重症监护室危重患者气管切开后机械通气致肺部感染的临床危险因素

张岩鹏，马晶

（新疆维吾尔自治区中医医院，新疆 乌鲁木齐 830000）

0 引言

气管切开患者肺部感染的治疗固然重要，预防其发生也具有重要作用，防控得当可有效降低肺部感染率和死亡率，保障患者生命安全[1]。本研究通过回顾60例气管切开患者的临床资料，旨在分析气管切开术后肺部感染的危险因素，以期为临床治疗和预防提供依据，见如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2019年1月至2021年1月收治的60例气管切开治疗的危重患者临床资料。纳入标准：①ICU 行气管切开机械通气，且机械通气时间＞48 h。②实验室检查、痰培养细菌学检查、病理资料等保存完整；③患者家属对研究内容知情同意，且对研究调查配合依从性好者。排除标准：①进入ICU 前即合并呼吸道感染者；②气管切开后48～72 h 死亡者；③未成年人、妊娠及哺乳期妇女；④机械通气维持时间＞35 d，干扰因素过多，不进入研究；⑤肺挫伤患者。

根据是否发生肺部感染，对研究对象进行分组，其中发生肺部感染者共25例，进入感染组，未发生感染者35例进入非感染组。

1.2 肺部感染诊断标准

符合成人下呼吸道感染诊治指南中关于肺部感染诊断标准：①气管切开机械通气时间＞48 h；②有浓痰或气道分泌物增加，气道分泌物培养出病原菌；③有发热症状；④白细胞计数≥10×109/L，中性粒细胞百分率＞70%；⑤肺部见实体体征或湿啰音，影像学检查显示肺部炎性阴影[2-3]。

1.3 方法

临床治疗方法：均行气管切开机械通气辅助治疗，利用容量控制、压力控制等通气模式。呼吸机管道每周更换1次，连续监测心电、血压、氧饱和度。给予抗生素预防感染，给予肠内或肠外营养，选择合适时机撤机。

呼吸道分泌物培养：气管切开后3d、7d分别采集患者咽部、下呼吸道分泌物进行培养，采用全自动菌种鉴定仪鉴定培养结果。

临床资料收集：收集患者一般资料（包括人口学资料、病史资料等）、病例问诊资料、痰培养细菌学检查资料、实验室检查、影像学检查资料、ICU监测资料。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件处理资料，连续型变量采用（）表示，分类变量采用（%）表示，分别以t和卡方检验，对气管切开患者肺部感染危险因素的单因素分析用卡方检验，单因素分析中有意义变量则纳入多因素Logistic 回归分析，采用逐步回归法分析，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 气管切开肺部感染患者病原菌分布情况

60例患者中共25例发生肺部感染，25例患者共分离出35 株病原菌：革兰阴性菌25 株（71.43%），包括肺炎克雷伯菌10 株、鲍曼不动杆菌8 株、铜绿假单胞杆菌7 株；革兰阳性菌6 株（17.14%），其中肺炎链球菌3 株、金黄色葡萄球菌3 株；真菌4 株（11.43%），光滑念珠菌株2 株、白色念珠菌2 株。

2.2 气管切开患者发生肺部感染的单因素分析

感染组与非感染组在年龄、血糖水平、机械通气时间、抗生素连续使用时间、APACHE Ⅱ评分、肺部基础病史、肠饲营养时间、抗生素合用种类方面具有统计学差异（P＜0.05）；在性别、利尿剂使用时间、高血压病史、吸烟史方面对比无显著差异（P＞0.05），见表1。

表1 气管切开患者发生肺部感染的单因素分析[n(%)]

2.3 气管切开患者发生肺部感染的多因素分析

将单因素分析中具有统计学意义的因素作为自变量，肺部感染情况作为因变量，进行多因素非条件Logistic 回归分析，各因素赋值如表2 所示。结果显示年龄≥60岁、有肺部基础病史、血糖水平、机械通气时间＞5d、抗生素连续使用＞3d、APACHE Ⅱ评分＞15分为气管切开后肺部感染的独立危险因素（P＜0.05），未发现肠饲营养时间、抗生素合用种类为肺部感染发病相关危险因素（P＞0.05），见表3。

表2 各因素赋值情况

表3 气管切开患者发生肺部感染的多因素回归分析

3 讨论

气管切开术即切开颈段气管，将金属气管和硅胶套管置入以解除喉源性呼吸困难、下呼吸道分泌物潴留、呼吸功能失常等所致的呼吸困难的手术[4]。气管切开后导致气管直接向外界开放，破坏其正常功能，加之气管切开作为有创操作可导致气道内应激性炎症发生，增加气道内分泌物，因此气管切开术可导致患者肺部感染风险提高，尤其是ICU 患者病情危重，自身免疫力下降，机体处于应激状态，进一步提高了下呼吸道感染风险[5-6]。肺部感染可导致呼吸机撤机困难，延长住院时间，增加死亡率[7]。

本次研究中，60例患者共25例患者发生肺部感染，从肺部感染患者气道分泌物培养菌株来看以革兰阴性菌感染为主，同相关研究有一致性。肺炎克雷白杆菌发病率最高，其为条件致病菌，在患者免疫力下降时可经呼吸道进入肺部，引发肺实质病变，其次是鲍曼不动杆菌，其是非乳糖发酵和严格需氧的条件致病菌，上述菌群近年来有不同程度耐药性[8]，在治疗时应当根据药敏试验慎重选择抗生素。

多因素分析结果显示，年龄＞60岁、血糖水平＞7.8mmol/L、机械通气时间＞5d、抗生素连续使用＞3d、APACHE Ⅱ评分＞15分为气管切开后肺部感染的独立危险因素（P＜0.05）。随着年龄增加，肺部感染风险逐渐增大，老年患者通常伴随多种基础疾病，自身免疫力下降，加之气道纤毛生理运动功能减退，咳嗽反射迟缓，不易清理痰液；糖尿病患者血糖水平长期控制不佳可导致体内代谢紊乱，引发防御机制降低，同时较高的血糖水平为细菌繁殖提供一定有利条件，从而增加感染风险[9]。机械通气时间越长，意味着患者在高危风险中暴露时间越长，发生呼吸机相关性肺炎机率越高，因此应当密切关注撤机指征，在合适时机尽早撤机。APACHE Ⅱ评分反映了患者疾病严重程度，评分越高，患者基础情况越差，越容易受到病菌感染[10]。以慢阻肺为代表的肺部基础疾病是导致肺功能下降的重要因素，此类患者呼吸功能呈现不同程度下降，排痰困难，且在机械通气前多合并肺部炎症，因此发生肺部感染的机率显著增高。