心房颤动抗凝病人自我管理的研究进展

心房颤动是一种常见的心律失常，随着老龄化问题发展加剧，心房颤动的患病率逐年上升[1]。美国一项调查研究显示，预计到2025年美国心房颤动病人将超过478万例，到2050年将超过756万例，心房颤动将会影响到50%以上的80岁及以上的老年人[2]。心房颤动是脑卒中和血栓的危险因素[3]，因此抗凝治疗对于心房颤动病人尤为重要。研究表明，心房颤动病人准确、合理地使用抗凝剂会降低并发症的发生率，提高病人的生活质量[4]。目前由于医疗条件和经济水平的限制，多数病人在急性期过后会回归家庭，此时仍需要长期的自我管理来预防血栓和脑卒中的发生[5]。自我管理强调病人在预防管理中的主导地位[6]，但目前我国心房颤动抗凝病人多处于被动的配合阶段，其自我管理现状有待提高。为提高病人服药依从性及自我管理的能力，现就心房颤动抗凝病人自我管理的有关研究进行综述，以期为心房颤动抗凝病人制订自我管理策略提供依据。

1 心房颤动抗凝病人自我管理的内涵

自我管理起源于心理行为的治疗领域，Lorig等[7]将这一概念用于慢性病的研究中。自我管理是利用个人内在力量改变行为的策略，普遍运用在减少不良行为和增加健康行为的出现[6]。自我管理较为系统地处理了病人的行为管理、角色管理和情感管理[8]。心房颤动抗凝病人的自我管理不是取代医护人员的健康教育，而是对传统健康教育的补充，它不仅可以让病人在自我管理中获得主动权，而且可以让病人在参与自身管理的过程中更加了解心房颤动的疾病知识、并发症等。自我管理能从根本上改变心房颤动抗凝病人的行为意向，形成良好的服药依从性，实现降低脑卒中的发病率，提高病人生活质量的目标。

2 心房颤动抗凝病人自我管理评价工具

目前普遍认可的针对心房颤动服用华法林病人自我管理的测量工具较少，现有的研究中主要有服药信念量表(Belief about Medication Questionnaire,BMQ)、36条简明健康状况调查表(SF-36)、心房颤动服用华法林病人自我管理量表。BMQ主要通过分析服药必要性信念和服药顾虑信念来反映心房颤动服用华法林病人的服药依从性，并从侧面反映了病人的自我管理能力；SF-36被公认为测量生命质量的一种普适化工具；心房颤动服用华法林病人自我管理量表是针对心房颤动病人的特异性量表。

2.1 BMQ 该量表由Horne等[9]研发，司在霞等[10]对量表进行翻译修订。量表包括服药顾虑信念和服药必要性信念两个维度，共10个条目。中文版量表的内在一致性信度为0.81，每个条目均采用Likert 5级评分法，1～5分代表“非常不同意”到“非常同意”，要求病人根据自身的真实情况填写。服药信念总得分=服药必要信念得分—服药顾虑信念得分，病人得分越高表明其服药信念越强。BMQ是从病人角度出发，以病人为导向进行评估，可将其与简易版疾病感知问卷等工具相联合，协助医护人员更加高效、准确地评估心房颤动抗凝病人的服药依从性，为制订病人主动参与的自我管理策略提供依据。

2.2 SF-36 该量表由美国波士顿健康研究所研究发展而来，现已被广泛认为是衡量标准化生活质量的工具，该量表能够反映大多数慢性病病人的生活质量状况，具有较高的信度和效度[11]。该量表包括生理健康和心理健康两个维度，从生理职能、生理机能、一般健康状况、躯体疼痛、活力、社会功能、情感职能、心理健康8个方面概括了被调查者的生活质量。分值越高代表被调查者的生存质量越好。本量表的优点是不受疾病种类的影响，具有良好的普适性。

2.3 心房颤动服用华法林病人自我管理量表 该量表由卢冰清等[12]编制，包括影响国际标准化比值(INR)因素的管理、生活方式管理、心房颤动特异(栓塞等)征象监测、不良嗜好管理、服用华法林管理、遵医行为6个维度，共计22个条目。量表得分越高表明病人自我管理的能力越好。该量表经过信效度检验，其内容效度为0.988，Cronbach′s α系数为0.773，重测信度为0.829，表明此工具具备较为满意的稳定性。王广宁等[13]将该量表应用于心房颤动服用华法林病人自我管理现状的研究，并得出病人的疾病感知能力、服药必要信念与自我管理能力呈正相关，服药顾虑信念与自我管理能力呈负相关。该量表具有较好的信效度，可用于评价心房颤动服用华法林病人的自我管理水平。由于该量表是最新研制的，还未得到广泛的推广应用。

3 心房颤动抗凝病人自我管理影响因素

心房颤动抗凝病人自我管理受人口学、自我效能、依从性、心理、家庭及社会等多种因素的影响。

3.1 人口学因素 影响心房颤动抗凝病人自我管理的人口学特征包括年龄、文化程度、收入情况等。卢冰清等[14]对151例心房颤动服用华法林病人自我管理及影响因素的分析中发现，病人的文化程度与自我管理能力呈正相关，病人文化程度越高，其自我管理水平越好。这可能是因为文化程度高的病人能主动获取心房颤动相关的资源，并更容易理解相关知识，从而能积极主动地采取自我管理措施。Mayet[4]研究发现，高龄、低教育水平和失业被视为不坚持华法林治疗的独立危险因素。因此，要重视对高龄、受教育水平低及低收入水平心房颤动抗凝病人自我管理的教育与指导。Mccabe等[15]认为心房颤动病人的激活水平与心房颤动病人的自我管理能力呈正相关，且受文化程度的影响，心房颤动病人有较高的文化水平，其激活水平越高，那么自我管理能力将会有所提高。

3.2 自我效能因素 自我效能是自我管理的核心概念，心房颤动病人对自己执行抗凝治疗越有信心，即个体对某一行为的信念越强烈，那么个体针对此行为所表现出来的坚持性越好[16]。Marks[17]指出良好的自我效能是个体改变行为的关键环节，是实现自我管理的前提条件。方曙静等[18]研究发现，病人抗凝依从性与自我效能呈正相关，自我效能越好，其服药依从性越好，那么病人的自我管理水平也会提高。田艳燕等[19]指出，同伴教育通过影响病人心理状态和生理功能来改善病人的自我效能，从而提高病人的生活质量。由此可见，自我效能在心房颤动抗凝病人提高自我管理能力的过程中起到重要作用，对心房颤动抗凝病人的行为干预应更加关注病人自我效能的提高。

3.3 依从性因素 心房颤动病人的抗凝治疗需要终身坚持[20]，因此病人的服药依从性尤为重要。国外的一项大规模研究(ORBIT-AF)[21]显示，10 132例心房颤动病人的华法林使用率为60%，17%的新服用病人1年以后停药，在入选前就已服用华法林的病人1年以后的停药率仅为10%。Wang等[22]对2011年8月1日—2014年6月30日中国心房颤动注册研究(CAFR)中1 461例新服用华法林的心房颤动病人进行了回顾分析，结果显示开始服药后3个月之内停药的病人占22.1%，半年内停药的病人占33.6%，1年内和2年内停药病人分别占44.4%、57.6%。与国外研究相比，我国心房颤动抗凝病人的服药依从性更差。故作为医护人员，除了增强心房颤动病人自我管理的认知和信念外，还要采取多学科合作等方式帮助病人提高服药依从性。

3.4 心理因素 病人焦虑和抑郁情绪随着心房颤动的反复发作而增加，并与症状严重程度[23]、病死率和医疗保健利用率的提高有关。Polikandrioti等[24]探究了心房颤动病人的焦虑抑郁情况，34.9%的病人有较高的焦虑水平，20.2%的病人有较高的抑郁水平，研究建议评估焦虑和抑郁是制定适当干预措施的基础。另外，女性、高龄、病程时间长的心房颤动病人焦虑抑郁水平较高，心房颤动可触发焦虑抑郁，而焦虑抑郁可建立不良的环境，使心房颤动更容易发作。因此，作为医护人员，在住院期间应及时发现并解决病人的情感问题，减轻其心理压力，为自我行为的改变打下良好的基础。

3.5 家庭及社会因素 徐文华等[25]研究发现，心房颤动病人若处于良好的家庭环境和社会支持中，其治疗依从性会增高。田露等[26]指出，在住院期间医护人员是与病人接触最频繁的人，其不恰当的言语以及比较少的关注都会降低病人的治疗依从性，从而降低病人自我管理的积极性。国外有研究表明，医护人员的督促监督可以起到规范行为的作用，家人的支持会减轻病人的心理负担，病友良好的自我管理行为会带动病人自我管理的积极性[27]。因此，除了提高心房颤动病人自我管理的认知和信念外，还要关注家属的自我管理意识，另外医护人员还要加强自身知识的学习，及时与病人沟通，帮助病人获取准确的心房颤动知识，为心房颤动抗凝病人的自我管理提供可靠的外部支持。

4 提高心房颤动抗凝病人自我管理水平的措施

研究指出可行且推荐的自我管理策略包括疾病知识教育、访谈、同辈支持和激励、同伴教育、健康日记等[6]，实施这些自我管理方法，病人能够监测自身情况，通过改变认知、情感、行为模式，最后实现满意的生活质量。

4.1 加强心房颤动抗凝病人自我管理的教育 2016年欧洲心房颤动治疗指导方针表明对病人进行更全面的教育是必要的，良好的疾病知识水平有助于增强病人的自我管理和共享决策[28]。欧洲心脏节律的共识论文协会表示，教育应该以一种标准化、结构化和定制化的方式提供给病人[29]。Desteghe等[30]进行了一次面对面的针对性教育，通过评估心房颤动病人的个性化需求并制订合理的自我管理目标，发现针对性的心房颤动知识现场教育的效果，问卷调查得分明显提高，有效提高了心房颤动病人的自我管理能力及生活质量。另外还有许多其他形式的教育方法，如教育视频、教育手册[31]、团队讨论[32]等，从内部增强了病人抗凝的认知，提高了服药依从性。Guo等[33]利用简易移动AF(mAF)应用程序对心房颤动病人进行在线教育，应用mAF应用程序病人的知识水平、生活质量、药物依从性、抗凝满意度均有了明显的提高，而在常规护理组中没有发现这几点。由此可见，在实施干预措施之前可以通过访谈等方式对心房颤动病人的认知水平有一定的了解，采取小册子、视频、网上在线教育等方式进行健康教育，来提高病人的认知水平，减轻病人焦虑抑郁，促进心房颤动病人自我管理行为的改变。

4.2 提高心房颤动抗凝病人自我管理的技能 在自我管理模式中，病人掌握自我管理技能是促进自我管理行为改变的重要环节[6]。Wahlström等[34]把瑜伽训练作为心房颤动病人的自我管理技能，对瑜伽组病人在常规护理的基础上进行12周的瑜伽训练。研究发现，瑜伽组心房颤动病人的心房颤动发作次数减少，心率、血压平稳，增强了病人自我管理的信心，并提高了其健康相关生活质量(HRQoL)。陈宏霞[35]通过知信行模式对心房颤动病人进行健康教育，发现可以有效提高病人抗凝相关知识水平，形成良好的生活习惯，减少引起脑卒中等并发症的危险因素，提高自我管理的能力。

4.3 重视心理护理，提高社会支持度 自我管理的外部支持主要来自于家属、同伴、医护人员等。同伴教育是一种新兴的教育模式，其优于其他普通健康教育的原因在于病人有一个愉快的交流伙伴和专业的教育环境，通过对外交流，使病人产生归属感，有利于培养良好的态度和积极的心理状态，提高服药依从性，改善健康相关生活质量[36]。沈春萍等[37]关于心房颤动的研究涉及同伴教育的活动包括，面对面培训、电话督导、微信群交流等。2016年欧洲心脏病学会的心房颤动管理指南建议在治疗心房颤动时进行综合护理，并遵循以病人为中心[28]。护士和相关的卫生专业人员在心房颤动等慢性疾病的管理中扮演着重要的角色。蒋捷等[38]通过执业药师进行药学干预的综合管理模式可提高心房颤动病人抗凝治疗的认知度和依从性。Hendriks等[27]指出应采取多学科的管理，以病人为中心，家属、医生、护士、药师等为辅助系统，为心房颤动病人提供全面的支持，有效缓解病人的压力及焦虑情绪，鼓励病人积极参与到自我管理当中。因此，医护人员和家属应积极配合，为病人创造一个良好的社会支持系统，减轻心理压力，促进病人改善自我管理行为。

5 小结

以病人为中心的健康管理对于提高生活质量的重要性已经达成共识，对心房颤动病人也做了大量研究。心房颤动病人因为疾病常反复发作，且需要长期抗凝治疗，所以该人群的自我管理尤为重要。本研究通过总结心房颤动抗凝病人自我管理的内涵、自我管理评价工具、自我管理的影响因素和干预措施，使医护人员对心房颤动抗凝治疗有更明确的认识，从而能提供更为专业的健康教育，并鼓励病人主动参与自我管理。目前，国内对于心房颤动抗凝病人自我管理的研究多集中在现状及影响因素的调查，缺少关于提高自我管理策略的研究。另外，在制订自我管理策略时，要评估个体差异，这样有利于提出有针对性的策略，从而提高心房颤动抗凝病人的自我管理能力。