基于“厥阴病欲解时”治疗眼科病证

倘孟莹，陈文黎，陈爽，张丽霞

“六经病欲解时”首见于《伤寒论》，其后世文献记载不尽相同，历代医家对此也有不同理解。当代龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授基于对《黄帝内经》“三阴三阳”“开阖枢”的理解提出“六经病欲解时”辨治特色理论，临证时谨守“辨象-辨时-握机”的临床思维，从动态的、时间的、相互关系的角度抓病机，“握机于病象之先”从而提高临床疗效。导师张丽霞师从顾植山教授，为龙砂医学流派传承人之一，临证时善用欲解时理论，吾在跟师侍诊时获益颇多，今以“厥阴病欲解时”为例撰此篇，以飨同道。

1 厥阴病与欲解时

1.1 六经病欲解时

近代中医大师恽铁樵[1]云：“《伤寒论》第一重要之处为六经，而第一难解之处亦为六经，凡读伤寒者无不于此致力，凡注伤寒者无不于此致力。”张仲景之《伤寒论》 突出成就之一即为确立了六经辨证体系，运用“病脉证并治”的多维度辨证方法治疗三阴三阳各经病证。在《伤寒论》[2]六经病中，除了列出每一经病的“提纲证”外，还于书中第9 条、第193 条、第272 条、第275 条、第291 条及第328 条分别列举了每一经病“欲解时”。如第328 条云：“厥阴病欲解时，从丑至卯上”。故“六经病欲解时”自然也成为了研究《伤寒论》的重点之一。然历代医家对此各有不同的认识，张志聪[3]认为：“日西而阳气衰，阳明之主也，从申至戌上，乃阳明主气之时，表里之邪欲出，必随其旺时而解”；陈修园[4]认为六经之病欲解“亦可于其所旺时推测而知之”，主张“值旺时而解矣”。可见各家大都着眼于其时“欲解”，而对于“欲解”不解，甚而症状加重，或在“欲解时”节点出现其他症状的情况并未予以重视。

龙砂医学流派绵延数百年传承至今，其重视《黄帝内经》五运六气学说与《伤寒论》六经经方，善用膏方养生治未病[5]。对于《伤寒论》的“六经病欲解时”，顾植山教授在传承前人思想的基础上，根据《黄帝内经》解读“三阴三阳”“开阖枢”的动态有序变化的时空规律，发现六经病在其欲解时间段可规律出现某些症状的临床特征，创造性地将“欲解时”解释为“相关时”，即六经病证在其对应的时间段可以“欲解”而“解”，也可以“欲解”而“不解”，也可能因相关原因在该时间段出现一些症状的反复或加重。据此顾植山教授进一步提出了“六经病欲解时”的特色临床辨治理论，建立“辨象-辨时-握机”的临床思维模式，临床上根据疾病变化的特定时间可以辨病在何经，从而指导遣方用药。

1.2 厥阴之为病

《素问·至真要大论》[6]云：“厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也。”两阴交尽，即是阴气最少之意，故厥阴又称为“一阴”；《素问·阴阳类论》[6]曰：“一阴至绝做朔晦”，故厥阴主阴阳枢机，寓阴尽阳生之意。《伤寒论·辨厥阴病脉证治》[2]厥阴病提纲：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止。乌梅丸主之。”该条文反映了厥阴阴尽阳生、阴阳转化的病理特点，厥阴之脏为肝，内寄相火，藏血而主疏泄。邪入厥阴，一则肝失疏泄，气郁化火，横逆上冲，可见气上撞心、心中疼热；一则肝火犯胃，可见消谷善饥，胃中嘈杂，然土虚木承，故不欲食，肝木乘土则脾虚肠寒见上热下寒之证。“厥阴病欲解时，从丑至卯上”，丑寅卯即凌晨1 时至次日早晨7时，这3 个时辰在子时阴极之后，阴尽则阳生，借助自然界阳气生发之机，既可扶助厥阴之阳气祛除寒邪，又可借助其升发之性使郁闭之相火得以外发，阴阳之气顺接则病易解。故厥阴之为病，其病象为寒热错杂、上热下寒之证，病机为阴阳之气不相顺接，治当以乌梅丸清上温下[7]。

2 厥阴病代表方乌梅丸

乌梅丸首见于《伤寒论》[2]326 条厥阴病提纲篇，及338 条又有“蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”书中亦给出乌梅丸之组方“乌梅三百枚，细辛六两，干姜十两，黄连十六两，当归四两，附子六两（炮，去皮），蜀椒四两（出汗），桂枝六两（去皮），人参六两，黄柏六两”，集酸、辛、苦、甘味于一方。

乌梅丸清上热、温下寒、调气血、安蛔虫，被后世奉为治蛔虫之祖方。方中重用乌梅为君药，历代本草对该药功效均有阐释，《神农本草经》[8]曰：“梅实，味酸平。主下气，除热，烦满，安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。”张仲景重用乌梅乃是缓解“气上撞心，心中疼热”之症状，通调气机，畅达肝气，味酸以滋补阴液，缓解烦热，以苦酒浸泡增强止痛之功。辛热药之桂枝、蜀椒、干姜、细辛、附子，温阳散寒以止利，对此《辅行诀脏腑用药法要》[9]言：“味辛皆属木，桂为之主，椒为火，姜为土，细辛为金，附子为水”，即以桂枝暖肝、蜀椒温心、干姜暖脾、细辛温肺、附子温肾，如此暖五脏、除脏寒、益肝之用。苦寒药之黄连、黄柏，泻相火郁热达除烦之功，厚肠止利，兼制辛热诸药，以绝伤阴动火之弊，且苦以驱蛔。甘味之人参、当归，气血双补，扶正祛邪。

乌梅丸全方集清、温、补、涩诸功于一体，然《汤头歌诀》《医方集解》等方书及现在高校通行版本《方剂学》教材均将其列为“驱虫剂”首方，大大缩小了该方的应用范围。但清代以来诸多医家就对此提出质疑，认为该方当为厥阴病之主方，用以治疗上热下寒证[10]。顾植山教授在总结前人经验的基础上，提出“辨时握机”的诊疗思维方法，认为在临床应用乌梅丸时应抓住厥阴病病机，即枢机不利，阴阳气不相顺接，“厥阴病欲解时，从丑至卯上”，此时正值阴气将近，阳气初生，证属厥阴，该时间段出现的不同症状对于把握病机有重要意义。故在临床见因阴阳之气不能顺畅交接而出现的寒热错杂证，且患者症状在下半夜出现或加重者，均可使用乌梅丸治之，拓展了该方在临床的治疗范围。

3 厥阴病欲解时与眼科病证治

“厥阴病欲解时”不仅强调了天人相应的关系，也兼顾了辨证施治。临床眼科疾病多由热引起，治疗很少使用温热药，但因寒中包火、上热下寒、寒热错杂引起的眼病也不在少数，患者症状常表现为寒热错杂之象，此病象反映了该类眼病枢机不利，阴阳气不相顺接之病机，故在临床辨证施治中可使用乌梅丸寒热并调。《灵枢大惑论》[6]云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”表明眼禀先天之精所成，受后天之精所养，而脏腑精气上注于目主要依靠经络的沟通作用。“厥阴病欲解”之时间节点为丑至卯上，子午流注规律丑时为足厥阴肝经主之，肝脉连目系，目为肝之外候，由此可见眼与肝关系最为密切，肝功能失调，则必然引起眼部疾患。肝失疏泄，水火不济，则见厥阴上热下寒，阴阳不交之症。临床诊疗眼科疾病时将辨时与辨证相结合，在人体正气“得天气之助”之时，疾病“解”与“不解”的正邪交争之际予以乌梅丸进一步扶正，则正胜而邪衰，更易取得良好疗效。

4 病案举隅

4.1 中心性浆液性脉络膜视网膜病变

张某，男，48 岁。因“右眼眼前暗影、视物变形2 个月”于2018 年1 月30 日就诊。诉2017 年12 月18 日曾于外院行光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）检查，示视网膜神经上皮层浆液性脱离（图1A），诊断为“中心性浆液性脉络膜视网膜病变”，予相关药物治疗（具体不详），疗效不明显。眼科检查：右眼视力0.4，矫正不提高；左眼视力1.2。双眼眼前节检查未见明显异常；双眼底视盘边界清色可，视网膜血管及神经未见明显异常，右眼黄斑部有约1.5 个视盘直径（disc diameter，DD）大小、边界清楚的盘状浆液性神经上皮脱离区，色较暗，中心凹反光消失，左眼黄斑中心凹反光可见。刻下症：右眼视物不清，眼前暗影伴视物变形，平素性情急躁易怒，时胃痛，纳差，饥不欲食，眠差，每晚于凌晨2 时左右醒，醒后不易入睡，双足凉，小便可，大便不成形，每日2～3 次；舌淡红，苔薄黄腻，脉弦细。西医诊断：右眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变。中医诊断：右眼视瞻昏渺（寒热错杂证）。中医治法：清上温下。处方：乌梅丸加味（乌梅10 g、炒黄连3 g、炒黄柏6 g、太子参15 g、制附子先煎5 g、桂枝10 g、干姜9 g、细辛3 g、当归9 g、吴茱萸2 g、川芎9 g、淫羊藿9 g、焦白术30 g、茯苓30 g、瞿麦30 g），7 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分2 次温服。患者连服中药3 周，自行停药1 周。

二诊：2018 年2 月27 日。患者诉右眼前无黑影、视物变形，双足凉减轻，纳可，睡眠时间延长，可至凌晨5 时，二便调。右眼视力0.8，矫正1.0。行OCT 检查示水肿消失（图1B）。

图1 张某治疗前后右眼OCT 图像。1A 治疗前（2017-12-18）外院OCT 图；1B 治疗后（2018-2-27）OCT 图

按语：本案患者同时伴有上热及下寒症状，表现为寒热错杂之象，且常于凌晨2 时左右醒，醒后不易入睡，发病时间属“厥阴病欲解时”丑时至卯时期间，乃阴阳之气不相顺接，属厥阴病，故予厥阴病之主方乌梅丸加味。患者胃痛不欲食为肝气犯胃，予吴茱萸疏肝下气止痛；舌淡红脉沉细，予川芎、焦白术更增本方补气和血之功；视物不清，眼前暗影，予仙灵脾补肾精以明目退翳，伴见视物变形，予茯苓、瞿麦驱逐水饮缓解症状。服药3 周后，无黑影及视物变形，睡眠等全身症状较前明显好转。

4.2 视神经炎

石某，男，34 岁。因“右眼视力下降反复发作近1 年，加重2 个月”于2019 年9 月10 日就诊。患者诉2018年10 月出现右眼视力下降，伴头晕头痛，2～3 d 后视物不见，于外院诊断为“右眼视神经炎”，予糖皮质激素局部注射3 次，右眼视力恢复至1.0，其后视力下降反复发作。2019 年7 月8 日右眼视力再次下降至指数，视野检查示，右眼视野缺损（图2A），予以糖皮质激素治疗后视力提高，激素减量后症状反复。现口服醋酸泼尼松片40 mg，每日1 次，已连服3 d，为求中医治疗前来就诊。眼科检查：右眼视力0.15，左眼视力0.8，矫正均不提高。双眼眼前节未见明显异常，右眼瞳孔对光反射迟钝；右眼视盘水肿，左眼视盘色淡红，边界清，双眼视网膜血管走行比例大致正常，黄斑中心凹光反射不清。眼压：右眼17.0mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼13.8 mm Hg。刻下症：右眼视物不清，平素怕热，双下肢凹陷性水肿，自觉双足麻木感，下肢畏寒，盗汗，纳可，整夜不寐，凌晨1～3 时仍无法入睡，便溏，1 日20 行，夜尿频，每晚3～4 次；舌质紫暗有裂纹，苔白厚腻，尺脉沉细。既往白血病病史3 年余，已行骨髓移植术，2019 年9 月复查示术后骨髓象大致正常。西医诊断：右眼视神经炎；中医诊断：右眼目系暴盲（寒热错杂证）。处方：乌梅丸加味（制乌梅15 g、炒黄连3 g、炒黄柏3 g、酒当归9 g、制附子先煎3 g、川桂枝6 g、淡干姜3 g、辽细辛3 g、太子参30 g、丹参15 g、灯盏花10 g、青蒿12 g、炒牡丹皮6 g、醋柴胡15 g、冰片黄酒溶服0.3 g），7 剂，水煎服，每日1 剂，早晚2 次温服。

二诊：2019 年9 月17 日。患者视物较前清晰，下肢水肿减轻，睡眠时间较前延长，大便成形，1 日4～5 行，夜尿较前减少。右眼视力0.4（矫正0.6），左眼视力0.8（矫正1.0）。原方去丹参、炒牡丹皮，加麦冬15 g、覆盆子15 g、炙金樱子12 g，7 剂，用法同前。

三诊：2019 年9 月24 日。患者诸症基本消失。右眼视力1.0，左眼视力1.0；视野示，右眼视野缺损范围较前明显缩小（图2B）。效不更方，继服14 剂巩固治疗。门诊随诊，病情未复发。

图2 石某治疗前后右眼视野图。2A 治疗前，右眼下半视野明显缺损；2B 治疗后，右眼视野缺损明显减轻

按语：本案患者因白血病继发视神经炎。原发病迁延日久，患者阴阳失和、脏腑虚弱，五脏之精气无法上注于目，故生眼病。详询病史结合舌苔脉象综合分析，辨证为寒热错杂证，且患者夜间眠差，凌晨1～3 时仍无法入睡，属于“厥阴病欲解时”时间段，故予乌梅丸加味配灯盏花、冰片等以活血通络、明目开窍。二诊时患者视物较前清晰，双下肢水肿减轻，大便成形且次数减少，夜尿频次减少。考虑应是方中附子、干姜温肾暖脾，水湿运化有度，故患者下肢水肿减轻；肾司二便，肾阳得温，故二便改善。为巩固疗效，在原方基础上加覆盆子、炙金樱子益精明目、固精缩尿。三诊时诸症基本消失。患者虽症状繁多，但抓住寒热错杂之病象，紧扣阴阳气不相顺接之病机，把握症状出现之时间节点，投以寒热并用，刚柔并用之乌梅丸，调燮阴阳，开利厥阴枢机，阴阳和则病自愈。

4.3 慢性闭角型青光眼

陈某，女，55 岁。因“双眼视力逐渐下降3 年”于2015 年12 月1 日就诊。眼科检查：右眼视力0.6（矫正1.0），左眼视力0.8（矫正1.2），双眼颞侧前房约1/4角膜厚度（corneal thickness，CT），虹膜激光周切孔通畅，眼底视盘边界清，C/D=0.6，黄斑中心凹反光可见。测24 h 眼压曲线，凌晨2 时为眼压高峰，右眼40.7 mm Hg 左眼40.6 mm Hg。刻下症：视物模糊，平素怕冷，易急躁，眠差，每晚凌晨2 时开始自觉燥热；舌质暗，苔薄黄，脉弦细。西医诊断：双眼慢性闭角型青光眼。中医诊断：双眼青风内障（寒热错杂证）。处方：乌梅丸加味（乌梅10 g、炒黄连6 g、炒黄柏6 g、川桂枝6 g、淡干姜6 g、辽细辛3 g、酒当归12 g、制附子先煎5 g、太子参12 g、灯盏花10 g、鸡血藤15 g、紫丹参15 g、瞿麦15 g、泽兰10 g、益母草15 g、怀牛膝10 g），14 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分2 次温服。

二诊：2015 年12 月25 日。患者诉夜间燥热减轻，夜寐转安，余无不适。原方继服。

2016 年2 月19 日监测眼压曲线：眼压较前平稳，右眼波动在17.7～31.8 mm Hg 之间，左眼波动在18.0～24.8 mm Hg 之间。青光眼病情稳定，全身状态良好，患者坚持自服乌梅丸。2019 年1 月22 日患者因失眠自服乌梅丸无效再次就诊，症见眠差，每晚22 时、凌晨2 时、5 时燥热难安，到点必醒，醒后眠不实，畏寒畏热，汗多可浸透衣衫，前胸及关节疼痛，大便偏干，日1 行；舌质暗红边有齿痕苔薄白，尺脉沉细。予乌梅丸合黄连阿胶鸡子黄汤加减调理睡眠，效佳。其后微信随访，病情未复发。

按语：本案老年女性患者，平素情绪急躁，日久气郁化火，上逆壅塞于目，致神水排出不畅而发本病。且患者年老，肾阳不足故而怕冷，肾阴不足则夜半燥热，阴阳不和则眠差，综合舌脉，辨为寒热错杂证。予乌梅丸加味，上清气火、下温脾肾，服后患者病情稳定且眠安，故其奉乌梅丸为良药常自服。2019 年1 月22 日患者以“失眠”为主要诊断再次就诊，诉失眠后自服乌梅丸无效。回顾患者病历，以顾植山教授“六经病欲解时”辨证理论分析其病情，发现2015 年患者每晚凌晨2 时自觉燥热易醒，且眼压曲线显示其眼压每于凌晨2 时达到峰值，即“厥阴病欲解时”，故予厥阴病主方乌梅丸加味调燮阴阳、调畅气机效佳。

5 小结

乌梅丸为《伤寒论》“厥阴病”主方，集酸苦、辛、甘、寒、热之药于一体，刘渡舟[11]言：“凡临床见到的肝热脾寒，或上热下寒，寒是真寒，热是真热，又迥非少阴之格阳，戴阳可比，皆应归属于厥阴病而求其治法。”故以上案例虽病名有异，但只要辨证得当，把握厥阴病发病时间规律，均可运用乌梅丸治疗，此即辨证论治，治病求本也[12-13]。

张丽霞教授亦在临床多次验证了根据“欲解时”理论遣方用药的疗效，认为六经病皆有“欲解”的时间窗，当值之际，经气正盛，正能胜邪，易于愈病，若能捕捉良机，“得时而调之”，施以方药，则可得益天时资助，却病除疾[14]。该理论也正是中医学“天人相应”思想的体现，根据患者病情和机体气血、经络等运行状况，顺应时间的节点，恰时给药，顺时帮助患者调整阴阳顺接，疏通气机，扭转局势，往往可收奇效。