急性心肌梗死病人发生就医延迟原因的质性研究

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)指冠状动脉急性、持续性缺血缺氧致使冠状动脉供血急剧减少或中断而引起的心肌坏死，常可危及病人生命[1]。据推算心血管病现患人数2.9亿例，其中冠心病1100万例，AMI病人住院率和病死率总体呈上升趋势[2]，心血管病已经成为我国城乡居民死亡的主要原因。研究表明，AMI病人死因与其忽视自身病情和医院系统延误致使就医延迟密切相关[3]。美国心脏病协会指南将其定义为自病人开始出现症状到院内救治时间超过60 min即称为就医延迟[4]。指南推荐AMI病人心肌缺血就医时间应控制在120 min以内[5]，否则将危及生命。因发病率、致残率和病死率高的特点，及时、快速实施心肌再灌注是改善AMI病人预后的关键[6]。然而，大部分病人入院时早已错过了最佳治疗时机，造成严重不良后果。目前研究表明，国内AMI病人就医延迟率较高[7]，而早发现、早诊断、早治疗是降低住院率、病死率，减轻病人和医疗行业负担的重要举措。因此，深入了解AMI病人延迟就医的原因并做出相应整改措施尤为重要。目前国内针对AMI病人延迟就医原因的研究多集中于量性研究，质性研究较少。因此，本研究通过质性研究法对病人进行深入访谈，探讨其就医延迟的原因，以期为医护人员及时实施干预措施、降低就医延迟率提供方向指引。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取目的抽样法选取2020年4月—2020年6月在河南省两所三级甲等医院心血管内科就诊的12例AMI病人进行半结构式访谈。纳入标准：①符合中华医学会心血管病学分会制定的急性ST段抬高型心肌梗死疾病诊断和治疗指南(2019)标准[5]；②精神正常、意识清晰、语言表达清楚；③知情同意并自愿参与本研究；④曾经出现过就医延迟。排除标准：①合并肺、肝、肾等重要脏器病变者；②合并恶性肿瘤和血液系统疾病者；③医学接触时已死亡并已心搏骤停者；④不能行再灌注治疗者。样本量以受访谈者的资料饱和不再出现新的主题为标准，本研究最终纳入12例病人。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 本研究采用质性研究中的现象学研究法，以面对面半结构式访谈法收集资料[8]。通过文献回顾[9-10]在正式访谈前根据研究目的初步拟定访谈提纲，选取符合纳入标准的3例AMI病人进行预访谈，根据预访谈结果完善和修订提纲，以保证资料的完整性。最终制定的访谈提纲内容主要包括：①您出现这种不舒适的症状多久了？您能谈谈出现这种急性发作症状时不来医院或未及时去医院就医的原因吗？②影响您就医的原因有哪些以及最重要的因素是什么？③出现症状这段时间，您和您的家人都具体做了哪些应对措施？④能谈谈您就医时遇到过什么困难吗？医护人员是否积极准确地为您进行诊断和治疗？⑤您对AMI疾病知识了解吗？您都通过哪些途径获得相关疾病知识？访谈地点应设置在安静、舒适、无人干扰的病房内，每次访谈时间30～40 min，具体访谈时间和内容依据现场情况做具体调整。正式访谈前向病人介绍本研究的目的、意义及保密原则，取得病人知情同意。访谈过程全程录音，注意认真观察受访者的情绪、表情及肢体动作并如实做好记录，在提问和倾听的过程中充分尊重病人，建立和谐的护患关系，并始终保持中立的态度[11]。

1.2.2 资料分析 访谈结束后24 h内将录音转换成文字，反复回忆当时访谈时的场景(结合语言和非语言动作)，对重要内容详细分析、标注，整理后返还给作者核对签字，病人真实姓名以编码代替(N1～N12)。由接受过专业培训的2名研究者采用Colaizzi 7步资料分析法[12]逐字逐句对访谈记录进行分析，掌握资料的整体内容概况，摘录并提炼出资料中反复出现的具有重要意义的陈述，分析结束后对资料进行严格复听并校正分析结果，保证结果准确性。将资料编码、归类形成主题。

2 结果

通过访谈共提炼出AMI病人就医延迟原因的4个主题：对疾病知识缺乏了解、疾病症状长期存在导致重视度不足而忽视就医、社会因素、心理因素。

2.1 主题1：对疾病知识缺乏了解 研究发现病人对AMI症状认知度越少就医延迟现象越易发生[13-14],访谈得知大部分受访者不知道疾病发作的相关临床症状，更不知未及时就医带来的严重后果。表现在两个方面：①病人及家属缺乏疾病相关知识，疾病认知度低。对急诊救治的AMI病人进行疾病知识调查显示，仅有68.34%的老年冠心病病人知晓胸痛及胸部不适感是AMI的典型症状[15]。N2：“不太清楚疾病发作的症状是什么，有时候喉咙痛、恶心、呕吐，以为是感冒了或消化不良，吃点药休息休息就好了，没想过到医院就诊。”②医疗行业和社会对疾病知识的普及度较低。N5：“最近总觉得胸口不舒服、闷气，以为是累的，我的家人也觉得是工作太劳累的原因，就没去医院寻求医生帮助。”N11：“家里没有学医的，平时也没有人给讲过这方面的疾病知识，再加上症状不严重，也没想那么多，都是患病之后才开始留意疾病的一些症状。”N12：“喜欢吸烟喝酒，习惯性熬夜，喜欢做一些剧烈运动，平时身体倍儿棒，偶尔不舒服去医院看病，医生和护士也没强调过心肌梗死与这些因素有关。”

2.2 主题2：疾病症状不典型且长期存在，导致重视度不足而忽视就医 由于AMI具有反复发作、病程长、迁延不愈的特点，且发病人群多为老年人，病人早已把它当成一种生活习惯，保持一种无所谓的态度，因此总是就医延迟。相关研究显示，AMI病人疾病发作症状不典型[16]及病人是否有冠心病、糖尿病及高血压等病史[17]与就医延迟时间高度相关。N6：“我得这个病好多年了，平时只要稍微干重一点的家务或上个楼梯就感觉胸闷，上不来气，反反复复发作就跟家常便饭一样，扛一扛就过去了，无所谓去不去医院。”N9：“有时候突然就感觉疲乏无力、呼吸困难、上腹部不舒服，觉得吃完药缓解一会就好了，没什么大问题。”N3：“这么多年来经常突然发生胸口、后背剧烈疼痛，甚至有时候整个左臂都疼的麻木无力，而且一次比一次严重，我都适应了，反正又治不好。”N10：“几十年前就有陈旧性心肌梗死、高血压、糖尿病病史，一开始还特别担心恐惧，后来发现熬一熬这么多年都过来了，还不如把看病的钱省下来买点吃的。”

2.3 主题3：社会因素 本研究发现受教育程度、经济状况、家庭支持等是病人延迟就医的重要原因[18-19]。本研究访谈对象大部分来自农村，受教育水平低，疾病知识缺乏。N4：“我从小生活在农村，根本不知道自己得了这种病，获取疾病知识的途径太少了。”N12：“平时喜欢吸烟喝酒，熬夜成瘾，工作也特别劳累，根本不知道这些会促使疾病的发生，知道的时候就已经晚了。”有6例病人觉得医疗费用太高，家庭负担过重而不愿就医。N7：“每次去医院住院，不超过两星期根本就出不了院，医疗花费太高了，负担不起。”N3：“医院的医药费太贵了，住几天几千块就没了，上次住院的钱都是找亲戚借的，现在还没还上。”N8：“家里本来就没什么钱，儿子女儿也没出息，还没住院呢，检查和化验费就花好几千了，住不起啊。”4例病人缺乏家庭支持。N11：“老伴儿走了好多年了，我只有一个女儿还嫁到了外地，没人照顾我。”N6：“我平时不务正业和老婆关系不好，真要做手术住院了恐怕没人照顾啊。”N10：“家里好几个儿子，我住院了没一个人愿意主动花钱来照顾，一个个推三阻四，关系不怎么好，见了面跟仇人一样。”

2.4 主题4：心理因素 当个体身体健康受到疾病威胁并且超过其自身所能承受的正常范围时，病人会产生一种自我调节模式来应对疾病[20]，主要表现在两个方面。①不良情绪反应，如恐惧、担心、焦虑等。有些病人认为如果去医院做手术不顺利的话可能就下不了手术台了，甚至有些人觉得若疾病突然在夜间发作说不定就再也看不到明天美丽的夕阳了。N9：“人们都说我这个病治不好，而且每发作一次就会严重一次，我很恐惧，不愿意与家人及任何朋友交谈，更不愿意去医院。”N12：“我的女儿还小，我很担心如果住院了就没人照顾她生活。”N2：“我对自己的病情早就失去信心了，再加上一堆并发症，不知道去医院继续花钱治疗还有没有效果。”N7：“我害怕有一天突然间就梗死过去了，每天都在忧伤中度过，我还年轻有好多有意义的事没有做。”还有7例病人认为在医院睡不好，住院会让他们产生焦虑和厌烦感，他们不愿意住院。②病耻感，否认疾病，自行治疗。有些病人认为AMI是一种令人难以启齿的疾病，他们对疾病呈否认态度并且往往羞于寻医治疗[21]。还有研究显示病人生病后会觉得自己是子女的包袱，加重子女负担[22],因此迟迟不去就医。N11：“我觉得自己和正常人一样，每次疾病发作我都觉得又死不了，休息休息就好了，没有采取任何措施，也不愿意麻烦家人。”N4：“每次夜里发病，我都会坚持到天亮才叫救护车，大半夜救人会把家人、街坊邻居都吵醒，大家都会知道我生病了。”

3 讨论

3.1 提高病人疾病认知能力,尽早识别疾病严重性 研究表明，大部分人群对AMI疾病知识了解有限，不能正确识别疾病征兆，继而影响疾病治疗的黄金时间[13,23]。受访者表示，根本不知道所患疾病的临床症状是什么，更没有主动了解过与AMI有关的知识，得知自己患病后，照常吸烟、喝酒、熬夜，忽视了疾病的严重性，更不知早期再灌注治疗开通闭塞动脉的重要性，才导致就医延迟，错过了最佳救治时机。研究显示，医务人员应为病人提供正确的健康宣教，如通过演示文稿(PPT)、音频、发放健康教育手册等方式为病人详细讲解疾病防护和急救知识，提高其疾病认知度[24-26]，使其明确疾病严重性，症状发作时不要存在侥幸逃避心理，主动及时就医，自觉学习疾病相关知识，平时养成良好的生活习惯，做到早发现、早治疗，提高治疗疗效，减少并发症的发生，改善疾病预后，从而改善生活质量。

3.2 纠正病人错误的就医观念，激发治疗积极性 本研究结果发现，多数受访者发病时不会寻求医疗帮助。有研究表明，不良的就医态度和就医观念是发生延迟就医的重要影响因素[27]。有些病人初期发病时还会积极拨打120求助，发病几次后便存在侥幸心理，认为自行服用几顿药或休息几天就好了，直到影响正常工作和生活才入院治疗。此外，若家庭主要照顾者和病人一样都对疾病产生一种厌烦感和回避心理导致就医延迟，将会对疾病产生不可预测的严重后果。还有些已患病20多年的病人，早已习惯与疾病相伴的生活，从不积极就医，家属也早已麻木了，最后到医院救治时已出现了多种并发症难以挽救。因此，医护人员、家属及社会各部门人员应大力呼吁和激发病人治疗的积极性，提倡有病及时就医，改变就医观念，强调延迟就医的危害，提高自我管理能力和自我效能感[27]。

3.3 给予有效的家庭和社会组织支持 本研究发现，接触过有心肌梗死病史且救治成功的案例以及家庭关系和睦的受访者就医延迟行为较少，对疾病的焦虑、恐惧等消极情绪反应也较少。良好的家庭支持可促使病人做出正确的健康决策，减少病人延迟就医[28]，促进积极就医。医护人员应鼓励病人家属给予病人充足的精神和心理支持，重视病人的病情、多与病人沟通、关心关爱病人，缓解病人的焦虑、恐惧。医护人员应尊重病人，与病人建立良好的护患信任关系，通过各种形式的健康教育给予病人战胜疾病的信心，积极治疗疾病，出院后及时以电话、微信等形式随访，对病人进行针对性、专业化的指导，促进其身心健康，一旦出现特殊情况督促病人及时就医，以免造成不可挽救的后果。

3.4 完善医疗卫生服务体系，加大健康人群普查力度 大部分AMI病人住院前都会担心医疗费用、就医距离、有无家人照顾等复杂的就医流程，因此医院应不断完善院前和院内急救服务体系，做好预检分诊，提高医生医疗技术水平，消除病人内心的疑虑，鼓励病人及时有效地就医[29-30]。另外，政府应完善医疗保险报销制度，解决病人看病贵、看病难的经济问题。国家应大力鼓舞社区卫生服务中心引导居民及时合理就医，缩短就医时间，设置专业的社区护士对空巢老年人的健康问题勤加检查和管理，使护士与老年人和睦相处，保持亲密联系，遇见问题及时沟通处理，同时加大普查力度，对社区筛查出的AMI高危人群定期定时进行监测，并根据病人的发病特征、就医延迟的原因等制定一套有针对性的健康教育措施，帮助病人早期识别疾病症状,督促病人及家属尽快到院就医治疗，避免延迟就医。

4 小结

本研究通过深度访谈共总结提炼出4个主题：对疾病知识缺乏了解、疾病症状长期存在致重视度不足而忽视就医、社会因素、心理因素。针对以上问题，第一：政府和医疗机构应大力普及疾病相关知识，提高AMI病人对疾病的认知度，使其在疾病发生时能迅速做出反应并及时就医。第二：医院除了提高医疗水平外，应联合各地卫生保健机构通过各种手段和途径对病人实施有效的具有针对性的健康教育和就医指导。第三：家属和社会各界要重视“家庭功能”对病人的重要影响，给予病人足够的精神、心理和经济支持等。由于时间和精力有限，本研究对医院的选择范围太过于局限，在今后的研究中除了纳入二级甲等医院及社区外还要将横断面研究和干预性研究相结合，更加深入地探讨AMI病人延迟就医内心最真实的体验，从而采取针对性措施确保病人及时就医、及时入院治疗，降低就医延迟率，以避免AMI不良事件的发生。