认知衰弱老年人非药物干预的研究进展

张 弋，刘腊梅，丁嘉馨，张志颖

认知衰弱(cognitive frailty,CF)是一种与年龄相关，伴随机体多系统生理储备下降及抗应激能力减退的认知功能障碍，即病人同时存在衰弱和认知功能损害[1-2]。研究显示，认知衰弱会导致老年人死亡、痴呆、残疾等不良健康结局，认知衰弱老年人其死亡率为健康老年人的1.93倍，患痴呆的概率是健康老年人的3.66倍[3]。也有研究显示，认知衰弱病人的认知功能损害在一定条件下具有可逆性，认知功能的改善是扭转老年人衰弱状态的关键[4-5]。目前,非药物干预被认为是认知衰弱老年人最重要的干预手段[6]。国外对于认知衰弱的非药物干预研究不断深入、较为全面，而国内相关研究较少。现综述认知衰弱老年人非药物干预的研究进展,旨在为认知衰弱老年人临床护理方案的选择提供参考。

1 认知衰弱的概念

认知衰弱在2001年被Paganini-Hill等[7]用于一项画钟试验(Clock Drawing Task,CDT)相关研究，并在2006年被Panza等[8]用来探讨血管因素对与年龄相关的认知功能减退风险的调节作用。2013年，国际营养与衰老协会(International Academy on Nutrition and Aging,IANA)和国际老年与老年病协会(International Association of Gerontology and Geriatrics,IAGG)组成的共识小组，将认知衰弱定义为“同时存在身体衰弱(衰弱表型诊断符合至少一项以上)和认知储备功能降低[临床痴呆评分(CDR)=0.5]，但没有临床诊断为阿尔茨海默病或其他痴呆，处于痴呆可疑期，即轻度认知障碍(mild cognitive impairment,MCI)”[2]。2015年我国学者Ruan等[4]的研究认为，认知衰弱是一种病态的大脑衰老，是神经退化的前兆，并根据老年人认知损伤表现形式不同，将认知衰弱分为潜在可逆性和可逆性两种亚型。可逆的认知衰弱表现为主观认知能力下降(subjective cognitive decline,SCD)和/或神经退行性变的阳性生物标志物(β淀粉样蛋白)积聚。潜在的可逆性认知衰弱是指MCI(CDR=0.5)。

2 认知衰弱老年人非药物干预措施

2.1 运动干预 运动可以优化导致认知衰弱的神经生物学条件，增加机体抵抗力对认知衰弱的预防和延缓认知功能减退有一定的作用[9-10]。但对于老年人而言，运动的强度一直是一个争论的话题。运动干预在认知衰弱中的应用可分为非抗阻运动、抗阻运动以及综合运动训练。

2.1.1 抗阻运动 抗阻运动也称为抗阻训练或力量训练，通常是指身体肌肉在克服外来阻力时的主动运动，运动强度相对较高，主要依靠克服弹力、负重等对抗性运动来进行训练，可以显著增长肌肉力量[11]。Santos等[12]分析了抗阻训练对老年人认知和身体功能的影响，发现抗阻训练可以显著促进病人的工作记忆和语言流利性。Yoon等[13]对45例年龄>65岁的认知衰弱老年人进行了一项为期16周的随机对照试验，干预组进行快速抗阻训练，对照组进行静态和动态拉伸，结果表明快速抗阻训练方法对认知衰弱的老年人的认知功能和身体表现有明显的改善作用。进一步证明抗阻运动对认知衰弱老年人认知功能、身体机能的改善均具有积极的作用。但对于老年人而言，其适用与否更多取决于病人的身体机能状态，适合作为一项针对性个体化的干预措施，在广泛普及时，该方法的运动强度及安全性需进一步探讨。

2.1.2 非抗阻运动 相对于强度较高的抗阻训练，有关老年人认知衰弱干预的多数研究更倾向于选择安全性高、耗时较长的低、中强度非抗阻运动。有研究对认知衰弱老年人进行了24个月的坐式八段锦训练，结果显示老年人的认知衰弱水平较前明显降低，身体活动能力显著提高[14]。Birimoglu Okuyan等[15]通过12周的太极拳训练，发现太极拳训练对于老年人认知状态的改善有积极影响。非抗阻训练较为柔和的训练方式对老年人而言具有更高的安全性，适用人群广泛且更易于病人接受，配合专业护理人员的临床指导，可能对于老年认知衰弱病人病程的逆转具有积极意义，适合作为长期训练项目。

2.1.3 综合运动训练 近年来，多元化的运动干预模式开始流行。叶明等[16]对认知衰弱老年人进行6个月的多组运动处方训练，包括有氧运动、抗阻运动、平衡训练和柔韧训练，在训练3个月和6个月后进行效果评价，结果发现病人认知衰弱情况改善，说明综合运动训练方式有效且具有延续效应。不同类型的运动方式侧重点不同，综合运动方案具有一定的延展性，在设计方案时可以更好地结合病人实际情况。但目前关于综合运动模式的相关研究较少，其运动处方的科学性和严谨性需要更多的临床实践及长期随访结果来进行证明。

2.2 营养干预 营养不良是认知衰弱发生发展的重要危险因素之一，合理有效的营养补充可改善认知衰弱状态，延缓机体衰弱和认知功能的下降。有研究对162名老年人的认知、功能能力、一般营养摄入和铁的状况进行了特征分析，发现铁储存和红细胞生成维度与记忆呈正相关，且铁储存和营养状态之间存在交互作用(调节效应)[17]。认知功能性疲劳与红细胞生成维度呈正相关，低铁状态与认知功能性疲劳和记忆力下降有关，而后者受到营养状况的调节。有研究发现饮食中的黄烷醇可改善健康成年人的大脑皮层充氧和认知能力[18]。认知衰弱老年人可以尝试通过在饮食中补充这些物质，对认知衰弱老年人的不良日常饮食行为进行纠正，从而达到改善病人认知衰弱状态的目的，但同时应注意量的控制。地中海饮食是指以橄榄油为主要的脂肪来源，大量摄入蔬菜、水果和坚果、豆类和未经加工的谷物，肉类及肉制品消费量低，乳制品消费量较低(可长期保存的奶酪除外)，辅以适量红酒摄入的一种饮食模式[19]。Dominguez等[20]的研究发现地中海饮食对预防和改善认知衰弱有积极作用。一项随机对照试验让30例认知衰弱老年人持续6个月在平日饮食习惯的基础上加用普通标准配方的肠内营养混悬液，后对病人评估结果显示其认知功能得到改善[21]。在营养补充干预中病人的日常饮食行为应受到护理人员的关注，通过正确引导和调整认知衰弱老年人的饮食结构，并帮助其制订针对性的营养补充方案，有利于认知衰弱老年人衰弱状态的改善，同时也对认知衰弱的预防具有实践意义。

2.3 认知训练 人的大脑具有可塑性，在外界的刺激下可以进行功能重组，重建神经通路，从而改善病人认知功能[22]。有研究将面对面认知虚拟现实康复系统(virtual reality rehabilitation system,VRRS)应用于MCI病人，发现病人记忆、语言和视觉建构能力得到改善[23]。一项包含了1 133例MCI老年人的Meta分析[24]发现，认知训练可以改善老年认知衰弱病人的整体认知功能、日常生活能力和情绪。认知训练是改善老年人认知水平的重要干预实施方式之一，主要用于改善特定的认知功能，针对性明显，可以考虑根据认知衰弱的具体对象灵活调整方案，且将照顾者的需求也纳入考虑，形成个体化的干预模式。

2.4 音乐疗法 音乐作为一种复杂的刺激，可发挥神经生理效应，激活与认知、运动技能和情绪调节相关的大脑结构[25]。有研究对32例认知衰弱病人进行共计12周，每周3次，每次1 h的音乐疗法，包括通过身体动作表达节奏、旋律、和声和音质，结果表明音乐疗法干预对病人的认知功能存在有益影响[26]。目前对于音乐疗法在认知衰弱老年人的应用研究较少，但为认知衰弱老年人的管理扩展了思路，可以成为一种潜在的创新策略。

2.5 社会活动 休闲活动参与程度、感知健康状况、自我完整性、自我成就和自尊等因素均会影响健康老龄化[27]，不良的社交活动与认知衰弱的发生发展有关[28]。Tse等[29]通过为115名认知衰弱老年人组织8周等团体游戏活动，认知水平测试结果显示基于群体的社交互动可改善老年人认知衰弱评分，延缓功能衰退，改善生活质量以及社会心理健康。目前有关社会活动对认知衰弱老年人的干预研究较少，多与其他干预方式并行，但社交活动对于老年人心理健康的影响不容忽视。积极的社交活动对认知衰弱发生发展的预防和改善具有重要意义。

2.6 中医护理干预 中医历史悠久，非药物干预方法多样。我国早在《黄帝内经》中就有了对“健忘”的相关论述[30]。孙莉等[31]发现推拿疗法可以提高MCI病人的认知功能。赵奕等[32]发现,通督调神针刺法和普通针灸疗法均可改善血管性MCI病人的认知功能,且通督调神针刺法效果更为显著。石义容等[33]对40例MCI老年人实施4个月综合中医护理干预，后发现老年认知障碍病人的认知能力和知信行水平均有提高。在中医基础理论的指导下，中医护理干预从外而治，避免了内服药物的诸多不良反应，可以减少认知障碍的发生或延缓认知衰弱水平的进展，提高老年人晚年生存质量，具有良好的推广前景。

2.7 综合干预 认知衰弱是多种因素共同作用的结果，相较于单因素干预措施，多因素的综合干预措施可以使认知衰弱老年人获益更多。有研究描述了一个多领域干预的原理，包括多成分的体育锻炼处方、认知训练、饮食咨询和促进心理社会支持，称为we-rise试验[34]。结果显示干预组老年人认知水平得到显著改善，且相较于常规护理，这种多因素多领域干预更具有经济性。Xu等[35]对24例MCI病人进行了为期1年的包括个体化物理治疗、职业治疗、言语治疗、康复心理治疗和健康教育等干预措施，结果显示短期多维干预对于改善病人的认知功能有效。有研究将有氧运动与认知训练相结合，结果显示认知衰弱老年人注意力和执行力得到提高[36]。综合干预对于认知衰弱老年人作用全面，但现有证据不足以支持其对病人远期不良结局的影响[37]。综合干预措施对于认知衰弱的效果仍需要更多设计严谨的研究及长期随访调查对其具体效果进行进一步验证。

3 认知衰弱的评估工具

认知衰弱的评价指标主要由两部分组成，分别是衰弱状态评估指标和认知功能评估工具。

3.1 衰弱状态评估 流行病学研究报告表明，认知障碍会增加衰弱的风险，衰弱反过来也会增加认知能力下降的风险，衰弱和认知障碍相互作用，形成恶性循环[38]，所以国内外学者采用不同的评价衰弱状态指标来评估认知衰弱的水平。Fried等[39]在2001年提出了Fried衰弱表型，以身体质量下降(非减肥或锻炼所致)、体能消耗降低、步速减慢、握力下降及疲乏感这5条衰弱诊断标准为依据，在衰弱评估中认可度最高[40]。此外，衰弱量表(FRAIL)、衰弱指数(Frailty Index,FI)等也有较高的使用率[41-45]。由于衰弱与躯体功能密切相关，有学者指出四肢骨骼肌质量[46]、步速[47]、肌力[48]、握力[49]、腰围联合体质指数[50]、生物标志物[51-52]这些指标可为衰弱提供辅助的数据评估结果。

3.2 认知功能评估 目前学者使用较多用于评估认知功能的量表主要是简易精神状态检查量表(Mini-mental State Examination,MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)，其次是老年人认知功能筛查量表(Cognitive Abilities Screening Instrument,CASI)等[53]。MMSE包括时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言、视空间,且其测验成绩与文化水平密切相关[54]。MoCA包含延迟回忆、视空间功能、执行功能、词语抽象概括、注意和计算功能、语言功能、时间定向力和地点定向力功能，其具有较高的敏感性且简单易行[55]。Morley等[56]基于IANA-IAGG认知衰弱模型进行研究，发现认知衰弱的评估方法和操作性定义异质性较大，其标准化评估工具目前没有达成统一，需要进一步研究来为其构建和开发可操作的合适的评估工具。

4 展望

目前，非药物干预是预防和延缓认知衰弱进程的重要方式。国外认知衰弱非药物干预研究较多，已形成较为可行的系统性干预措施。但我国认知衰弱研究尚处于初级阶段，干预研究多以运动干预为主。国外认知衰弱非药物干预在运动、营养、认知训练及多领域综合干预方面的研究比较广泛，可为我国研究者提供参考及启发。另外，目前尚缺乏认知衰弱统一的标准化评估工具，应基于我国国情开发适合我国认知衰弱病人评估的测评工具，为评估老年人认知衰弱奠定基础。