自体富血小板凝胶在难治性糖尿病足溃疡中的应用进展

夏文君

糖尿病足(DF)是指由于糖尿病导致的远端肢体异常，伴有不同程度的外周神经血管疾病，还可能导致病人在足部引起感染、溃疡和/或深部组织破坏。糖尿病足溃疡(DFU)的形成与病人的神经血管和组织代谢因素相关，并且是截肢的最常见的独立预测因子。糖尿病足是糖尿病病人最严重的慢性并发症之一，伴随着巨大的治疗费用和不可预测的预后，重者可以导致截肢和死亡。我国50岁以上新诊断的糖尿病病人新发足部溃疡的发病率为8.1%。经过全面的全身治疗，1年内糖尿病足溃疡病人新发足溃疡的发生率为31.6%。随着糖尿病足溃疡数量的增加，临床上广泛使用的糖尿病足溃疡清创术方法[1-3]：外科手术锐性清创(优点：快而彻底；缺点：创伤大，易出血，专业局限性)；机械/仪器非选择性清创，即物理清创术(超声刀清创术、水射流清创术、辅料清创术)；自溶性清创(缺点：周期长，易浸渍；优点：无痛，符合湿性愈合理念)；酶解清创(缺点：酶制剂成本高；优点：无痛苦及不良反应)，除此之外还有皮肤移植、创面局部负压引流、高压氧治疗等。然而，采用这些清创方法后糖尿病足溃疡的愈合率仍然很低。目前用于治疗糖尿病足溃疡的新技术包括自体富含血小板的凝胶、组织工程皮肤、局部生长因子在溃疡创面中的应用、干细胞移植等。现综述自体富血小板凝胶在难治性糖尿病足溃疡中的应用进展。

1 自体富血小板凝胶(APG)

一种自体富血小板凝胶的制备方法：首先取自病人外周静脉血，利用多功能医用血成分自动分离设备，通过预先设定的程序在封闭系统中离心、分离和浓缩获得富含血小板的血浆(PRP)，它是通过混合和凝结10份富含血小板的血浆和1份凝血酶钙而形成的凝胶状物质。其成分包括富含血小板的血浆、白细胞、凝血酶和钙，因此也被称为自体富含血小板的白细胞凝胶。

传统的糖尿病足溃疡治疗方法以干性愈合理念为主，主要要求创面保持干燥，但事实上效果欠佳，自体富血小板凝胶的作用机制可能是：当凝胶形成后血小板被快速激活，5～10 d后释放出多种生长因子，含有丰富的纤维蛋白及其营造的相对潮湿低氧环境有利于为创面营造湿润环境，溶解绒面革和坏死组织后可加速伤口皮肤上皮形成，促进伤口愈合，预防感染。

1.1 自体富血小板凝胶的基础 自体富含血小板的凝胶建立在糖尿病的基本治疗和溃疡的局部治疗中，包括控制血糖。降压、调脂、改善循环、营养神经，积极控制足部感染，对于糖尿病足创面进行修剪，以达到伤口外缘平整、溃疡面减压的目的。正确评估受影响肢体周围血管的血液供应。在使用自体富含血小板的凝胶之前对糖尿病足溃疡伤口进行系统而全面的评估，需要适当地制备以使自体富含血小板的凝胶良好地起作用。在制备自体富含血小板的凝胶后将其均匀地喷洒在足溃疡伤口上或通过注射器注射到鼻窦中。在伤口或窦上凝胶形成后为糖尿病足溃疡提供相对潮湿的环境。符合湿润愈合的概念，更有利于伤口细胞增殖、生长因子分泌、肉芽组织再生和糖尿病足伤口表皮细胞的爬行[4]。

1.2 临床应用自体富血小板凝胶 王莉等[5]对120例糖尿病足溃疡病人应用自体富血小板凝胶。尽量控制在正常范围内，同时遵循医生的建议，给予抗血小板、改善血液循环、营养神经、抗感染治疗。做好病人心理护理，让病人能够了解血小板凝胶的相关知识，提高依从性。术后为保证凝胶的平整，指导病人保持固定姿势30 min，有利于凝胶的凝固，术后表面覆盖凡士林油纱。指导病人进食高蛋白和高热量饮食以加速伤口愈合。治疗3个月后30例病人完全伤口愈合，47例伤口明显减少，24例伤口减少率大于40%。傅鹏等[6]研究了64例糖尿病足溃疡病人，并将其分为对照组和试验组。试验组采用自体富含血小板的凝胶，比较两组糖尿病足溃疡创面的愈合率、创面修复效果、愈合时间及生活质量。结果显示，对于糖尿病足溃疡病人，自体富血小板凝胶治疗组的肉芽组织覆盖率和肉芽生长厚度均优于对照组。陈德清等[7]研究了不同治疗周期下自体富血小板凝胶对糖尿病足溃疡创面的治疗作用。结果显示6周常规治疗后每周1次及2次的血小板凝胶治疗明显优于每周3次，可以显著缩短糖尿病足溃疡伤口的愈合时间。

2 临床应用自体富血小板凝胶结合闭合负压引流

封闭负压吸引治疗是目前一种应用比较广泛的技术，是一种新的引流技术，绝大多数是应用于压疮病人伤口分泌物引流，此技术通过在伤口放置具有多个空隙的吸收棉并连接负压，外贴专用透明敷贴进行持续吸引，使开放伤口变为闭合伤口，降低因外界引起感染的风险，同时在封闭负压引流状态下创面渗液可以进行有效引流，同时有利于创面上失活组织排出人体，它达到促进肉芽组织生长和缩短愈合时间的目的[8-10]。

肖宏等[11]对44例糖尿病慢性创面进行研究，对照组在给予病人创面进行常规清创处理的基础上应用 VSD进行持续伤口负压引流，试验组病人采用自体富血小板凝胶联合 VSD治疗，即伤口闭合负压引流5 d。然后撤去负压，改用血小板凝胶治疗。结果表明，试验组伤口愈合时间明显短于对照组，肉芽组织生长明显优于对照组。

陈新婵等[12]研究了58例糖尿病足溃疡病人，研究分为对照组和试验组，对照组用常规换药治疗，比较两组的临床指标、生化指标和治疗效果。结果表明，自体富血小板凝胶结合闭式负压引流可有效缩短住院时间、加速溃疡创面愈合，但相应的治疗费用也较高。

3 自体富血小板凝胶联合脂质水胶体敷料的临床应用

水胶体敷料含有以下特性:具有吸收创面渗液的能力；在水胶体赋形剂吸收伤口的渗出物后，敷料中的亲水性颗粒在遇到渗出物时可形成半固体物质；与凝胶类似，它黏附在伤口上，提供并保持有利于伤口愈合的潮湿环境；有黏性，可形成密闭(occlusive)创面；在使用水胶体敷料后在伤口中形成闭合的愈合环境；同时可发挥伤口局部清创功能。

杨惠岚等[13]研究了45例糖尿病足和慢性溃疡病人，随机分为试验组和对照组，试验组用脂质水胶体敷料与自体富含血小板的凝胶组合处理，对照组用单一脂质水胶体处理，比较两组病人伤口愈合程度和整个治疗期间的费用。结果显示脂质水胶体敷料联合自体富血小板凝胶治疗能明显减少换药频次，减少治疗费用。

4 展望

2015年“中国糖尿病足防治指南”[14]中关于糖尿病足溃疡的标准化治疗方案明确指出：自体富血小板凝胶疗法是一种安全有效的伤口修复治疗方法。自体血小板丰富的凝胶由自体新鲜血液制备，整个过程在无菌条件下进行，避免了交叉感染、过敏和排斥的风险。凝胶富含血小板衍生生长因子(PDGF)、血管内皮生长因子(VEGF)和表皮生长因子(EGF)。转化生长因子(TGF)、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)等生长因子在修复糖尿病足溃疡组织损伤中起着不同的作用，可以加速伤口愈合，减轻伤口疼痛，减少出血和分泌物渗出。它能有效提高溃疡愈合率，缩短愈合时间，降低治疗成本，降低截肢率，为糖尿病足病人带来新的希望。

血小板浓度和血小板衍生的生长因子已在临床上使用多年。早在20世纪70年代，自体血浆纤维蛋白凝胶应用于整形外科、烧伤科和口腔科，以促进伤口愈合。然而，腿部和足部伤口的早期应用受到限制，受试者不是糖尿病和糖尿病足溃疡病人。直到2004年，科学家们将自体富含血小板的凝胶技术应用于糖尿病足溃疡病人[15-16]。后来，有研究使用血小板浓缩凝胶，显示伤口愈合得到改善，但缺乏与协议集分析一致的大样本研究和应用。另外，临床上还有应用非自体血小板进行治疗的案例存在，但此类方式可能存在感染等严重并发症。

总之，自体富含血小板的凝胶更符合糖尿病足溃疡的生理愈合的自然过程，并且是相对廉价和利于预后的治疗方法，值得临床推广，使其成为治疗糖尿病足溃疡的有效方法。目前，大多数研究主要针对糖尿病足Wagner级2～3级病人的血小板凝胶治疗。通常，单独使用凝胶技术无法获得满意的结果，同时准确评估病人下肢的感觉神经功能和血液供应有必要配合超声水射流清创、水胶体敷料、封闭负压引流、人工皮肤等综合治疗。对于富含血小板的凝胶技术，哪些病人更适合临床使用，功效与病人的基本状况、伤口的特征(面积、深度、感染性病原体，是否伴有骨质破坏缺陷)、是否选择凝胶或敷料有关，这些问题还有待进一步解决。今后有必要开展高质量、大样本、前瞻性随机研究，包括在设计方案上改进研究方法学的缺陷，为临床应用提供更多的依据。