精神科急诊重复就诊患者流行病学特征分析*

及 晓 潘轶竹 朱 辉 李京渊 李小强 尹 利 张 松 陈 媛

近年来随着我国社会经济的不断发展，精神心理健康问题越来越受到人们的关注，人们对于精神卫生服务的需求逐渐增加。而精神专科医院的急诊科是精神疾病患者和家属在紧急情况下寻求医疗帮助的常用途径。既往已有文献对于精神科急诊就诊患者的流行病学特征[1～7]进行相关调查分析。近些年随着国外精神科急诊需求量逐渐增长，对当地的急诊部门是一个重大且日益沉重的负担。部分国外学者对因精神疾病问题重复使用急诊的患者进行了相关流行病学调查[8～10]，而我国尚未发现相关研究报道。了解急诊重复就诊患者的社会人口学因素，在诊疗过程中制定有针对性的治疗方案，是减少患者日后重返急诊的关键。

1 对象与方法

1.1 对象 北京安定医院月急诊量1 000余人次，按照就诊目的分为取药患者和非取药患者。非取药患者为除仅取药患者外的其他就诊患者，包括首次就诊或症状波动复诊等。所以选取2015年1月23日～2017年1月31日在首都医科大学附属北京安定医院急诊就诊的12 345例非取药患者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 本研究为横断面调查研究，即对每一例在精神科急诊就诊、符合入组标准并签署知情同意的病例进行即时的资料采集及量表评估，后续不涉及随访，不对患者进行有创性检查及治疗，对患者的诊断及治疗方案不进行干预，已通过伦理委员会的审核。所有研究者均在研究开始前进行了评估工具的培训和一致性检验，在接诊患者后填写调查表格并进行量表评估。

1.2.2 研究工具、测评方法

1.2.2.1 一般情况调查表 采用自编人口学和疾病学资料的问卷和疾病资料学的问卷。按照就诊次数，分为单次就诊、两次就诊、多次就诊三组。对三组患者进行人口学资料：包括性别、年龄、居住地、民族、婚姻、职业、受教育年限、家庭月收入、家庭成员情况及关系；疾病学资料：总病程、本次病程、起病形式、精神科住院次数、是否首次发病、首次发病年龄、发病诱因、急诊目的、用药方式、就诊时间、临床诊断、是否明确诊断、躯体合并症、病前性格、家族史。

1.2.2.2 精神科量化评估工具 包括攻击风险评估表[3]、自杀危险因素评估[3]、简明精神病评定量表(BPRS)[11]、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[12]、杨氏躁狂量表(YMRS)[13]。

1.2.3 统计学方法 采用双人Epidata录入数据库及校准，SPSS 19.0分析。计数资料采用率、均数、中位数进行描述，使用Logistic回归进行单因素分析，有意义的结果再进行多分类无序Logistic回归进行确定，P<0.05设定为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料 本研究共收集急诊就诊非取药的患者12 345例，其中单次就诊组11 688例(94.68%)， 两次就诊组503例(4.07%)，多次就诊组154例(1.25%)，其中3次：83例、4次：28例、5次：21例、6次：9例、7次：5例、8次：2例、9次：2例、10次：2例、13次：2例。各组患者中女性占多数，各组患者目前居住地以北京城八区为主，民族以汉族的居多。在婚姻方面，多次就诊组无伴侣者占比更多。各组患者中有工作和有家庭收入的占多数。在家庭关系方面，两次和多次就诊组无兄弟姐妹且与父母关系不好者占比更多。在疾病学方面，两次与多次就诊组以慢性起病、非首次发病的患者占比更多，急诊目的以患者意愿所占比例更大，夜间就诊(18：00至次日8：00)所占比例更高，攻击风险评估、BPRS、YRMS评分低的占比更多。首次发病年龄：单次就诊组平均(33.77±15.11)岁，两次就诊组平均(31.87±13.86)岁，多次就诊组平均(29.97±12.78)岁。总病程：单次就诊组平均(67.14±100.83)个月，两次就诊组平均(75.04±99.06)个月，多次就诊组平均(63.63±84.01)个月。精神科住院次数：单次就诊组平均(0.83±1.51)次，两次就诊组平均(1.29±1.98)次，多次就诊组平均(0.86±1.76)次。见表1。

表1 三组一般临床资料比较

续表1

2.2 Logistic回归分析

2.2.1 单因素 Logistic回归分析 结果显示与单次就诊组相比，两次就诊组和多次就诊组在年龄、居住地、婚姻、职业、收入、家庭关系、急诊目的、起病形式、急诊目的、首次发病年龄、就诊时间、总病程、是否确定诊断、精神科总住院次数、攻击风险评估表、BPRS及YMRS评分上比较差异均有统计学意义(P<0.05)。具体比较结果见表2。

表2 三组患者单因素Logistic回归分析

2.2.2 无序多分类Logistic回归校正混杂因素分析 以急诊患者的就诊次数为因变量，以表1中所涉及的变量为自变量，纳入无序多分类Logistic回归校正混杂因素分析。结果显示，对于多次就诊的患者，保护因素为：年龄大、居住在非北京城区、无收入、父母关系好、急诊目的为攻击行为(P<0.05)；危险因素为：精神科住院次数、非首次发病、急诊用药途径为肌肉及口服(P<0.05)。见表3。

表3 多次就诊组Logistic回归校正混杂因素分析

3 讨论

使用急诊服务通常被视为卫生系统质量的指标，而急诊患者对精神健康服务的需求量增加对卫生系统、患者及其家属都带来了高昂的代价[14]。 例如，2012～2016年美国儿童医院因精神健康问题在急诊就诊次数是非精神健康问题就诊患者的4倍[15]。

本研究通过对12 345例在北京安定医院急诊就诊的非取药患者进行流行病学情况调查，分别从单次、两次及多次就诊组来进行统计分析。精神科急诊就诊患者中女性多于男性，与李京渊等[3]、梁军等[7]调查情况一致，与国内调查报道的男性患者更多[4～6]不符，考虑调查结果的不同可能与地域差异、样本采集时间、范围不同有关。研究发现精神科急诊重复就诊患者较单次就诊患者年龄小，与美国 Portley R等[8]调查结果类似。Portley R等[8]对北卡罗尔儿科精神科急诊患者的调查研究发现年龄越小则在1年内平均就诊次数越多，且重复就诊次数与性别、种族、语言、保险类型、居住地、急诊就诊时长或就诊目的之间没有独立关联。结合我国精神专科医院封闭式住院管理模式，可能与家属担心医院所能提供的治疗和护理不足有关，未来需要进一步深入调查与此相关的因素，以便为精神专科医院急诊的发展提供指导。

研究中提示重复就诊的患者较单次就诊患者，大多居住在北京城区，可能与住在北京城区的患者在出现精神科急症时更易到达北京安定医院急诊有关。在多次就诊的患者中还具有父母关系不良和有家庭收入的人口学特征，家庭和社会支持对精神疾病急症的发病有着至关重要的作用。而父母关系不良的患者更容易出现精神科急症[3]，更容易导致患者在急诊重复就诊。Arfken CL等[10]的报道中提到经常使用精神急救服务的患者比不经常使用的患者花费更高，而这类患者在就诊时基本不提供朋友或家庭成员的姓名。Poremski D等[16]在对新加坡重复使用精神科急救服务的患者进行调查时也发现了类似的结论。

从疾病学资料中还发现多次就诊的患者并非以冲动等精神科重症就诊，且精神科住院次数少，并非首次发病，口服或者肌肉给药的频率也较单次就诊患者为多。同时Arfken CL[10]等的调查结果也提示重复就诊患者的独立风险因素是患者曾在过去12个月内住过院、寻求护理或药物服务、无家可归或住在慈善机构。与不经常使用急诊的患者相比，这类患者在过去12个月内使用过住院和门诊的健康服务，而在急诊就诊的后3个月中会更多使用一般紧急服务和精神科急诊服务。Poremski D等[16]在调查中发现多次就诊的患者更可能被诊断为人格障碍、精神障碍以及酒精使用障碍，本调查在疾病诊断多以状态诊断为主，并未明确诊断，且各组患者诊断比较差异并无统计学意义。在今后的调查中应增加疾病诊断，以及对患者的随访进一步明确精神疾病的诊断类型，完善流行病学调查的内容。

精神科急症患者常伴有兴奋、激越、言行紊乱、冲动攻击、焦虑抑郁及自伤自杀等症状表现，存在威胁患者自身和周围人群安全的风险。精神专科医院的急诊科是精神疾病患者和家属在紧急情况下寻求医疗帮助的常用途径。精神科急诊服务是精神疾病连续性治疗链中不可缺少的一环。精神科急诊重复就诊患者是在复杂环境中的一个复杂的患者群体，对于急诊科医务人员来说可能是特别具有挑战性的。了解急诊重复就诊患者的流行病学特征，在诊疗过程中制定有针对性的治疗方案，是减少患者日后重返急诊的关键，也为制定精神科急症的诊治流程及构建精神科急诊运行模式提供参考依据。因北京安定医院处于北京市中心，本调查仅能反映出北京市及周边地区就诊患者中的大致特点，无法反映出整体人群特点。在今后的调查当中应加强非北京地区和其他少数民族患者的资料收集，才能更全面了解重复就诊患者的流行病学特点，并制定有针对性的治疗方案和诊疗流程，从而更好地为患者提供服务和帮助，减轻日益增加的急诊负担。