美容缝合技术在急诊外伤中的临床应用

张勇 汤绪文 刘洋 杨东运

缝合技术是影响术后伤口瘢痕增生的重要因素，尤其是颜面部外伤的急诊缝合。传统的粗针大线不仅会影响愈合质量，还会留下明显的瘢痕，患者常需接受第二次手术修复[1]。美容缝合技术则通过精细的无创操作、充分的伤口减张，使伤口达到精准对位、无张力缝合，提高愈合质量，并可最大程度减轻术后瘢痕增生。2018年9月至2020年9月，我院对急诊创伤患者采用美容缝合技术进行创面处理，患者术后瘢痕增生不明显，取得了满意的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年9月至2020年9月，于本院行急诊美容缝合的患者86例。其中，男40例，女46例；年龄2～55岁，平均28岁；单纯皮肤裂伤50例，皮肤挫裂伤36例。伤口直径0.2～18 cm。伤口创面呈不规则形态，部分病例创面深度可达骨膜，污染程度不等。术前经影像学检查，排除骨折及颅脑胸腹部严重损伤。

1.2 方法

1.2.1 手术步骤

对患者伤口及伤口外缘大于15 cm范围皮肤进行清洗，用无菌纱布覆盖伤口，生理盐水或75%乙醇清洁伤口外缘2遍，再用碘伏消毒2～3遍。2%利多卡因加1/20万肾上腺素局部浸润麻醉[2]。对于缺乏配合的儿童患者，可使用表面麻醉剂。根据患者伤口的部位，采取有利于手术的合适体位。如有必要，剔除伤口周围毛发，使毛发距离伤口5 cm以上。冲洗内部伤口，用50 mL注射器连接19 G针头抽取生理盐水稀释过的碘伏冲洗，再用生理盐水冲洗，反复3次。冲洗时避免垂直冲洗，可贴着伤口一面冲洗，让水流与接触的创面保持一定夹角，冲走微生物和污染杂质[3]。术者换手套，常规铺巾，对伤口周围皮肤再次用碘伏消毒3遍。探查伤口，用电凝彻底止血，用镊子探查伤口深度，有无合并神经、肌腱、大血管、骨骼损伤。用组织剪去除坏死组织和有明显挫伤的皮肤。用刮匙彻底去除伤口内组织碎片、血凝块和异物[4]。再次用生理盐水冲洗伤口，更换手套和已经用过的手术器械。在伤口两侧的皮下层充分游离，从而减小切口缝合的张力。一般来说，游离的范围是伤口宽度的3～4倍。行皮下缝合，采用深部埋置环形褥式缝合技术(Looped, broad and deep buried suturing technique，LBD)[5-6]。该技术的操作方法是：先在切口两侧的相应位置用美蓝标记进出针点，同侧各点间距约1 cm，各点与切缘间距约1 cm，用11号刀片刺破标记点处的皮肤。根据皮肤张力选择4-0或者5-0可吸收缝线，从创面进针，一侧的标记点出针，然后从出针点原位进针，穿透皮肤全层至真皮下层后，再折返至同侧第二点处出针，再从该针点原位进针，穿透皮肤全层至创面真皮下层，以同样的方法在切缘对侧的两个点之间走行，形成类矩形的轨迹。然后再行皮内缝合，最后行皮外缝合，完成时切口已经完全没有张力，切口呈轻微隆起。缝合完成后，在伤口两侧注射肉毒素[7-8]。

1.2.2 术后处理

术后伤口处用纱布覆盖，外用减张胶布加压包扎，以进一步减小伤口张力，对于小的切口也可以直接使用创可贴。创伤24 h内须肌内注射破伤风抗毒素1 500 IU，根据伤口情况，选择是否服用抗生素预防感染。必要时也可给予止痛药。对于较深的伤口，可放置引流条，术后第2天来院换药，拔出引流条，观察伤口有无出血、坏死等情况，术后5～7 d拆线。术后6个月内采用瘢痕膏、瘢痕贴、减张器进行护理，预防瘢痕增生，也可在术后早期进行光电治疗，抑制瘢痕增生。

1.3 随访及治疗效果评价

嘱患者在术后第2、6天，及术后第1、3、6个月来院复查，或采用网络面诊或拍摄高清照片的形式复查。重点观察伤口有无感染、瘢痕增生、伤口愈合情况，并通过调查问卷询问患者术后不同阶段对治疗的满意度。

2 结果

本组86例患者中80例患者得到随访，术后随访12～18个月(平均13个月)。满意度调查显示满意73例、基本满意5例、不满意2例，满意率91.3%。术后均未出现局部血肿、感染和坏死等严重并发症。术后7 d随访发现，患者伤口软组织仅轻微水肿，伤口无感染和渗出，均达到Ⅰ期愈合。术后3个月随访发现，患者创面均愈合良好，伤口已经退红，未发现伤口瘢痕明显增生。有1例患者因局部挫伤较重，且为瘢痕体质，术后瘢痕增生情况较重，给予曲安奈德和平阳霉素复方注射液注射[9]，注射时以瘢痕发白为合适剂量，每周注射1次，3～4次治疗为1个疗程。

术后随访12～18个月(平均13个月)，患者术后均无明显瘢痕增生变宽，25例患者可达到“社交无痕”，即近距离看不出瘢痕的效果，患者满意(图1、2)。

A：术前；B：术后即刻；C：术后13个月。A: Before operation; B: Right after operation; C: 13 months after operation.图2 典型病例2：左侧眼眶挫伤Fig. 2 Typical case 2: Left orbital contusion

3 讨论

急诊缝合是外科的一项基本技术，传统的缝合方法可导致术后瘢痕增生明显，常需日后再行整形美容治疗，患者满意率低[10-11]。急诊美容缝合术可减少瘢痕增生。我们自2018年9月至2020年9月，对86例患者行急诊外伤美容缝合，术后瘢痕增生情况较少，达到美容效果，患者较满意。

总结注意事项如下：①急诊外伤患者有条件要尽可能接受急诊美容缝合治疗。②外伤后急诊缝合时间可以延长到受伤后72 h。③伤口必须反复用生理盐水冲洗，对于没有厌氧菌感染的伤口，不推荐常规双氧水清洗伤口，以减小对伤口刺激[12]。④局部浸润麻醉时选用31 G小针头，可减轻患者痛苦和局部组织水肿。⑤清创要彻底，尽量将伤口内坏死组织、碎片、异物清除。⑤缝合过程中，使用有齿镊，镊子注意避免夹持到伤口外周正常皮肤，避免皮肤受到创伤，加重皮肤淤青。⑥注意减张缝合，除了少数没有张力的伤口，大部分伤口缝合前都需适当皮下游离，以减小伤口缝合时的张力[13]。除了游离伤口两侧，伤口两端也要适度游离，避免缝合后形成“猫耳”。⑦皮下缝合一般选用0、3-0、5-0、6-0较粗的非吸收缝合线，运用“LBD”缝合法，切口两侧相应的点要对准，可增加缝合线与组织的压力接触面积，以减小皮下缝线对软组织的“切割”作用而产生的位移，从而达到缝线较好的减张效果。打结时宜使伤口两侧皮肤稍微凸起，尤其在一些不适合术后减张的部位，如活动度大的关节等位置，此法可进一步延长减张时间，减少术后减张护理时间。⑧逐层缝合，避免留下死腔，通过分层缝合使创面两侧的筋膜层面充分接触，加速伤口早期愈合，同时又降低了伤口张力。⑨皮内缝合一般选用6-0可吸收缝合线，从浅层进针，深层出针，使打结后的线结埋在深层组织。适当增加缝针密度，可增加两侧创缘对合面积。皮肤缝合选用8-0非吸缝合线(尼龙线)，缝合时用左手绷紧皮肤，两端先各缝合一针，然后再缝合中间。两针间距约2～5 mm[14]，针孔距创缘约1～2 mm，这样可以避免留下“猫耳”，打结不宜过紧，以两侧伤口对合为宜[15]。⑩术后用抗生素软膏涂抹伤口及针眼处，外用纱布覆盖伤口，用弹力胶带加压固定纱布。采用上诉方法，患者痛苦小，术后瘢痕增生不明显，患者满意度高。

传统的缝合方法，往往采用粗针大线，虽然省时省力，但伤口减张不到位，伤口对合不好，术后瘢痕增生和变宽的情况较为普遍。急诊缝合中，清创非常重要，要彻底清除伤口内异物、坏死组织，用生理盐水等[1]反复冲洗3次，皮下皮内缝合，一般使用方结、外科结的方式打结，确保线结牢靠。同时需避免出现滑结，反复来回打结，避免过多线头埋于组织内，产生异物反应。我们认为，皮内缝合对预防瘢痕增生有重要作用，因皮内缝合可在皮下缝合的基础上进一步对合伤口，减小伤口张力。急诊缝合中尽量进行皮内缝合，缝合密度要适中，既要起到强化对合的作用，又要避免过密，以免影响组织血供和消耗术者时间[16]。手术过程中，器械选择要精密，缝线选择要“粗中有细”，手术操作过程动作要轻柔，避免暴力操作，损伤组织。术中采用双极电凝，止血需要找准血管位置，避免反复电凝。皮下游离采用刀片或组织剪锐性分离。“LBD”缝合技术减张效果确切，大张力也可胜任，该方法着力点远离切口缘，对皮缘血供影响小，缝线埋没，无须移除，可持续减张。对于小切口也可以游“针”有余，可以缩小皮下游离范围。运用在急诊外伤缝合中，操作简便，可以节约手术时间，又能保证伤口减张力度。急诊外科医生经过培训，可熟练操作上述美容缝合术方法，保证缝合质量，从而减小患者术后瘢痕增生的概率。

综上所述，急诊美容缝合术与传统的清创缝合术相比，具有微创、美观、恢复快、留瘢小等优点。该方法操作简便、安全、有效，可以降低瘢痕形成和创伤后遗症。适合在整形美容外科手术和外科急诊手术中大范围临床运用，尤其适合在基层医院、诊所推广。随着缝合技术的进步，相信在不远的未来，必定有更好的缝合技术创新，减轻患者术后瘢痕，给患者带来福音。