脑卒中相关睡眠障碍非药物干预的研究进展

侯欢欢，蔡 婵，汤 珺，王 双，马秀芝，施秀英，蔡德芳

脑卒中相关睡眠障碍(stroke-related sleep disorders,SSD)是指脑卒中后首次出现或脑卒中前已预先存在睡眠障碍在脑卒中后持续存在或加重，并达到睡眠障碍诊断标准的一组临床综合征。SSD分为脑卒中后睡眠障碍和脑卒中伴随睡眠障碍两种类型，即既往已经存在睡眠障碍，但在脑卒中后持续存在或加重[1]。流行病学研究表明，睡眠障碍在老年人中的患病率高达50%[2]，其中包括失眠、日间思睡(excessive daytime sleepiness,EDS)、睡眠呼吸障碍(sleep disordered breathing,SDB)、中枢性睡眠呼吸暂停(central sleep apnea,CSA)、阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea,OSA)、快速眼动睡眠期行为障碍(rapid eye movement sleep behavior disorder,RBD)、昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍(circadian rhythm sleep-wake disorders,CRSWDs)、不宁腿综合征(restless leg syndrome,RLS)。国外研究报道SSD患病率为44%～78%[3-4]，而我国研究报道为62%～80%[5-6]。由此可见，我国SSD的患病率明显高于国外，其中以失眠最为常见[5]。脑卒中病人由于生理、心理和环境的改变，易出现睡眠障碍的问题，尤其是在脑卒中急性期[7]。研究发现，睡眠障碍和脑卒中之间存在双向作用，长期的失眠、SDB和不宁腿综合征(RLS)等睡眠障碍既是脑卒中的危险因素又可影响脑卒中病人的恢复效果，进而加重病人病情，增加脑卒中复发和死亡率，致使两者之间形成恶性循环[8]。然而，脑卒中病人和照顾者往往会忽视睡眠问题，认为其是衰老的自然过程或合并精神躯体疾病的表现[9]。因此，医护人员早期评估脑卒中病人睡眠障碍的情况并对其症状进行针对性管理非常重要。SSD的治疗方法主要有药物和非药物两种，但研究发现使用催眠药物会产生多种不良反应，如导致睡眠结构紊乱、记忆力下降、认知障碍、运动功能障碍等[10]。因而非药物干预(non-pharmacological intervention)越来越受到人们的关注，国内关于非药物干预促进脑卒中病人睡眠的研究相对局限。现对SSD的非药物干预现状进行综述，为制定个性化的SSD的非药物干预措施提供依据，为促进脑卒中病人的身心康复提供参考。

1 SSD非药物干预措施

非药物干预措施与药物治疗相比，其突出的优势是能够避免药物所带来的不良反应和依赖作用。有些干预措施的短期治疗效果不仅与药物治疗相近，且维持的时间也较药物治疗长[11]。中国失眠症诊断和治疗指南指出，心理和行为治疗是失眠症病人首选的治疗方法，其中认知行为治疗(cognitive-behavioral therapy for insomnia，CBT-I)是最有效和安全的，并且有高度的可应用性[12]。目前，非药物干预措施方法分为两类，一类是心理和行为治疗，另一类是补充和替代治疗(complementary and alternative medicine,CAM)。

1.1 心理和行为治疗 脑卒中病人发生睡眠障碍与其心理因素及错误的信念和态度是息息相关的。因此，医护人员应对脑卒中病人的不良认知和行为予以纠正，使病人正确面对疾病，重建有助于睡眠的认知模式，消除病人因疾病导致的焦虑、抑郁情绪。心理和行为治疗方法有睡眠卫生教育、认知行为治疗和音乐疗法等。

1.1.1 睡眠卫生教育 睡眠卫生教育是针对脑卒中病人的睡眠卫生知识和睡眠习惯进行指导，改变或排除影响病人睡眠的不良因素，以改善病人睡眠质量的行为和环境。专家共识推荐要指导病人规律作息和保持良好的睡眠卫生[1]。对于脑卒中并发睡眠障碍的病人，医护人员应告知存在睡眠障碍的疾病相关信息以及正确的睡眠健康教育。杨亚娟等[13]为探讨睡眠健康教育对SSD病人睡眠质量和生存质量的影响，选取脑卒中住院病人70例作为研究对象，试验组和对照组病人均给予入院宣教、出院指导及康复训练，遵医嘱每晚口服酒石酸唑吡坦片(思诺思)10 mg，试验组在此基础上增加系统的睡眠卫生教育的干预。教育的形式有护士采用一对一方式口头讲解、病人及家属共同参加睡眠专题宣教会、发放健康教育手册等。教育的内容有SSD的发生原因；睡眠障碍对脑卒中恢复的影响；服用镇静安眠药物的正确方法以及养成良好的睡眠行为习惯等。结果显示，实施睡眠卫生教育2个月后，试验组病人睡眠质量优于对照组。因此，系统规范的睡眠健康教育可提高脑卒中病人的睡眠质量。中国失眠症诊断和治疗指南提出尚无足够证据证明单独使用睡眠卫生教育有确切的疗效，需要与其他心理行为治疗方法联合使用[12]。虽然遵循正确的睡眠卫生教育并不意味着可以治愈SSD病人，但正确的睡眠行为和生活习惯的指导可以改善睡眠并为其他治疗方案提供帮助与保障。

1.1.2 认知行为治疗 认知行为治疗是针对病人行为、情绪这些外在表现，分析病人的思维活动和应付疾病的策略，找出错误的认知并予以纠正的一种心理治疗方法，具有治愈率高，应用范围广等优势[14]。美国医师协会指南已推荐认知行为治疗是失眠症的一线治疗方法[15]。2017年，Nguyen等[16]为评价个体认知行为疗法(cognitive behavioural therapy,CBT)与常规治疗(treatment as usual,TAU)对卒中后疲劳和睡眠障碍的疗效，针对15例脑卒中病人开展为期4个月的随机对照试验。对照组6例进行常规护理康复治疗，试验组9例每周接受8次适应性CBT治疗。CBT干预是根据一个标准化的治疗手册提供的，该手册包括6个模块，在8个单独的治疗过程中处理疲劳和睡眠。治疗内容包括心理教育、行为激活、行为试验、认知重构、问题解决和预防复发的核心CBT原则。课程遵循传统的CBT结构，包括议程设置、作业任务回顾、引入新概念或新技术以及如何在参与者的日常环境中实施这些策略的协作讨论。在4个月后的评价中试验组相比于对照组病人显著减少了疲劳。在睡眠质量和抑郁方面也出现了显著的组间差异，试验组更占优势，睡眠障碍和生活质量在治疗后立即改善，但在随访中却不再优于对照组。总的来说，认知行为治疗是一种很有前途的治疗方法，可以改善脑卒中相关的疲劳、睡眠质量和抑郁。近年来我国也在逐渐应用推广，但在关于脑卒中病人相关睡眠障碍的临床研究中还较少。为了让认知行为治疗能够真正在我国发挥作用，有针对性的本土化研究必不可少。未来对于认知行为治疗的研究领域应主要集中在提高治疗效果并向社区转化以及加强医护人员认知行为治疗的培训和传播。

1.1.3 音乐疗法 美国音乐治疗协会(American Music Therapy Association,AMTA)[17]认为，音乐疗法是一种使用音乐或进行音乐相关活动来改善个体特定身体、情感、认知和社交需求等问题的方法。众所周知，音乐可以产生愉悦感，有文献报道，音乐具有宣泄情感、改善认知功能表现和影响觉醒的能力[18]。音乐疗法可以作为另一种启动受伤大脑的方法，诱导神经可塑性，并有可能减少或修复损伤的大脑[19]。音乐疗法目前是一门新型的边缘学科，20世纪 80年代开始,我国有学者便将音乐疗法与中医文化相结合运用于临床实践中，由此产生了五行音乐和音乐电流疗法等[20]。付美婷等[21]对70例SSD病人进行为期14 d的随机对照试验，对照组病人予以常规治疗和护理，试验组病人在此基础上给予开天门和五行音乐疗法。结果显示，开天门联合五行音乐疗法可以改善SSD病人的睡眠质量，提高病人生活质量。卓叶雯等[22]的研究表明，对缺血性卒中睡眠障碍病人采取冥想音乐疗法干预可以改善病人的睡眠质量，提高病人的满意度，减少卒中再次复发的风险。音乐疗法通过播放温和、愉悦的音乐，引导病人进行呼吸和肌肉放松训练，使病人达到身心放松，降低机体的耗氧量，促进病人情绪平缓，有效提高病人睡眠质量。但由于音乐的种类过多，病人会更偏向于自己喜欢的音乐，从而可能影响研究预期结果。后续的研究中可以更多关注病人的个体性，从而选择合适的音乐。

1.2 补充和替代治疗 在SSD的非药物干预措施中，由于病人很难执行相关的行为调节和睡眠卫生技术指导等心理和行为治疗的干预措施。有些病人会主动寻求补充和替代治疗改善自己的睡眠状况[23]。补充和替代治疗虽然不是主流和正统医学的内容，但能够弥补其不足并提供其不能达到的诊断、治疗和预防方法的综合[24]。目前，已经在国内外的临床和研究中普遍使用。韩国的一项研究表明，54%的脑卒中病人使用了补充和替代疗法，其中有16%的病人认为它可以有效地达到心理放松[25]。对SSD病人常用的补充和替代疗法包括运动疗法、物理疗法、针灸等[26]。

1.2.1 运动疗法 现代医学研究证明，运动疗法治疗SSD病人具有较为明显的治疗效果，且能够帮助其身心放松，使病人尽快进入睡眠[27]。通过长期的运动能够使病人对自己的身体素质有更加客观的评价，有助于病人对作息时间进行调整，使病人作息规律，提高病人的睡眠时间和质量。然而，运动疗法的方式、形式、强度和时间的安排都会影响睡眠障碍的疗效。常见的SSD的预防与干预的运动方式包括有氧训练、抗阻训练和联合训练等。运动形式有监督形式的团体运动、一对一形式的个人指导以及居家运动等。倪小红等[28]对82例SSD病人进行为期4周的随机对照试验。试验组给予运动疗法联合心理治疗，运动疗法分为三部分内容。第一部分是病人肢体被动运动治疗，医护人员对病人进行关节活动等肢体被动运动。每天2次，每次40 min。第二部分是有氧运动治疗，有氧运动方式有慢走、太极拳等，每天1次，同时对病人进行步行训练，每次20 min。第三部分为医疗体操及锻炼治疗，若病人由于疾病不能离开病房，可在科室内进行运动平板训练，以病人产生疲劳为度，每天2次，每次30 min。心理治疗主要有2个方面，首先是密切关注病人的情绪变化，加强沟通交流能力，与病人建立良好的护患关系，使病人对医护人员产生信任，主动倾诉内心感受，同时多鼓励病人。其次是对病人进行健康宣教如发放健康手册，加强病人对疾病的了解，有针对性对其制定心理康复治疗，降低心理负担。对照组仅给予运动疗法。结果显示，对照组和试验组睡眠质量均较干预前有所提高，且试验组评分明显低于对照组，提示运动疗法联合心理治疗可以显著改善病人睡眠质量。由于副作用小、费用低等原因，运动疗法往往是优先且容易完成的治疗方式，但可能因病人自身主观感受而影响疗效的观察。因此，在未来的临床研究中可以与其他治疗方法联合运用，设计更加严格的治疗方案。

1.2.2 物理疗法 物理治疗作为一种无痛无创、安全性好，易于被病人接纳的非药物治疗方法，已经被广泛应用于临床治疗中。目前关于SSD，常用的物理疗法包括经颅电刺激(cranial electric stimulation,CES)和重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)。经颅电刺激主要是借助微电流调节大脑皮质神经细胞活动，从而改变其兴奋性，有利于脑卒中病人患侧脑组织神经功能的恢复[29]。重复经颅磁刺激主要是通过低频(1～5 Hz)脉冲磁场直接超极化神经细胞，降低局部脑组织的代谢功能，从而抑制大脑皮质的过度兴奋状态[30]。我国李春镇等[31]学者为探究应用经颅电刺激和运动想象疗法治疗脑卒中病人上肢功能及睡眠状况的改善效果，选取77例脑卒中病人进行了为期3周的随机对照试验。试验组给予经颅电刺激与运动想象疗法联合治疗，经颅电刺激每天治疗1次，每次20 min，对照组仅采用经颅电刺激，方法与试验组相同。结果显示，治疗后两组病人匹兹堡睡眠质量评分均降低，且试验组低于对照组。由此说明，经颅电刺激联合运动想象疗法治疗脑卒中病人，对病人睡眠质量有较好的效果。何予工等[32]选取90例脑卒中后抑郁病人分为3组进行了为期8周的随机对照试验。3组病人均给予基础治疗和综合康复训练，对照组则增加艾司西酞普兰药物，治疗组给予rTMS治疗，联合治疗组则是对照组和治疗组的联合治疗。结果显示，3组病人的抑郁程度、睡眠质量、神经功能缺损程度、ADL能力均较治疗前有所改善，但组间比较差异无统计学意义。因此可以判断，rTMS治疗与艾司西酞普兰有同等改善睡眠质量的效果。尽管物理治疗具有治疗性好、副作用小等优势，但在临床应用中关键取决于病人的意愿。目前的研究中我们可以看出研究者大多采用的是物理治疗联合其他治疗方法共同干预研究对象，若仅采用物理疗法，方法较为单一且容易受到病人疾病程度、年龄的影响。

1.2.3 针灸 针灸也叫针刺疗法，是中医的一种治疗方法，是一种机械刺激，其效果的实质是刺激和促进人体自身的调节功能和自我康复能力来治疗疾病，针灸的优点是没有药物的副作用[33]。针灸具有疏通经络、协调阴阳、调节脏腑的作用，能刺激病人自身经络抵御邪恶，平衡人体气血阴阳。根据相关试验研究结果，针灸治疗SSD的主要机制可能与减少觉醒功能区损伤，调节觉醒相关神经递质和细胞因子有关[34]。曹燕等[35]选取老年缺血性脑卒中后失眠病人84例进行为期4周的随机对照试验。试验组取穴位神庭、百会、安眠、印堂、神门、三阴交和足三里进行针刺治疗，对照组则取相同的穴位，予假针刺治疗，针尖不刺破皮肤。结果显示，4周后两组匹兹堡睡眠质量指数均降低，且试验组明显低于对照组。由此看出，针灸对改善病人睡眠质量有一定的帮助作用。虽然已有研究证明针灸治疗脑卒中后失眠病人有一定的疗效，但在脑卒中睡眠障碍的其他类型中，还缺少相关研究，因此在未来的研究中应关注SSD的其他类型，加强对SSD更细化的认识。

2 展望

不同的SSD的非药物治疗方法可在不同程度上改善病人的睡眠质量，但选择何种方法关键是看病人的选择取向。各种干预方法的干预剂量、频率、时间由于没有统一的标准，因此缺乏对最佳证据的探讨。在最终对病人睡眠质量的效果评价中，可加入客观评价指标，同时还可以增加质性研究，探讨病人的真实体验，提高研究的全面性和严谨性。同时，病人的依从性也是观察研究效果的关键，但以上的临床研究中缺乏对该指标的监测与描述，在未来的研究领域中，研究者可增加此项观察指标，不断探讨和完善SSD的非药物干预方法，为提高脑卒中病人睡眠质量和临床医务人员有效管理脑卒中病人身心康复提供理论依据。