PCSBT瘢痕分类法——一种基于治疗方案而制定的瘢痕分类方法

武晓莉 林翔

【提要】 现有的瘢痕分类方法众多，但多依据瘢痕的进程、病理或表象进行分类，难以依据分类快速制定治疗方案。为更好地解决这一问题，我们提出了一种基于治疗方案的简易瘢痕分类法(Practical classification of scars based on treatment，PCSBT)。该方法依据瘢痕是否有明确手术指征、稳定性、形态及病理性质几个方面进行判断和分类，能够快速判断瘢痕类型，并据此制定合理的治疗方案，方便临床使用。

瘢痕是各种损伤引起的正常皮肤组织外观形态和组织病理学不规则改变的统称，是人体损伤修复过程的必然产物。传统的瘢痕分类方法众多，相互之间有交叉，虽然有些分类已较全面，但现有的分类方法依然较难明确地指导临床制定治疗方案。我们提出了一种全新的基于治疗方案而制定的简易瘢痕分类法(Practical classification of scars based on treatment，PCSBT)，由于名字较长，我们以提出者的名字命名为CHN·WU瘢痕分类法。

1 瘢痕分类的现状

传统的瘢痕分类是按照瘢痕对机体有无影响，分为生理性瘢痕、病理性瘢痕；按照瘢痕成熟与否而分为成熟瘢痕和未成熟瘢痕；按照病理学及临床特点，分为表浅性瘢痕、萎缩性瘢痕、增生性瘢痕、瘢痕疙瘩和瘢痕癌；按照瘢痕对局部功能的影响，分为挛缩性瘢痕、非挛缩性瘢痕；按照瘢痕表面形态，分为凹陷性、扁平性、增生性(肥厚性或隆起性)和瘢痕疙瘩，或分为线状、碟状、蹼状、桥状、凹陷性、圆形、不规则瘢痕等。

近年来，国际指南及国内的专家共识也提出了相应的瘢痕分类方案。2002年，Mustoe等[1]发表了《国际临床瘢痕管理推荐意见》。2014年，Monstrey等[2]发表了该意见的更新版，将瘢痕分为未成熟瘢痕、成熟瘢痕、线性增生性瘢痕、广泛生长的增生性瘢痕、小瘢痕疙瘩和大瘢痕疙瘩等6类。2017年，夏照帆等[3]制定了《中国临床瘢痕防治专家共识》，根据瘢痕颜色、质地、感觉的不同，将瘢痕分为未成熟瘢痕和成熟瘢痕；根据解剖形态的不同，将瘢痕分为增生性瘢痕、瘢痕疙瘩、萎缩性瘢痕和瘢痕癌；增生性瘢痕根据临床特点分为线性增生性瘢痕和广泛生长的增生性瘢痕。

瘢痕疙瘩是一种特殊类别的病理性瘢痕，表现为高出正常皮肤表面、超出原始损伤范围、呈持续性生长的肿块，质地较硬，弹性较差，可伴有瘙痒或疼痛，生长方式类似于肿瘤，又被称为“瘢痕瘤”、“蟹足肿”等。按其发病机制和临床特征大致可以分为“炎症型”和“肿瘤型”两大类，前者通常以明显充血伴有痛痒症状为主要临床特征；后者表现为充血不显著、色暗和明显隆起的块状物，类似肿瘤[3]。国际推荐意见将瘢痕疙瘩分为小瘢痕疙瘩、大瘢痕疙瘩[1-2]。马继光等[4]根据瘢痕疙瘩的部位和数量将瘢痕疙瘩分为单部位单发、单部位多发、多部位单发及多部位多发；根据瘢痕疙瘩的面积和厚度，将单发性瘢痕疙瘩分为小面积薄型、小面积厚型、大面积薄型、大面积厚型；根据瘢痕疙瘩病变的数目，将多发性瘢痕疙瘩分为孤立多发、弥散多发等。

瘢痕分类应有利于对疾病的理解，也应有助于治疗方案的选择。目前，瘢痕的分类方法众多，有从病理角度分类的，有从外观表象分类的；有的分类过于简单，有的又过于复杂；相互之间有交叉，但并没有一种分类方法能够明确地指导临床治疗方案的选择。因此，我们提出了一个更加符合治疗方案选择的简易瘢痕分类方法，以使临床能借助该分类法，快速、简洁、准确地为患者选择相应的治疗方案。

2 常用的瘢痕治疗方法

常用的瘢痕治疗方法有手术治疗、光电治疗、药物注射治疗、放射治疗、压力治疗、硅胶制剂治疗等[5]。

手术治疗：对于感染的、高度怀疑瘢痕癌或其他恶性疾病、明显畸形而影响功能和生活质量的瘢痕通常都需要手术治疗，某些影响外观及社交的暴露部位的瘢痕也可通过手术给予改善。

图1 CHN·WU简易瘢痕分类法

光电治疗：光电治疗已广泛应用于瘢痕的预防和治疗。常用的光电治疗分为非剥脱性和剥脱性光电。其中，PDL(Pulsed dye laser)、IPL(Intense pulsed light)等非剥脱性光电设备，均利用选择性光热原理，作用于氧合血红蛋白，使其凝固坏死，堵塞瘢痕毛细血管，减少瘢痕血供，促进瘢痕成熟，抑制瘢痕生长[6]。CO2点阵激光、铒激光、离子束等剥脱性光电治疗可以气化瘢痕组织，促进胶原生长与重塑[7]。光电治疗和多种手段联合，可以增加疗效，减少复发，如剥脱性激光辅助外用药物导入、IPL或PDL联合CO2激光等[8]。

药物注射治疗：最常用的注射类药物为糖皮质激素，可用于增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的治疗[9]。糖皮质激素可以减轻瘢痕的炎症反应，抑制瘢痕内的成纤维细胞增殖，减少胶原合成，以促进瘢痕萎缩[10]。激素类药物疗效确切，但有明显的不良反应，不适合用于儿童等特殊人群，以及大面积或感染期的瘢痕。

放射治疗：主要适用于病理性瘢痕[11]，常用的放疗手段有X射线、核素、电子线等。对于比较薄的瘢痕，可以采用单纯放疗的方式(如核素)；瘢痕如若较厚，单纯放疗效果差，一般应选择手术或激光与之联合治疗。

压力治疗：作为一种基础的治疗方法，压力治疗适用于早期瘢痕及增生性瘢痕[3]，不适用于瘢痕疙瘩。常用的压力治疗方法有压力衣、立体支架、弹力绷带等。压力治疗效果确切，相对安全、不良反应少。其主要缺点：部分患者尤其婴幼儿依从性差；面颈部难以有效压迫；儿童长期压迫可能影响生长发育，造成颅骨、下颌骨、肢体发育畸形等；另外，治疗时的不适感使患者难以长期坚持应用。

硅胶制剂治疗：硅胶制剂主要用于未成熟瘢痕的治疗，是伤后瘢痕干预的一线方案。硅胶治疗瘢痕的主要作用机制：提供皮肤封闭的屏障及促进水合作用，减少瘢痕表面的水分蒸发量，减少水分丢失，抑制毛细血管的活性，从而达到软化、减轻瘢痕的目的[12]。

3 基于治疗方案的简易瘢痕分类法

我们近20年来已接诊数万例各类瘢痕患者。根据我们的经验，接诊医师面对各类不同的瘢痕和众多的治疗方式，难以快速准确地制定一个合理的治疗方案。为此，我们提出了一个基于治疗方案选择的简易瘢痕分类法。这种分类方法简单实用，有利于临床在接诊的第一时间判断患者瘢痕的类型，并快速准确地制定合适的治疗方案。

3.1 分类方法

接诊时，依次从瘢痕是否有明确手术指征、稳定性、形态及病理性质等几个方面进行判断和分类。

第一步，按瘢痕是否有明确手术指征，我们将瘢痕分为瘢痕癌、有明显畸形瘢痕、无明显畸形瘢痕。瘢痕癌为皮肤恶性肿瘤，其治疗方案应依据肿瘤方案来定，通常需积极手术治疗。有明显畸形的瘢痕，因对机体功能影响严重，也需积极手术治疗。

第二步，对于无明显畸形的瘢痕，根据瘢痕的稳定情况，将其分为成熟期瘢痕和未成熟瘢痕两大类。瘢痕处于灰白、较柔软的状态，为成熟期瘢痕；瘢痕处于红色(充血)、较硬的状态，为未成熟瘢痕。之所以这样分类是因为有些治疗方法，如药物治疗、放射治疗、压力治疗等，仅适用于未成熟瘢痕。

第三步，对于成熟期瘢痕，仅需要根据瘢痕的形态，将其分为线状瘢痕和非线状瘢痕；对于未成熟瘢痕，则需要根据其病理性质，分为早期瘢痕、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。

3.2 治疗方案选择

3.2.1 瘢痕癌

瘢痕癌，亦称马乔林溃疡，为低度恶性皮肤肿瘤，多需手术治疗，必要时配合放疗、化疗[13]。反复感染性瘢痕，因感染灶存在，创面长期不愈，长期的炎性刺激也可诱发瘢痕癌。因此，对于感染的、高度怀疑瘢痕癌或其他恶性疾病的，都需手术治疗。

图2 成熟期瘢痕的分类和治疗

3.2.2 有明显畸形瘢痕

对于有明显畸形的瘢痕，应以手术治疗为主。条索状瘢痕可以选择瘢痕松解改形术，常用的有“Z”成形、四瓣成形、五瓣成形[14-15]等；片状瘢痕，通常瘢痕直接切除后创面难以直接缝合，需要皮瓣或皮片移植修复，常用的皮瓣有局部任意皮瓣[16]、扩张皮瓣[17]、游离皮瓣[18]等。

对于上述两种类型瘢痕在术后新形成的瘢痕，可采用“未成熟瘢痕”中的“早期瘢痕”防治方案。

3.2.3 无明显畸形瘢痕

3.2.3.1 成熟期瘢痕

线状的无挛缩畸形的成熟期瘢痕，根据瘢痕的深浅可酌情选择剥脱性激光或手术来进行治疗。如瘢痕深及皮肤全层，又处于不佳的位置或方向，激光治疗通常难以取得最佳效果，可选择手术精细化修复。通常对于顺皮纹方向的瘢痕，以直接切除缝合为主，对于与皮纹成角度的瘢痕，可以选择W成形、Z成形或几何成形等[19]。如果线性瘢痕较浅，可采用剥脱性光电设备，如CO2点阵激光、离子束或铒激光，均可淡化瘢痕，改善瘢痕的外观[20]。

非线状的无挛缩畸形的成熟期瘢痕，根据瘢痕的面积、严重程度、患者的要求等，可选择光电治疗、皮瓣移植、皮下剥离填充或磨削术等。剥脱性光电治疗可以改善瘢痕色泽及平整度，减少瘢痕厚度，改善瘢痕外观[21]。如光电治疗效果有限，患者要求较高，可选择皮瓣移植；对于有凹陷的片状瘢痕，可以选择皮下剥离联合自体脂肪或玻尿酸填充[22]；对于有色素脱失的瘢痕，可以选择磨削术加自体表皮/表皮细胞移植[23]等。

3.2.3.2 未成熟瘢痕

未成熟瘢痕的共同特点为较红(充血)、较硬，包括早期瘢痕、增生性瘢痕及瘢痕疙瘩。

伤口或创面愈合后的最初几个星期内，瘢痕的颜色发红是正常的，但持续较长时间发红，则提示瘢痕内有充血、炎症及增生[24]。局部皮肤欠清洁、张力大、睡眠不规律、压力过大、饮食刺激等情况，都可能加重机体及瘢痕局部的炎症反应，刺激瘢痕内血管扩张、增生，并可能导致瘢痕增生。因此，患者需要加强自我管理，注重皮肤清洁、饮食、睡眠及压力调节。

利用IPL等血管靶向光电设备，改善瘢痕充血、瘙痒等症状的同时，可促进瘢痕组织成熟；利用剥脱性激光，可以改善瘢痕厚度、平整度、柔软度。

利用硅胶、压迫、支具、功能锻炼等预防和干预措施，可有效抑制瘢痕增生，改善症状，防止挛缩，促进瘢痕成熟。

瘢痕治疗方法在临床上往往联合使用，少有独立使用的。我们创立的LCR治疗法，就是一种针对病理性瘢痕的现有治疗方法的组合。LCR治疗法是一种激光联合放疗的方法，适用于其他方法难以控制的重要部位的较薄的增生性瘢痕，以及较薄的炎症型瘢痕疙瘩。该方法一方面通过激光的气化、消融作用，达到瘢痕减容的目的，另一方面通过激光造成点阵式微损伤，激活组织中细胞的分裂和增殖，增加对放疗的敏感性。我们回顾性分析了99例LCR治疗瘢痕疙瘩的患者，发现这项治疗疗效显著，术后复发率低、疗效满意度高。LCR具有操作简便、治疗周期短、创伤小、花费低、易于推广等优点，我们将其命名为CHN·WU LCR(Laser combined with radiotherapy)。

为便于临床医生快速了解瘢痕的联合治疗方法，我们针对未成熟瘢痕的治疗，设计了两套治疗方案。

未成熟瘢痕基础治疗：由硅胶、压迫、支具、功能锻炼、光电治疗、患者自我管理组成，相对简单、温和、安全性高。适用于早期瘢痕和增生性瘢痕，不适用于瘢痕疙瘩。

未成熟瘢痕进阶治疗：由局部激素注射、放疗、CHN·WU LCR、手术综合治疗组成，相对复杂、激进、存在不良反应。适用于其他方法难以控制的重要部位的增生性瘢痕以及瘢痕疙瘩。

图3 早期瘢痕的分类和治疗

早期瘢痕：《瘢痕早期治疗全国专家共识》提出，考虑到大部分瘢痕会在6～12个月进入成熟期，创面上皮化后6个月内的瘢痕需要积极的早期干预措施。通过早期干预，能够缩短瘢痕不稳定期，促进瘢痕成熟，防止瘢痕增生[25]。如瘢痕出现增生，发展成增生性瘢痕，则按增生性瘢痕处理。

对于早期的线状伤口，如粗针粗线缝合、外线结扎过紧、拆线时间过晚等，因缝线对皮肤的切割作用，可造成针脚瘢痕的产生[26]。因此，术中在深层充分减张缝合的前提下，外线打结不可过紧；缝合伤口尽量在7 d之内拆线；如属张力较大部位，可以拆线后使用外减张措施以防伤口裂开或新生瘢痕变宽。

持续切口张力不但可使瘢痕变宽，也可能导致增生性瘢痕或瘢痕疙瘩的发生[27]，所以早期线状瘢痕需要使用减张胶布[28]、减张器[29]等措施减少局部张力，以抑制瘢痕增生，达到更好的美学效果。

早期瘢痕，不论是线状还是非线状，均可使用“未成熟瘢痕基础治疗”来进行干预。

增生性瘢痕：往往是外伤或手术后在“早期瘢痕”阶段未得到有效干预发展而来，其特点是瘢痕颜色较红(充血)，隆起皮肤表面，质地较硬，范围局限于皮肤损伤范围，有显著的增生期、减退期和成熟期过程。因有增生，除了要使用“未成熟瘢痕基础治疗”措施外，还很可能需要“未成熟瘢痕进阶治疗”措施，以更好地控制症状，尽快抑制瘢痕生长。

由于长期、大量应用激素对机体有较多不良反应，激素类药物注射治疗仅适用于小面积、重要外观、功能部位的增生性瘢痕。

对于较薄的增生性瘢痕，也可以采用单独放疗(如核素)的方法，可促进瘢痕萎缩成熟。对于其他方法难以控制的较薄的重要部位瘢痕，也可采用CHN·WU LCR的治疗方法。

对于影响功能、瘢痕形态较为立体的增生性瘢痕，可以选择手术治疗，术后联合放疗、激素类药物注射、压迫治疗的方法，可以减少术后复发[30]。

瘢痕疙瘩：根据瘢痕疙瘩的形态及病理，可简单分为炎症型及肿瘤型。

炎症型瘢痕疙瘩往往较薄，以色红、充血、痛、痒等炎性反应为特征，和增生性瘢痕类似。对于炎症型瘢痕疙瘩，需要采用“未成熟瘢痕进阶治疗”措施。光电治疗也可用于瘢痕疙瘩的治疗，但单一治疗效果差，易复发，多和硅胶、激素等联合使用[31]。

肿瘤型瘢痕疙瘩一般呈瘤状、立体结节状，局部激素注射、激光等治疗措施效果差，首选手术联合放疗进行综合治疗[32]。

瘢痕疙瘩患者尤其需要注重自我管理。研究表明，瘢痕疙瘩患者血液中单核细胞分泌的炎症因子远高于普通瘢痕患者[33]。对于多发性瘢痕疙瘩体质型患者，患者体内炎症因子升高，可能与慢性炎症体质有关，注意皮肤护理、减重、改善饮食与睡眠、压力调节及中医药治疗，以改善体质。

图4 增生性瘢痕的分类和治疗

图5 瘢痕疙瘩的分类和治疗

4 总结

简易瘢痕分类法(PCSBT)，并不是一个系统的瘢痕分类，或者病理意义上的瘢痕分型，仅仅是一个临床上比较实用的，能够指导临床治疗方案选择的分类方法。

在临床实际中，我们不但要根据患者的病史和查体结果对病情进行综合判断，还需要和患者有效沟通，了解其需求和心理状态。此外，在制定方案的过程中，要综合考虑患者年龄、性别、内分泌和皮肤状况、居住地、职业、生育计划、依从性等方面，才能综合选择个性化的治疗方案。如果患者是未成年人，制定治疗计划时，尽量避免选择激素注射、放疗等方法，以免影响其生长发育；如果患者皮肤状况较为油腻，痤疮、粉刺频发，则需要先行调理皮肤，调整饮食及生活习惯；如果患者居住地离医院远，就医不方便，尽量不要选择需多次往返医院的治疗方法；如果患者心理状态差、依从性差时，尽量不要选择手术等有创治疗。

总之，加强瘢痕防治的理念和手术、光电治疗方面的培训，加强治疗前后的护理理念，在充分沟通、充分问诊和查体、充分了解患者需求、对病情正确判断的情况下，依据PCSBT瘢痕分类方法，有利于制定出合理的瘢痕治疗计划。