纤维 纤维补充剂通过加速肠道转运时间、改变肠道模式来减轻腹痛,是儿科消化不良综合征治疗的可能选择[36]。研究表明,一种名为部分水解瓜尔豆胶(PHGG)的特殊纤维可能对症状控制有益,涉及的机制可能是肠道菌群和排便频率的调节[37]。研究表明,低饮食纤维摄入可能与复发性腹痛有关[38]。但2017年的一项关于儿童复发性腹痛饮食干预的Cochrane评论报告显示,与接受安慰剂的孩子相比,接受膳食纤维干预的孩子在干预后3个月的疼痛没有明显改善[39]。

2.2.1.2 糖类 一些可发酵的短链糖类,如山梨醇和果糖,被认为是难以吸收的食物,并可能通过增加小肠水量和产生结肠气体而诱发胃肠道症状[40]。因此FAPDs的干预多用低发酵性低聚糖、二糖、单糖和多元醇(FODMAP)的饮食治疗[40-41]。Wintermeyer等[42]观察到75例3~14岁的儿童在接受果糖限制饮食4周后腹痛得到很大改善。Escobar等[43]也证实了无果糖饮食对222例复发性腹痛儿童有积极作用。Wirth等[44]进行了一项针对103例儿童的前瞻性双盲随机干预试验,表明果糖限制饮食能有效地减轻腹痛的强度和频率。低FODMAP饮食似乎是有效的,但是需要更多长期研究来进一步评估其有效性和安全性。此外,必须非常严格地消除或明显减少大量常规食品的摄入,这使得维持这种饮食干预对儿童及其父母来说是个问题。

2.2.1.3 益生菌 益生菌被认为是通过恢复改变的微生物群,阻止潜在致病菌的过度生长,维持肠道黏膜的完整性和/或改变肠道炎症反应来治疗儿科FAPDs的有希望的方法[45]。最常用的益生菌是鼠李糖乳杆菌和罗伊乳酸杆菌。一项Meta分析汇集了13项关于益生菌功效的随机对照试验的结果,证明益生菌对FAPDs儿童有益[40]。另一项Meta分析报告了鼠李糖乳杆菌、罗伊乳酸杆菌与安慰剂相比有更高的治疗成功率[46]。2017年Giannetti等[47]进行了一项随机双盲交叉试验,对48例肠易激综合征(IBS)儿童和25例FAP儿童治疗后,结果与安慰剂相比,三种双歧杆菌的混合物(婴儿双歧杆菌、短双歧杆菌和长双歧杆菌)对减轻IBS儿童腹痛很有帮助,但对于FAP儿童则没有作用。尽管目前尚无足够的证据支持益生菌可用作FAPD儿童一线治疗,但人们越来越关注在临床实践中益生菌的使用。益生菌已被证明是安全的,被认为是FAPD的一种可能的治疗方法。

2.2.2 心理疗法

2.2.2.1 认知行为疗法 认知行为疗法(CBT)旨在通过教授应对和分散注意力策略以及放松技巧来调节儿童和父母的行为,此外它试图识别和加强孩子和家庭疼痛相关的想法[48]。有研究评估了以家庭为导向的认知行为疗法(CBT-family)与标准护理的效果,结果均显示了CBT-family的益处[49-50]。Levy等[51]在试验中纳入200例儿童和青少年行CBT治疗,结果显示胃肠道症状严重程度下降和疼痛应对反应得到改善,由于队列规模较大,结果很有意义。一项随机对照试验证明CBT能够通过改变父母对孩子的疼痛反应来改善结局[52],结果与另一项针对FAP儿童母亲的研究结果相符[53]。瑜伽可以被认为是CBT的一种特殊类型,在某些研究中瑜伽能够使FAP和IBS儿童的疼痛强度明显降低[54]。已被证实CBT有短期的好处,但很少有长期好处的证据,大规模随机临床试验和长期随访研究仍有必要,以确定CBT对FAP患儿的效果。

2.2.2.2 催眠疗法 催眠疗法被认为是一种儿科FAPDs的治疗方法[55]。在催眠状态下,治疗师试图引导孩子对主观体验的变化、感知、感觉、情绪、思想或行为的改变做出反应[56]。两项随机对照试验分别对FAP和IBS儿童行催眠疗法,结果显示在降低腹痛强度和提高治疗成功率方面催眠疗法明显比对照疗法更有效[57-58]。一项系统综述表明在患有FAP或IBS儿童中,催眠疗法的治疗效果可能优于标准医疗护理[59]。最新的规模最大的研究是对250例8~18岁的儿童进行的随机对照试验[60],研究证实催眠治疗对IBS和FAPD儿童是有效的,并观察到日常生活质量和疼痛信念的明显改善。各种研究已经证明,儿童FAPD中催眠疗法的有益效果,但由于催眠疗法非常耗时,且需要经过专门培训的人员进行干预,目前尚无法在基层进行。

3 小结

儿童FAP是全球范围内的普遍问题,受到生理、心理和社会因素的影响,有效的治疗方法是一个巨大挑战。迄今为止,高质量的有关儿童FAP疗效的研究很少。催眠疗法和CBT等心理干预在缓解症状方面显示出良好的效果,然而这些干预措施耗时且可获得性有限,因此对于大多数家庭的儿童来说是遥不可及的。低FODMAP饮食、益生菌以及药物治疗(如薄荷油、赛庚啶或法莫替丁)被证实在缓解儿童疼痛方面仅显示出有限的治疗价值,因此仍需要精心设计的大型多中心随机对照试验和长期随访研究来证实这些初步研究的结果。为了最大限度地减少FAP患儿的痛苦和对其生活质量的影响,并减少医疗费用的支出,本研究认为小儿胃肠病学家、营养师、心理治疗师组成的多学科团队应携手开发新的干预措施,并制定预防策略,未来的研究应集中在识别预测反应的因素,以优化和调整个体化治疗。

猜你喜欢

安慰剂腹痛益生菌
复合益生菌在高蛋白日粮水产养殖动物中的应用
益生菌与水产动物肠道健康
益生菌发酵甘薯汁的工艺优化
请收下这份腹痛指南!!!
“神药”有时真管用
如何选择适合你的益生菌?
为什么假冒“神药”有时真管用
跟踪导练(3)
跟踪导练(三)2
特发性腹痛一例