心血管疾病人群健康行为理论的概述和实践

方 洁，刘常昳，王圆圆，杨钰铭，祝 莹，程 婧

心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)是目前人类死亡的首要原因，威胁居民身心健康的头号“杀手”。据世界卫生组织(WHO)预测，2030年全球约2 630万人将死于心血管疾病，最常见的是缺血性心脏病和脑卒中，占全球心血管疾病死亡的85%[1]。吸烟、酗酒、缺乏锻炼、高盐饮食等行为是CVD患病率上升的主要可修正危险因素。欧美国家提倡采取健康行为措施纠正不良生活方式，降低CVD发病率和死亡风险。美国对CVD高危人群推行饮食、体育活动等强化行为策略[2]；意大利基于“4P”概念制定指导方针，减少心血管事件发生[3]；芬兰开展North Karelia项目，是CVD防控模式典范。但目前，CVD研究多关注防治策略的有效性，健康行为改变的理论研究并不充分。而依据理论构建干预模式，既提高了干预质量，又比纯粹的经验或务实方法更加行之有效[4]，也能解释和预测健康行为的发生和改变。现系统综述国内外该领域相关文献，明晰健康行为理论研究思维及干预策略，为发展CVD人群健康行为改变路径提供新的视角。

1 健康行为概念

1966年，Kasl等[5]首次提出健康行为(health behavior)概念，即一个相信自己的健康人在无症状阶段为预防或探测疾病采取的任何行动,如戒烟、限酒、运动锻炼、合理饮食等。现有文献将其定义为：个体为预防疾病、保持自身健康采取的行为，包括改变健康危险行为(如吸烟、酗酒、不良饮食和无保护性行为等)、采取健康有益行为(如定期体检、锻炼等)及遵医行为[6]。Gochman[7]认为健康行为包括个人属性(如信仰、期望、动机、价值观、感知)和其他认知元素、人格特征以及维持健康、恢复健康和健康改善相关的行为模式与习惯。鉴于此，健康行为定义的共同之处在于个体或群体知识、态度和行为的总和，采取措施促进或维持健康。

2 健康行为改变的影响因素

影响健康行为改变的因素包括自然环境因素(住房质量、工作场所、城市和农村环境等)、社会人口学因素(年龄、性别、教育程度和经济收入等)、生活方式(吸烟、饮酒、饮食和运动以及心理和医疗保健)。个体行为均是外因与内因共同作用的产物，而国内针对多种因素对个体整体健康行为产生综合作用的研究较少[8]。健康行为研究视角需从关注行为干预的单一模型扩展到综合行为预测、解释的系统框架，量化指标从行为利弊、行为态度到主体规范、感知行为控制，再聚焦持续性行为，深刻剖析整体行为的内外机制，力求未病先防，既病防变。

3 健康行为改变理论

3.1 知识、信念、行为模式(knowledge,attitude,practice,KAP) KAP模式最早可追溯至20世纪60年代计划生育和人口研究[9]，1988年《健康行为》一书用其解释人类健康行为改变为获取知识、产生信念及形成行为3个连续过程，即知-信-行。其中“知”指知晓CVD知识，“信”指对CVD或CVD病人、健康促进行为或危险行为的态度，“行”即科学的生活行为。“知”是“行”改变的基础，“信”乃整个过程的动力，“行”是改变的最终结局。三者辩证关系表明只有获取知识并产生正向激励作用，方能逐步形成信念，当知识上升至信念层面，才有可能促使行为转变。

20世纪90年代KAP模式引入高血压研究[10]，随后在心血管领域推广并取得一定成效。张艳红等[11]研究显示KAP模式可改善病人心血管危险因素各项生理指标,提高疾病自我管理能力和护理服务满意度,减少心脏不良事件发生。该模式在心血管领域推广使病人CVD认知度增加，随后学者将研究对象转向医护人员。石瑞等[12]调查1 087名心血管科护士，发现其对冠心病二级预防的知识和行为均不理想，建议医院应增强护士对心脏病二级预防知识、技能培训，针对性提高心血管科护士知识薄弱区域和行为规范，更好地改善病人结局。2013年，世界高血压联盟补充信心和疾病优先管理2个因子，有研究利用修订模式发现医生高血压用药知识不足，对病人血压测量及知识宣教缺乏行动指导[12]。

KAP模式既为CVD防治实践提供理论依托，也通过衡量人群信息知晓率、信念认同感和行为转变度评价教育实施效果。但认知和信念与行为的相关系数较小，从知识到信念再到行为转变绝非易事，会产生干扰因素。此外,部分研究均为自行设计的调查问卷，尚未形成统一的测量工具和结局指标，无法进行横向对比。而KAP值随文化程度的提高而递增，不同文化层次的病人对知识的理解和需求不同，纵向对比也存在差异。所以，未来研究有必要针对性分析文化等诸多因素，编制和开发知信行统一评价工具，促使KAP模式规范化、标准化和科学化。

3.2 保护动机理论(protection motivation theory,PMT) 1975年Rogers等基于健康信念理论提出PMT，1983年补充奖励(Reward)因子，进一步完善形成信息源、认知中介和应对模式构架的理论模型[13-14]。与健康信念理论关注认知因素不同，PMT侧重认知调节过程，该过程包含威胁评估(严重性、易感性、外部奖励和内部奖励)和应对评估(自我效能、反应效能和反应代价)2个子系统，共7个要素。1996年Gardner等[15]在威胁评估补充“价值”因子，应用范围从个人扩展到以人和生物价值为中心的威胁感知，多方位了解健康行为产生原因，更利于形成保护动机。

CVD预警症状及其危险因素的知晓水平严重影响病人采取危险因素控制行为。蒋丽琼等[16]发现基于PMT的健康教育可明显改善病人不良生活方式和不按时服药情况，有利于提高病人CVD预警症状和危险因素知识水平,改变不健康行为。以PMT指导的护理方案强调病人参与和主观能动性，能增加其采取健康行为的可能性。孙丹等[17]围绕PMT 七大要素展开护理干预，通过社区活动、入户随访、健康分享会等双向互动形式，发现6个月后干预组病人体质指数、收缩压、舒张压和胆固醇均显著降低，提高了人群心血管健康水平。此外，依据PMT综合干预措施，能全面评估心力衰竭病人不坚持体重管理的因素，提高病人体重监测依从性，促进体重管理行为养成，控制病情恶化[18]。

PMT充分考虑环境和社会准则等因素对行为的影响，弱化危险行为内部和外部奖励，最大限度激发个体保护动机，继而产生或维持保护性行为。该理论的核心是恐惧诉求，强调病人从有害或压力生活中寻求自我保护/意愿，但并非预防性行为都因害怕或恐惧疾病，有可能是感知健康行为的预期利益。也有学者认为威胁评估和应对评估应为独立关系，这种说法可能忽略二者与行为意愿之间存在的媒介。同时实证研究明确严重性与自我效能2个要素决定行为意愿，而另外5个要素有待商榷。所以，建议后续可使用质性访谈等方式进一步揭示PMT的影响机制，论证整体模型对行为改变的综合作用。

3.3 干预映射(intervention mapping,IM) IM由Bartholomew等[19]于1998年提出，是一种以理论和证据为基础，采用生态方法评估和干预健康问题，并促进社区参与的科学程序和方法。IM描述识别至解决问题的6个步骤是需求评估、明确改变目标和预期目标、设计方案框架、制定干预方案、制订实施方案、制定应用和评价计划。每个步骤均包含一组明确的任务，需基于理论、经验和实践完成，6个步骤可以相互迭代，或根据需要融合实施，也可以按照信息来回切换任务和步骤[20]。

步骤1至步骤3旨在构建行为改变的理论基础。首先分析问题，确定研究对象、行为及其决定因素；然后创建“改变目标矩阵”，阐述个体行为和决定因素的具体变化；最后选择最佳干预方案。Chen等[21]根据IM前3个步骤结合移动医疗，对冠心病病人饮食和身体活动实施干预，其干预效果有待验证。有研究采用IM方法为CVD病人结合网络设计了“血管视图”项目，旨在提高病人疾病自我管理能力，并计划在未来随机对照试验中检验项目的适用性和有效性[22]。有研究显示基于IM开发以家庭为基础的心脏康复干预措施可达到心脏康复目标效果，且更具成本效益[23]。可见，IM已被多次应用于指导CVD健康行为管理项目的开发，通过实证研究完善理论框架。

作为科学理论，IM可定位行为过程中的具体障碍，强化执行者实施能力，解释必要改变的机制和方法，有效解决理论与实践差距，保障干预方案的可行性及实操性。该理论的优点在于运用参与、综合理论、系统和生态4个角度分析整个干预过程，认为物理及社会因素对行为改变的影响远大于个人因素。研究者无须实施6个步骤，只需选择所需步骤，且一旦干预无效，IM能准确评价中间结果，逐一筛查每个环节，明确哪些部分有助于(或无助于)改善干预效果[24]。虽然IM提供干预指导，但仍需完善研究方法，精准解决每个步骤提出的问题，尤其是决定因素。选择决定因素应经过实证研究，因其分类方法存在混淆或误用情况，可能与研究设计、人群选择等因素有关，在实际应用时需因地制宜做出针对性改变。

3.4 能力、机会、动机-行为模型(cpability,opportunity,motivation-Behavior,COM-B) 2011年Michie等[25]提出COM-B模型,认为个体行为改变是能力(心理、生理能力，如知识、技能)、机会(物理和社会环境，如环境资源和社会影响)及动机(反射性和自发性动机，如自我效能)三者交互作用的结果。该模型反映个体实现某种特定行为改变(B)须具备身体和心理能力(C)，才有机会(O)执行此行为，且行为动机(M)一定时间内会胜过任何时间的行为动机。若一个或多个组件被特定干预，其他组件也随之改变。鉴于此，Michie等[25]以COM-B为核心和行为来源，提出行为改变轮(Behavior Change Wheel,BCW)，能力、机会、动机构成行为来源；教育、说服、激励、强制、培训、限制、环境重建和建模构成九大干预功能。BCW注重剖析行为本质，以此为出发点深入分析问题，充分考虑内外部因素对行为改变影响的一种大型行为干预系统。

COM-B模型能全面、系统了解某种行为的障碍和促进因素。国内外多次应用其进行心力衰竭病人自我护理研究，一致认为医护人员以该模型为理论框架，能提高病人的自护维持和自护管理水平。学者也以冠心病病人为研究对象，该模型为提纲分析质性访谈结果，表明选择合适的干预方案多层面解决病人个人、社会及医疗政策困难，可提高病人服药依从性[26]。COM-B模型应用于干预早期阶段，确定需改变因素，帮助人群行为改变。有研究以COM-B模型指导开发干预措施，确定CVD高危人群从不健康饮食转向地中海饮食影响因素，为饮食行为干预奠定基础[27]。有研究利用COM-B模型指导混合方法探索病人、家属和医护人员实施高血压管理的相关因素，其中能力和动机均处于较低水平[28]，而病人能力提升是健康行为改变的条件之一，营造促进病人积极适应外部环境的内在动机，对疾病管理同等重要[29]。

COM-B模型是唯一能系统识别行为目标、判断行为改变是否有效的理论模型。普适于不同文化背景下疾病防治实践的质性、量性和混合方法研究，一定程度阐明个体意向与实际参与行为之间的转化机制，并解释病人参与意向与实际参与行为不一致的现象[30]。COM-B模型应用于心血管疾病人群，确定某个或多个因素在何等程度或范围改变可达到行为目标，以制订针对性干预计划。但COM-B仅适用干预早期阶段，匹配BCW涉及政策类大型干预行为工作繁重，可能不适用个体或小范围干预。

3.5 多理论模型(multi-theorymodel,MTM) MTM是由Sharma在2015年综合多个理论优势提出的循证模型，将健康行为剖析为启动健康行为改变(参与性谈话、行为自信和物质环境改变)和持续健康行为改变(情感转变、行为改变实践和社会环境改变)2个系统。MTM已用于不同人群的定性、横断面和实验性研究，当个体认知健康行为优势大于劣势，在物理环境支持下坚信可实现行为改变，再将个人情绪转化为行动目标，获得社会环境支持不断追求实践改变，而长期维持健康行为。

已有研究证实该模型非常稳定，具有可重塑结构，能预测不同文化中个人或群体行为改变启动和持续的影响因素[31]。有研究应用MTM调查高血压病人低盐膳食行为，结果显示MTM能有效预测高血压病人膳食行为改变[32]。由于吸烟作为CVD公认的危险因素,与CVD发病率和死亡率密切相关并对长期预后不利[33]，也有学者将MTM运用于吸烟群体。Bashirian等[34]对94例吸烟者进行试验，施以MTM为基础的教育干预，包括发放手册、视频放映、面对面授课等，干预3个月后，吸烟率从14.9%下降到4.3%。国外研究表明，MTM对改变人群酗酒、促进体育锻炼、提高睡眠质量、加强蔬菜水果合理摄入等均有较好效果。因此，MTM干预能够有效减少不良生活行为发生，预防和控制CVD危险因素，有利于CVD早期预防和危险因素的长期管理。

健康行为改变是连续变化阶段，现有健康行为理论未曾对行为改变的启动和维持两方面进行清晰划分，MTM不仅分析影响开始健康行为改变的因素，更侧重影响改变的持续性因素，并捕捉细微的行为变化，全面预测人群行为改变情况。MTM作为成熟的理论模型，既能预测行为改变因素，也能变构模型设计和评估干预方案。目前国内尚未见该理论应用于健康行为研究，未来研究建议在CVD人群开展MTM调查健康行为启动和持续因素，开发符合国内临床环境的干预措施，促进我国CVD护理实践的发展。

3.6 其他 随着群众对健康需求日益增长，更多理论模型在心血管领域遍地开花。研究目的为个体水平行为干预时可选择行为跨理论模型；社会学习理论可用于群体水平行为解释；研究对象为社区和群体水平可选择创新扩散理论，但CVD严重期病人，行为改变并无较大意义。研究对象相同目的不同遴选健康行为理论也不同，对于急性心肌梗死(AMI)病人，李晓燕等[35]应用目标达到理论要求病人与护士共同制定目标并努力实现，既降低了病人心血管风险和血糖水平，又提高病人健康行为和生活质量。张柳等[36]应用健康行为过程取向理论显著改善AMI病人术后康复效果、疾病管理能力和负性心理。并非CVD人群适用所有健康行为理论，应根据人群特征、研究目的或问题初步筛选理论，明确备选理论的异同点和优缺点，合理地解释、预测或改变健康行为，同时利用患病人群中获得经验性支持促进理论的优化。

4 展望

以理论框架为指导的健康行为干预的实证研究日益丰富，是未来心血管护理实践发展的必然趋势。虽然心血管健康行为理论研究不断推动国内心血管疾病防治实践的进程，但以降低CVD的患病率、死亡率和危险因素为主要目标的干预性研究还存在以下问题。①CVD健康行为理论研究多引用国外理论，是否存在文化差异有待验证，且自主研发的理论不多。②由于行为理论尚未阐明应用条件，研究者往往没有明确理由选择最佳理论，且部分理论分散应用多个疾病，限制其在该领域修订、深化的可能。③部分理论干预研究缺乏过程评价、影响评价和结果评价等指标体系。这些问题和需求明确心血管健康行为干预研究可以从几个方面展开：第一，规范流程进行本土化研制；或结合中医药特征革新理论；第二，整合现有理论，总结理论适用范围和应用对象形成业内标准；第三，需建立规范化、多层次效果评价指标体系，而检验评价指标客观性除数据之外，还需联合其他手段进行推理和论证。此外，研究方法也需与时俱进，利用移动医疗高效发展契机，云技术、大数据、区块链等信息技术助力健康行为理论深度应用，为慢性病延续性管理工作提供新的发展路径。