双相情感障碍躁狂期患者QT和P波离散度的研究

赵甫兵 秦胜文 杨相国

双相情感障碍(Bipolar Disorder，BD)是一种严重的精神疾病，其特点是反复发作，该病的发病率和病死率均较高[1，2]。BD有三个主要阶段：抑郁期、躁狂期和低躁狂期，BD患者可以在这些阶段之间循环[3]。据统计BD患者预期寿命较健康人群短8～12岁，可能与BD患者糖尿病、代谢综合征及心血管疾病(Cardiovascular Disease，CVD)的发病率较高有关，40岁以下BD患者CVD相关病死率是健康人群的8倍[4]。精神疾病患者CVD病死率增加的常见危险因素除吸烟、不健康饮食和缺乏锻炼等个人因素之外，精神药物使用及BD病理生理学改变也发挥着重要的作用。基于上述认识，恐慌症、强迫症(Obsessive Compulsive Disorder，OCD)、躯体形式障碍和精神分裂症等精神疾病均被证实与CVD的发生有密切的关系[5]，BD躁狂期同样为精神疾病，该病是否与CVD相关目前尚无定论，BD躁狂期与其他精神疾病相比需要高剂量治疗，且已被证明与自主神经系统(Autonomic Nervous System，ANS)异常有关[6]。QT离散度是心室复极异常的一种无创测量指标，与心率变异性相似，QT离散度与ANS不平衡有关，随着副交感神经张力的降低，QT离散度增加[7]。P波离散度是12导联心电图P波最大时限与最小时限的差值，该指标被认为是心房颤动的预测指标[8]。本研究的目的是比较躁狂型BD患者与健康对照者的QT离散度和P波离散度值，了解BD躁狂期患者QT离散度和P波离散度的变化以及潜在的ANS异常,以期为此类患者的临床诊治提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象 随机选择2019年2月～2020年10月在重庆市永荣矿业有限公司总医院就诊的BD躁狂期患者91例作为研究组，并以性别、年龄(±5)进行1∶1配对选择同期健康体检者91名作为对照组。研究组纳入标准 ：(1)参照ICD-10精神与行为障碍分类[9]诊断为BD躁狂期；(2)无共患精神障碍及神经系统或肝、肺、肾等重要脏器疾病；(3)患者家属已获知情同意，并签署知情同意书。排除标准：(1)过去6个月内有酒精或药物滥用史；(2)有心力衰竭、心肌病等心血管病史；(3)有高血压病史。对照组纳入标准：(1)无精神病史；(2)过去3个月内没有疾病治疗史；(3)血液常规及血脂、空腹血糖、肝肾功能等生化指标检测无异常；(4)受试者已获知情同意。排除标准：(1)有高血压、心肌病等心血管病史；(2)有癫痫等可影响自主神经系统疾病；(3)近6个月有酒精或药物滥用史。本研究已获重庆市永荣矿业有限公司总医院伦理委员会审核通过。其中研究组男55例，女36例；年龄29～63岁，平均(41.85±7.03)岁；体质量指数(BMI)18～25 kg/m2，平均(21.85±3.73)kg/m2；有吸烟史19例；合并糖尿病8例，合并高脂血症5例。对照组男61名，女30名；年龄32～61岁，平均(42.51±6.84)岁；BMI 19～25 kg/m2，平均(22.18±3.59) kg/m2；有吸烟史24名；合并糖尿病11名，合并高脂血症8名。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 P波离散度的检测 受试对象在安静环境下平卧5 min，待呼吸平稳后行12导联心电图检测，纸速50 mm/s。取基线平稳、图形清晰的心动周期作为测量点，连续测量3～5个P波，以P波起点及等电位线交点为P波测量起点，以 P波终点及等电位交点为P波测量的终点，以12导联中最大P波时限与P波最小时限差值为P波离散度。

1.2.2 QT离散度的检测 以T波下降支或降支切线与等电位线交点为T波终点，若出现U波时则以T波U波间切迹为准，以最长QT间期与最短QT间期差值为QT离散度，并根据Bazett公式计算出校正QT离散度。

1.2.3 研究组分组 参照文献根据患者年龄、性别、吸烟史、收缩压等参数计算出研究组患者Framingham 心血管病风险评分[10]，根据评分结果将患者分为低危组(10年心血管风险<10%)、中危组(10年心血管风险10%～19%)、高危组(10年心血管风险≥20%)。

2 结果

2.1 两组QT和P波离散度比较 研究组P波离散度、QT离散度、校正QT离散度均高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组QT和P波离散度比较

2.2 不同心血管病危险程度躁狂期BD患者QT和P波离散度比较 不同心血管病危险程度躁狂期BD患者P波离散度、QT离散度、校正QT离散度比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。进一步比较发现，P波离散度、QT离散度、校正QT离散度比较低危组<中危组<高危组(P<0.05)。见表2。

表2 不同心血管病危险程度躁狂期BD患者QT和P波离散度比较

2.3 QT和P波离散度与躁狂期BD患者Framingham 心血管病风险评分相关性分析 躁狂期BD患者Framingham总分9～23分，平均(15.27±3.81)分。躁狂期BD患者P波离散度(r=0.572,P=0.008)、QT离散度(r=0.713,P=0.001)、校正QT离散度(r=0.625,P=0.028)与Framingham 心血管病风险评分均呈正相关。

3 讨论

BD是一种临床常见病，国内发病率约为1%～3%，流行病学研究表明，CVD疾病是躁狂期BD死亡的重要危险因素[11]。CVD的高病死率被认为与血脂异常有关，特别是低高密度脂蛋白水平，此外炎症因子、氧化应激、神经营养因子和微血管事件等多种生物学因素可能增加CVD的患病风险，如在躁狂期BD患者中C-反应蛋白、IL-6和TNF-α升高，这种促炎症标志物可引起动脉粥样硬化而增加BD躁狂期患者CVD的患病风险[12]。同时有研究认为躁狂期BD患者 ANS失调与心血管事件的发生也有密切的关系，尤其是心率变异性降低作为躁狂期BD患者ANS失衡的一个重要标志受到了广泛的关注[13]。心电图是一种简单、无创的检测方法，可以提供ANS及其两个分支(交感神经和副交感神经)的功能信息。QT及P波离散度常作为心电图的常用指标，其被证实与多种精神疾病ANS失调有关[14]。目前关于躁狂期BD患者QT和P波离散度的研究较少，本研究旨在测定躁狂期BD患者与健康志愿者的QT离散度和P波离散度，并分析其与Framingham 心血管病风险评分的相关性，以分析QT和P波离散度能否作为躁狂期BD患者CVD或病死率的预测因素。

本研究研究组P波离散度、QT离散度、校正QT离散度均高于对照组，且不同心血管病危险程度躁狂期BD患者P波离散度、QT离散度、校正QT离散度比较差异均具有统计学意义，且低危组<中危组<高危组(P<0.05)。P波主要用于反映心房去极化，P波离散度表示最大和最小P波持续时间的差异，P波离散度常被作为房颤的一种敏感和特异的预测指标，其水平升高主要与心房传导改变与焦虑发作时出现的系统性自主神经症状有关。在国外一项研究中发现合并有焦虑障碍的心律失常患者存在P波离散度延长，该研究发现状态焦虑对PD的影响大于特质焦虑[15]。在另一项对惊恐障碍患者的研究中，对40例患者和对照组进行了检查，在惊恐障碍患者中，P波离散度也被发现延长[16]。在本研究中，躁狂期BD患者P波离散度延长可能与躁狂期BD患者交感神经活动增加，心率变异性增加，副交感神经活动减少有关[17]。QT离散度是体表心电图12导联QT间期最大差，反映心室复极的区域异质性，该指标被认为是除QT间期外心律失常危险性的重要指标。本研究中研究组QT离散度及校正QT离散度均更高，与相关研究结果相一致[18]。该研究在恐慌症和社交恐惧症等焦虑症中，QT间期高于对照组，这可能与长期焦虑导致患者交感神经兴奋有关。另外一项针对焦虑患者的研究中，焦虑患者交感神经活动增加、QT间期延长，同时该研究发现在焦虑程度较高的患者中QT间期增加更明显，这可能与交感神经增加和副交感神经调制减少有关[19]。本研究相关性分析结果显示，躁狂期BD患者P波离散度、QT离散度、校正QT离散度与Framingham 心血管病风险评分均呈正相关(P<0.05)。Framingham 心血管病风险评分为临床常用的CVD风险评估方法，可用于预测患者10年内CVD的发病风险，但该评分涉及指标较多，躁狂型BD患者配合程度较低，指标获取难度较大，12导联心电图操作简便、患者配合程度较低且容易获取， P波离散度、QT离散度、校正QT离散度可考虑作为CVD的预测指标[20]。

综上所述，BD躁狂期患者P波离散度、QT离散度、校正QT离散度均高于对照组，且躁狂期BD患者P波离散度、QT离散度、校正QT离散度与Framingham 心血管病风险评分均呈正相关。本研究在几方面受到限制，首先，尽管本研究采取以性别、年龄(±5岁)进行1∶1配对的方法选择躁狂期BD患者和对照组，但仍无法排除生活方式、身体活动模式和饮食等个体因素可能会对心电图参数造成的影响。第二，本研究样本量小。第三，本研究未选择抑郁症等其他精神障碍患者作为对照组。