基于子午流注理论的中医护理在功能性便秘治疗中的应用进展

蒋 艳，钱凤娥，王海涛，李 潇

功能性便秘(functional constipation,FC)是指除肠管器质性病变、全身系统性疾病及药物等继发性因素所致的便秘[1]。功能性便秘是临床频发疾病，可发生于任何年龄段，全球的发病率约为14%[2]。国内成人发病率为4%～10%[3],女性多于男性，老年人高于年轻人,老年人发病率高达18%[4]。此病不仅影响病人的生活质量及心理健康，有时甚至诱发危重疾病[5]。西医治疗功能性便秘的方法主要有药物干预、手术治疗和生物反馈疗法等，但这些方法都只能一定程度上缓解便秘的症状，且存在药物不良反应大、疗程长、病情反复等问题[6]。中医护理技术治疗功能性便秘方法多样，具有见效快、副作用少、费用低、易接受等优点。中医护理技术是以脏腑学说为基础、经络学说为核心，通过刺激肌体相应部位，以达到调节气血、治病防病的作用[7]。在中医整体观念的指导下可采用适宜的中医护理技术对便秘的病人进行辨证施护，临床常用艾灸、穴位按摩、耳穴压豆、拔罐、刮痧等技术。子午流注是以时间变化为前提，以人与天地、日月相应为理论基础的“天人合一思想”[8]，根据十二经脉气血的流注规律结合中医护理技术择时治疗以调节气血、阴阳，从而改善便秘。现综述基于子午流注理论的中医护理在功能性便秘治疗中的应用进展，以便为临床治疗及研究提供参考。

1 从中医角度认识功能性便秘

功能性便秘为西医病名，中医属于“便秘”范畴[9]，“便秘”病名首见于《黄帝内经》。隋·巢元方在《诸病源候论·大便病诸候》中阐明了便秘产生主要机制是津液不足，糟粕内结，水不能行舟[10]。《素问·举痛论》曰：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦竭，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”[11]指出便秘与热留小肠有关。东汉·张仲景将便秘称为“脾约”“闭”“阳结”“阴结”，指出该病与寒、热、气滞有关[12]。此外，张元素首次提出便秘有虚实之分[13]。《景岳全书·秘结》云：“秘结一证，在古方书有虚秘、风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘等说”[14]。《诸病源候论·大便难候》曰：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和则冷热并结故也。”[15]提出便秘与五脏不调、三焦不和、寒热虚实均有关系。《黄帝内经》中指出便秘与脾胃、小肠、肾有关。《丹溪心法·燥结》中阐述便秘是因为血少或肠胃受风，涸燥秘涩而致[16]。《杂病源流犀烛·大便秘结源流》曰：“大便秘结，肾病也。”[17]指出便秘与肾有关。《石室秘录·大便秘结》曰：“大便秘结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠。”[18]指出便秘与肺脏也密切相关。便秘的病因包括多方面，内因包括饮食不节、气机郁滞、年老体虚、情志失和等，外因为外邪侵袭。便秘包括实证、虚证和虚实夹杂证。临床常见的实证包括热秘、气秘、冷秘，其中胃肠积热者为热秘，气机郁滞者为气秘，阴寒凝滞者为冷秘。虚证包括气虚证、阳虚证、阴虚证。便秘基本病位在大肠，此外，还与胃、脾、小肠、肾、三焦、肺等脏腑功能失衡密切相关。

2 子午流注理论干预功能性便秘的理论基础

2.1 子午流注理论 子午流注起源于《黄帝内经》，包括天人相应、阴阳、五行、天干、地支、气血流注、五腧开阖等中医基础理论[19]。《素问·六微旨大论》曰：“天气始于甲，地气始于子，子甲相合，命曰岁立，谨候其时，气可与期”，反映了“天人相应”的思想[20]。子午指时辰，在医书中首见于《灵枢·卫气行篇》，在五行学说中被看为阴阳的象征，子为阳之始，午为阴之始，子午两个时间作为一日中阴阳征象的分界线[21]。流是流动，注是灌注。子午流注是将一日24 h分为12个时辰，对应十二地支，与人体十二脏腑的气血运行、五腧开阖相结合，在12时辰之中，人体气血循环流注开阖，具有时间节奏和时相特性[22]。扁鹊引用子午流注作了《子午经》，明朝·徐凤根据《内经》完成了子午流注疗法规律。徐凤在《针灸大全》中说道：“子午流注者，谓刚柔相配，阴阳相合，气血循环，时穴开阖也。”[23]经络学说中的子午流注，就是指气血在不同时间运行时，会随十二时辰中阴阳的盛衰变化而呈现出相应的变化。

中医医理讲究“因天之序”，子午流注学说讲究“天人合一”。人作为自然界中的完整个体，人体气血的流注、阴阳盛衰， 营卫运行， 时穴开阖，会受到外界阴阳变化的影响。子午流注依据昼夜更替现象，结合十二经络气血运行的盛衰变化，在穴位上就会表现为有开有合，当气血在某一时辰运行到某一经络及相关穴位，此经络和相关穴位便为开穴，结合疾病的病位及虚实变化使用中医护理相关方法刺激相应穴位便容易得气，进而调理脏腑阴阳气血，促进疾病的恢复。据此，在子午流注理论的指导下，可以运用相应的中医护理技术择时选定相应的经络或穴位进行治疗，从而促进功能性便秘病人的康复。

2.2 子午流注理论与功能性便秘的相关性 子午流注蕴含了时辰与经络的关系，认为人体功能活动、病理生理会受自然界气候及昼夜阴阳变化的影响。根据子午流注人体气血运行时间表所示，不同经络对应人体不同的功能系统，卯时即早晨05:00～07:00，此时段大肠经气血最旺，因此大肠传导糟粕的功能最强；辰时即早晨07:00～09:00，此时段足阳明胃经气血旺盛，胃消化功能强，胃肠蠕动增加；巳时即上午09:00～11:00，此时段脾经气血最旺，利于脾脏将已消化过的食物转化为更精细的物质从而促进物质吸收。脾为后天之本，可增强各脏腑功能，脾为气血生化之源，此时气血运行加速、推动力强，且通过培土生金原理可增强肺功能，又因肺与大肠相表里，从而可以改善大肠的功能；未时即中午13:00～15:00，此时段小肠经气血最旺，可增强小肠泌别清浊的功能，将糟粕传入大肠；酉时即傍晚17:00～19:00，此时段足少阴肾经气血最旺，肾主水，维持体内水液的正常运行。水液在肾阳的温煦作用下分布到全身，从而促进干结粪便排出体外。肾司二便，肾的气化功能正常，大肠的传导功能才会正常，肾气虚弱则大肠传导乏力，病人出现便秘的症状；亥时即晚上21:00～23:00，此时段三焦经气血最旺。而三焦经具有主持诸气、运行水液的作用。亥时三焦通百脉，大肠位于三焦中的下焦，此时大肠功能活跃，有助于宿便的排出。根据病人的不同情况，审证求因、择时治疗，可以有效地改善病人便秘的症状。

3 子午流注理论结合中医护理技术治疗功能性便秘

3.1 子午流注穴位温灸包 温灸包疗法是将艾、盐等药物装入包内，用微波炉或加热器加热后作用于人体特定皮肤或穴位，达到治病防病的效果。子午流注穴位温灸包疗法在择时穴位的基础上协调热力、药物、推拿及按摩治疗功能性便秘，效果确切。雷丽芳等[24]研究显示于巳时09:00～11:00足太阴脾经气血旺盛时行穴位温灸治疗，即用药物温灸包沿脐周顺时针方向热熨，经过天枢、关元、大横、中脘穴位时稍重力并停留片刻，再热敷腹部，可有效改善老年功能性便秘病人排便艰难、排便不尽、腹胀等症状，且较子午流注穴位腹部按摩效果更佳。同样，刘星怡[25]研究表明早上09:00～11:00脾经流注时间，通过培土生金，补养肺经，又结合肺与大肠相表里的原理，通过温灸包热熨天枢、关元、大横、中脘穴，可以改善胃肠状态，有效缓解排便困难、缩短排便时间，改善老年功能性便秘。子午流注穴位温灸包治疗时，包内的药物成分通过温热效应从人体皮肤表面上方的穴位渗透肌肤层，达到刺激穴位和经络的作用，促使气血运行加速，促进肠蠕动，减轻肠胀气、软化大便，调理胃肠功能。发挥穴位选取和时辰相结合等多重作用，能达到行滞通腑、顺畅排便的作用，在治疗过程中病人舒适度高。临床研究多选择09:00～11:00进行治疗，一是遵循了子午流注择时治疗规律，二是切合临床治疗时间，病人配合度高。两个研究都选择了康复科和针灸科的老年功能性便秘病人为研究对象，通过穴位温灸择时治疗有效改善了其功能性便秘症状，避免了因便秘而增加疾病负担和负性情绪，利于疾病治疗和康复。为了使治疗更具有针对性且更多地推广使用，时辰、穴位、治疗方法的选择应综合病人、疾病特点、环境等考虑，方能更多推广使用。

3.2 子午流注穴位按摩 穴位按摩是用按摩手法作用于特定经络穴位，通过手法渗透刺激，从而达到放松肌肉、疏通经络、调整阴阳、增强免疫的作用。子午流注穴位按摩在择时穴位的基础上，结合按摩可调理胃肠气机、促进胃肠蠕动，因势利导，有效促进病人排便。董艳群[26]经研究显示于卯时05:00～07:00手阳明大肠经气血最旺盛时顺时针方向按摩大横、天枢、关元、中脘穴有效减少了妊娠期妇女便秘次数，缩短了排便间隔。对于这类谨慎用药人群中医外治无疑是更好的选择。林丽芳等[27]研究显示，05:00～07:00卯时或临睡前17:00～19:00戌时行顺时针沿结肠走向摩腹能改善老年功能性便秘排便功能，有效改善粪便性状、缩短排便间隔，及时解决便秘困扰，减轻病人痛苦，对预防老年人其他疾病发生、促进身体康复具有重要作用，但于卯时干预效果优于戌时，可见时辰选择至关重要。子午流注穴位按摩是根据十二经络的气血盛衰时辰进行，治疗方便、实时、灵活，可以疏通经络，调节脏腑气血阴阳。按摩时可增加腹肌、肠道平滑肌的血流量及肌肉张力，同时刺激副交感神经，直接加强肠蠕动，松弛肛门括约肌，从而引发排便。卯时手阳明大肠经气血最旺，此时段气血由肺经流注大肠经，推动力增强，结合穴位按摩可有效促进粪便排出。与子午流注穴位温灸包治疗相比，最大的不同是后者具有温热效能及药物的作用，研究表明后者效果更好，但具体使用情况应根据病人及疾病特点、临床情景等进行选择[25]。如对于老年人而言，早晨即卯时是非常合适的干预时段，老年人有早醒的特点，指导其在卯时按摩腹部可促进其规律排便、减少便秘发生，病人配合度也会较高。对于妊娠期妇女等特殊人群，其愿意在哪个时段进行治疗？其是否愿意选择穴位按摩法？哪个时段的妊娠期功能性便秘妇女更适合用穴位按摩法等问题，临床研究可深入探讨，以期为临床特殊人群功能性便秘治疗和预防提供参考。

3.3 子午流注穴位贴敷 穴位贴敷疗法是将药物调成糊状或制成膏剂直接贴敷于特定穴位，借助药性达到治疗效果的方法。子午流注穴位贴敷在择时穴位的基础上协同药物封闭渗透治疗功能性便秘，简便有效，辅助耳穴贴压等其他中医护理技术可达到事半功倍的效果。华诚峰等[28]研究发现，基于子午流注对老年胸、腰椎压缩性骨折后气滞型功能性便秘病人于卯时05:00～07:00自制通便贴穴位贴敷天枢、大横、大肠俞穴治疗，总有效率90.3%，效果明显优于口服药物组，避免了因药物对胃肠刺激而产生腹泻、药物依赖等不良反应，同时可有效预防不良体位排便而致截瘫的风险。梁小利等[29-30]研究显示于卯时循经穴位贴敷天枢、神阙、关元穴，同时于卯时(05:00～07:00)、未时(13:00～15:00)、亥时(21:00～23:00)3个时段即气血分别流注大肠经、小肠经和三焦经时耳穴贴压便秘点、大肠、直肠下端、皮质下、肺、肾穴。治疗简便、有效、费用低，可有效改善老年气阴两虚型功能性便秘，为养老院等特殊环境相同特点的功能性便秘治疗提供了参考。朱培培等[31]研究表明对老年功能性便秘病人于大肠经活跃时即清晨05:00～07:00大黄贴敷神阙穴治疗，利用大黄清热解毒、补虚利水的特点，可显著改善病人便秘症状。子午流注穴位贴敷是择时将调和的药物敷贴于皮肤特定穴位，促进贴敷部位气血通畅，使药物渗透到皮下组织内部，达到刺激穴位、经络的同时借助气血流注开阖时机，可调节气血阴阳、提高机体抵抗力，是临床常用的干预手段。辅以耳穴贴压，刺激穴下神经，通过自主神经反射、副交感神经兴奋，可增强肠蠕动和便意刺激，从而改善便秘症状。临床研究中遵循“辨证论治”“循经取穴”及“择时穴位”原则，选穴时常以大肠经募穴天枢穴或与十二经络相连的神阙穴为主穴，辅以其他穴位择时治疗，操作简便、效果明显。

3.4 子午流注中药热熨 中药热熨疗法是将中草药加热用布包好后，放在人体特定部位，通过来回往返或旋转移动而进行治疗的方法。子午流注中药热熨在择时穴位的基础上，利用药物、热力及按摩作用，使药物通过体表渗透到经络、脏腑，达到加速气血运行、调节脏腑阴阳，从而改善便秘的作用。胡银亲等[32]研究显示于09:00～11:00脾经气血最旺时用通便方热熨烫摩腹部关元、天枢、大横、腹结、腹哀、中脘穴结合通便方饮片口服可有效预防便秘发生，排便时间、大便性状、腹痛不适程度以及自发排便间隔等显著改善。对于中风、骨折等因病卧床病人，此疗法降低了不良体位排便或便秘而导致疾病恶化或引发其他疾病的风险。子午中药热熨操作简便，易配合，病人舒适度高且成本低廉[33]。这种预防性治疗弥补了西药治疗的局限，为骨科、康复科、重症监护室(ICU)、老年病科等特殊科室长期卧床病人带来了福音。

3.5 子午流注艾灸 艾灸疗法是将艾叶制成的艾条、艾柱点燃，用产生的艾热刺激人体特定穴位或部位，通过激发经气的活动来调整生理生化功能，达到治病防病目的的治疗方法。子午流注艾灸治疗功能性便秘时，在择时穴位的基础上，协同药物、热力作用达到温通经络，调节脏腑功能的作用，从而改善便秘症状。张玲[34]研究表明对冠心病伴功能性便秘病人于卯时即05:00～07:00艾灸大肠俞、三焦俞、气海俞、脾俞、胃俞、三阴交、中脘、天枢、关元、足三里，结合肺、大肠、直肠、肝、肾、脾、胃、便秘点耳穴压豆有效改善了冠心病病人气虚血瘀型功能性便秘。这种治疗方法避免了西医泻剂存在的依赖性、毒副作用，可提高冠心病病人用药安全性管理，同时避免功能性便秘诱发或加重疾病。与艾灸相比，穴位压豆操作简便，子午流注穴位压豆借助气血荣卫、流注开阖的有利时机，循经取穴进行耳穴压豆效果更显著。但临床多以耳穴贴压为辅助治疗，若其单独使用时即可达到有效治疗，会给临床功能性便秘治疗及预防带来许多便利，节省成本和时间，病人接受度也高。因此，可深入探讨单独子午流注耳穴压豆的治疗效果。

4 展望

目前子午流注理论结合中医护理技术治疗功能性便秘常用子午流注择时穴位温灸包、穴位按摩、穴位贴敷、中药热熨、艾灸、耳穴压豆等。子午流注理论结合中医护理技术干预功能性便秘简便、效果确切，丰富了便秘的治疗方法，弥补了西医治疗的局限，也发挥了中医外治的特色，对促进中医技术传承、发展和减轻病人痛苦方面具有重要意义。不同时段进行治疗其作用机制不同、疗效也不同，现临床多于卯时(大肠经气血最旺时)进行治疗，针对不同病人及其疾病特点应选择最佳的治疗时段和方法。中医治疗讲究辨证论治，子午流注理论遵循时间治疗规律，因此，子午流注理论应用于临床功能性便秘治疗时需因人、因时和因地制宜，结合辨证施护等灵活运用，才能发挥更好的治疗效果。同时中医较西医有治未病、防病的优势，因此，临床医护人员可根据临床经验或探索研究功能性便秘预测工具，针对长期卧床等功能性便秘高危病人进行预防性治疗，减少其便秘的发生。