PICC专科护理质量敏感指标的研究现状

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)作为肿瘤化疗病人的一项重要输液方式，在给病人带来方便的同时，也带来了发生并发症的风险。护理质量的高低会直接影响病人的治疗效果和生活质量，因此PICC护理质量敏感指标的建立显得尤为重要。现将国内外PICC护理敏感指标的研究现状综述如下，以期为构建更加有效的PICC护理质量敏感指标提供一定的参考。

1 护理质量敏感指标概述

1.1 护理质量敏感指标的定义 国内外对护理质量敏感指标的定义各不相同。1998年美国护士协会(American Nurses Association,ANA)率先提出护理质量敏感指标的定义：护理质量敏感指标是指评估护理服务的过程和结局，定量评价和监测影响病人结局的护理管理、临床实践等各项功能的质量，指导护士照顾病人感知及组织促进的监测评价标准[1]。2016年我国医院管理研究所护理中心发布的《护理敏感质量指标使用手册》也对护理质量敏感指标做出定义：护理质量敏感指标是体现护理工作特点、符合质量管理规律的指标，能比较敏感地反映护理专业对病人健康结局影响的程度[2]。

1.2 护理质量敏感指标的理论基础 1969年美国医疗质量管理之父Donabedian[3]提出“结构质量-过程质量-结果质量”三维质量结构模式，该理论模式改变了传统的服务质量评价指标。ANA在1998年把Donabedian的三维质量结构理论引入护理领域，目前该模式是各国开发和应用护理质量敏感指标的主要理论基础，为护理质量管理提供了扎实的理论基础和科学的工具[4]。

1.3 护理质量敏感指标的研究现状 ANA于1994年建立了美国护理质量指标数据库(NDNQI)对护理质量进行客观地监测，检查临床注册护士的劳动力特征和病人的结果指标，为护理质量提供了一个比较大的数据库[5]。2016年我国国家卫生和计划生育委员会医院管理研究中心公布了《护理敏感质量指标实用手册》。根据国内外大量文献检索发现，护理质量敏感指标一般可分为通用性敏感指标和专科性敏感指标，并且国内护理对通用型敏感指标研究较多，而对专科护理质量敏感指标研究较少[6]，对PICC专科护理质量敏感指标的研究应用更是少见。

2 PICC护理质量敏感指标的构建

2.1 国外PICC护理质量敏感指标的构建 国外在专科护理质量敏感指标的研究方面，起步较早，发展也较迅速。但是在PICC领域，国外早期对于PICC质量评估较少采用组织护理质量检查评分的形式，通常通过病人对静脉输液治疗护理满意度调查(口头或/和书面)和临床统计数据来评价质量[7]。2016年美国静脉输液护理学会(Infusion Nurses Society,INS)制定的《输液护理实践标准》[8]，采用循证医学方法对当前静脉输液质量进行综合考察，并建立质量改进项目，明确和设计标准工作流程。但对于PICC专科护理质量敏感指标体系还尚未建立。

2.2 国内PICC护理质量敏感指标的构建 随着护理学科的不断发展，我国目前已初步建立起临床护理质量敏感指标，但此研究领域大都是通用型的基础护理指标，而对于专科护理质量敏感指标的研究还处于起步阶段，发展还不够完善，主要集中于手术室、重症监护室(ICU)等领域。目前我国通用型护理质量评价目前采用2016年我国国家卫生和计划生育委员会医院管理研究中心发布的包含13项护理质量敏感性指标的《护理敏感质量指标实用手册》，其中部分指标并不适用于PICC专科护理，这就使PICC护理质量评价缺乏客观指标的检验，单一的或针对性较低的指标不能够科学地评价护理质量[9]。李冬梅等[10-11]参阅国内外大量文献，构建了包含3个一级指标、10个二级指标、45个三级指标的医院PICC护理质量评价指标。王红莲等[12]通过文献回顾和运用核心讨论法最终建立PICC敏感指标体系的结果指标、过程指标和结构指标。刘名君等[13]以三维结构为理论框架，通过专家会议法和Delphi法制定了包括3个一级指标、14个二级指标和61个三级指标的PICC护理质量评价体系。王斌等[14]在文献回顾及临床调研的基础上，以奥马哈分类系统和护理结局分类为指标分类依据，结合PICC置管病人特点，最终确立的PICC置管病人护理敏感性结局指标体系，包括7个一级指标，14个二级指标，42个三级指标。但该研究尚未进行实证性研究，指标的实效性还有待检验。

3 PICC护理质量敏感指标的临床应用

3.1 国外PICC护理质量敏感指标的临床应用 国外对于专科护理的质量评价开始较早，常采用大范围、多中心的研究，监测和分析与置管相关的不良事件和质量指标，认识到与实践标准的差异，并形成改善护理的具体实施计划。国外的护理质量敏感指标的专科化趋势日益明显，尤其是在急症护理及疗养院老年护理领域研究的甚多，但由于PICC专科护理质量敏感指标不完善，故应用较少。Nelson等[15]研究结果显示，通过对导管敷料与置管时间的专项护理，并将此作为护理质量敏感指标进行衡量，可明显降低病人导管炎症的发生率。Lopez Nahas等[16]的循证实践对于护理质量改善提供了很大的帮助，持续的护理质量评估有助于改善护理质量，可将PICC相关并发症的风险降至最低。Oliveira等[17]通过应用临床证据构建的护理评价工具，可有效降低置管病人血流感染的发生率。

3.2 国内PICC护理质量敏感指标的临床应用 我国关于PICC专科护理质量敏感指标的研究较少，对PICC护理质量指标的研究多局限于某一医院或某一地区，指标使用不具有普遍性，难以客观地评价PICC护理质量敏感指标的应用效果。卿群英[18]应用PICC质量控制敏感指标观察分析结果显示，观察组护理质量评分、护士满意度评分、病人满意度评分高于对照组，比较差异有统计学意义。王红莲等[12,19]通过过程指标、结构指标和结果指标在临床进行为期18个月的试用，初步验证该指标的科学性和敏感性，收集数据进行相关分析反映医院PICC护理质量，并进行质量持续改进，对临床护理工作有着预警及指导作用。张元红等[20-23]构建了乳腺癌病人PICC护理质量敏感指标，应用PICC护理质量敏感指标后的乳腺癌病人的并发症发生率低于未使用PICC护理质量敏感指标的乳腺癌病人，病人满意度也明显提高，应用效果明显。

4 PICC护理质量敏感指标现存的不足

通过对国内外大量文献回顾发现，国外在专科护理质量敏感指标的研究起步较早，发展也相对较快，而国内护理质量评价指标大多为描述性文献和经验性总结，证据等级低，循证支持力度不大，并且我国专科护理质量敏感指标研究起步较晚，滞后于专科护理领域发展[13]。国外一些国家的PICC护理质量评价指标体系一般都是由专业的医学组织进行制定实施，国内PICC护理质量评价指标及方法大多采用国外的指南和标准，缺乏适合我国国情的PICC护理质量控制体系。近几年来，虽然国内一些学者也建立了PICC护理质量敏感指标，但大都是采用质性研究方法，主要包括文献回顾、头脑风暴法、Delphi法、专家会议、深度访谈等，所建立的评价指标体系缺乏信效度的检验，指标实用性也缺乏临床实践的检验，达不到科学评价PICC护理质量的目的。

5 小结

随着护理质量要求的不断提升，通用型护理质量敏感指标已不能满足对专科护理质量的评价要求。PICC护理质量敏感指标的建立不仅能够规范护理操作流程，动态监测护理过程，而且对于护理质量评估及持续性改进提供客观的标准。但是目前我国的PICC专科护理质量敏感指标研究较为局限，仅在单家医院进行研究，缺乏各医院间的横向研究，导致数据收集的客观性不强。建议以成熟的理论为基础，采用质性研究与量性研究相结合的方法建立PICC护理质量敏感指标，加大对临床实践研究的论证，并对建立的敏感指标进行信效度检验，以验证PICC护理质量敏感指标的有效性及可靠性[24]，促进PICC护理质量敏感指标的标准化发展，为PICC专科护理质量的持续改进提供理论基础。