基于“瞳神络病理论”的湿性年龄相关性黄斑变性的诊疗探析

周雅琪，李书娇，亢泽峰

年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD）是一种发病率随年龄增加而升高的严重致盲性眼病。随着老龄化社会的步入，该病已成为全球主要致盲性眼病，AMD 约占老年人失明病因的20.00%，其发病率为13.00%。在我国，50 岁以上人群AMD 患病率为13.70%～15.50%，致盲率达2.60%～15.29%，且发病率呈增长趋势[1-3]。亢泽峰教授将“瞳神络病理论”与湿性AMD 的生理、病理特点相结合，将目内络脉的局部辨证与脏腑的整体辨证相结合，突破有形之血络，根据湿性AMD 的病因病机，提出“治络八法”。笔者有幸跟师临证学习，受益良多，现就其基于“瞳神络病理论”指导下治疗湿性AMD 的思路总结如下。

1 瞳神络病理论

根据中医学理论，黄斑病变属中医眼科“视瞻昏渺”“瞳神络病”等范畴，中医药治疗该病历史源远流长，效果显著[4-9]。《审视瑶函·目为至宝论》[10]云：“目形类丸，瞳神居中而独前，如日月之丽东南，而晦西北也，内有大络者五，乃心肝脾肺肾，各主一络，中络者六，膀胱大小肠三焦胆包络，各主一络，外有旁枝细络，莫知其数，皆悬贯于脑，下达脏腑，通乎血气往来以滋于目”。将目络分为大络、中络、细络，提出目内络病变与脏腑相关，首创目内诊络法。亢泽峰教授根据多年中西医结合治疗黄斑病变的诊疗体会，在前人的基础上创新性提出“瞳神络病理论”[11-13]：是指以中医学络病理论为基础，结合目内络脉的独有特点来阐释“瞳神疾病”的病因病机，将络病理论与眼部解剖、眼底疾病特点相结合，论述眼底生理病理变化，将目络辨证与脏腑辨证、卫气营血辨证、精血津液辨证相结合，总结多种眼底病发生、发展过程中的共性环节，完善对证的治法治则及共性的用药规律的理论体系。以“瞳神络病理论”为指导，中西医结合治疗黄斑病变，同病异治，异病同治，在临床取得了良好的效果[14-16]。明确“邪阻目络、目络空虚”为核心病机，并将瞳神疾病分为8 种证型，寒凝目络证、热蕴目络证、毒结目络证、痰阻目络证、络气瘀滞证、血瘀目络证、气血不足络虚不荣证、精血亏虚络虚不润证；并总结出治络八法，即辛香通络法、凉血清络法、温阳通络法、化痰通络法、搜剔通络法、活血通络法、荣养通络法、滋养通络法。为临床治疗瞳神络病提供了理论依据。

2 AMD 定义及分期

AMD 是以中心视力下降、中心暗影和视物变形为主要症状，以眼底黄斑区玻璃膜疣，视网膜色素上皮层异常、地图样萎缩，或新生血管形成、继发出血、渗出、瘢痕形成为主要病理改变的疾病。根据2018年英国国家卫生与临床优化研究所[17]最新发布的AMD指南，将AMD 主要分为6 类：正常眼、早期AMD、晚期AMD（不确定期）、晚期AMD（湿性活跃期）、晚期AMD（干性期）、晚期AMD（湿性非活跃期）。其中晚期AMD（湿性活跃期）是造成视力严重下降的主要类型，主要包括经典脉络膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)、隐匿性CNV、混合CNV、视网膜血管瘤增生和息肉状脉络膜血管病变（polypoidal choroidal vasculopathy，PCV）[18]。脉络膜血管病变及CNV 和其引起的视网膜水肿、渗出、出血、瘢痕改变，是造成严重视力损伤的原因。

3 湿性AMD 的西医治疗

西医治疗湿性AMD 主要通过抑制CNV，减轻黄斑区视网膜的渗出、水肿及出血，以维持和改善视力及视功能，防控病程的进展[19-20]。玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）药物为西医治疗新生血管性AMD 的一线疗法[21]，为降低AMD 致盲率作出了重大贡献，但存在影响视网膜微循环，降低中心凹旁表层视网膜血管密度等副作用[22-23]，同时费用高、病情仍反复发作[24-25]等问题严重困扰着眼科医生。

4 基于“瞳神络病理论”辨治湿性AMD

亢泽峰教授在前人的基础上结合多年临床经验，确定衰老导致内环境稳态失衡是湿性AMD 发病的根本原因，其病因为“虚、滞、热、寒”，人体衰老气机不畅、气络滞缓（气是指体内运行不息的精微物质，而气络为精微物质运行的无形之络。）、血络瘀滞（血络是血液循环遍布全身的有形之络）导致发病。此眼病多责之于肝、脾、肾三脏，多因久视伤血或肝肾亏虚、禀赋不足，气血生化乏源，气络空虚，气虚运化失司，津液代谢失常，水络不畅，湿浊内生，湿郁日久，煎熬成痰或瘀，痰湿阻络，血络不畅，血不养脉，反复日久，则成病络和败络（新生血管）。久病之人，情志多郁，气机不利，络脉瘀阻，瘀久化火，灼伤脉络，病络易损而血溢络外，出现视力障碍[26]；病位深、病程长，正虚邪恋，病邪盘踞脏腑之络，疾病缠绵难愈，病邪易入难出，胶痼难愈。虽证型各异，但其共同的病机为“邪阻”。亢泽峰教授遵循疾病发展的规律，辨病与辨证相结合，将湿性AMD 分为CNV 无出血期、CNV 伴出血期和湿性非活跃期。

4.1 CNV 无出血期

主症：视直如曲，视物昏朦，伴有黄斑区CNV 及渗出，无出血。

病因病机：其主要病因病机为“虚”“滞”“寒”。CNV 为目内络脉新产生的不同于正常络脉的异常血络——败络。人老体衰，肝肾亏虚，气机不畅，致气络亏虚，气虚则运化失责，导致津液布散不均，血行不畅，故无以润血络，气滞血瘀，则成病络；久病脾胃虚寒，湿浊内生，湿郁日久，煎熬成痰，寒凝目络，反复日久，则成败络（新生血管）。

中医证型：肝肾亏虚兼痰瘀互结证。

治法：滋养通络，化痰通络。

基础方：驻景方合化坚二陈汤加减（楮实子、枸杞子、菟丝子、五味子、茺蔚子、三七粉、茯苓、三棱、郁金、桂枝、法半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、僵蚕、黄连）。

4.2 CNV 伴出血期

主症：视直如曲或暴盲，伴有黄斑区CNV、渗出及出血。

病因病机：其主要病因病机为“虚”“滞”“热”。基于“病络”基础，病邪郁久化热，郁蒸腐化而成热毒，实火蕴结目络，内热邪盛，毒伤目络，兼络中气血瘀滞，津凝痰结，目络不通，致诸多目络阻滞的病理变化，迫血妄行，脾气虚弱无以摄血，故败络损而血溢络外。

中医证型：肝肾阴虚兼热迫血溢证。

治法：凉血清络，滋养通络。

基础方：生蒲黄汤合驻景丸方加减（生蒲黄、炒蒲黄、墨旱莲、生地黄、牡丹皮、川芎、枸杞子、菟丝子、楮实子、茺蔚子、当归、三七粉、黄芪、茯苓、郁金、三棱）。

4.3 湿性非活跃期

主症：视物昏朦，伴有黄斑区视网膜萎缩、纤维化、囊样改变。

病因病机：其主要病因病机为“虚”“实”“滞”。瘢痕期为AMD 的晚期，病久津液气血亏虚，无以滋养目中络脉，气血津液失衡，痰湿、血瘀等病邪留恋，痰瘀互结，络息成疾，萎缩瘢痕形成。病性由虚转变为虚实夹杂，迁延难愈。

中医证型：肝肾亏虚兼气血两虚证。

治法：荣养通络。

基础方：驻景丸方合八珍汤加减（枸杞子、菟丝子、楮实子、茺蔚子、当归、黄芪、茯苓、郁金、三棱、桂枝、党参、白术、白芍、炙甘草、熟地黄）。

5 验案举隅

李某，男，58 岁。左眼视物模糊伴视物变形1 年。既往间断行左眼玻璃体腔注射抗VEGF 药物，病情控制不佳。查视力：右眼1.5，左眼0.6（矫正不提高）。右眼眼底未见明显异常，左眼黄斑区新生血管、白色渗出、水肿（图1A）。光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）：右眼黄斑区视网膜大致正常，左眼黄斑区可见CNV（图1B）。中医四诊：面色晦暗，胸闷，眠欠佳，食欲可，二便正常，舌质暗苔薄，脉弱。西医诊断：左眼湿性年龄相关性黄斑变性；中医诊断：左眼视瞻昏渺（肝肾亏虚，痰瘀互结）。治则：补益肝肾，活血化痰通络。予驻景方合化坚二陈汤加减：法半夏10 g、陈皮12 g、茯苓18 g、炙甘草6 g、僵蚕10 g、黄连10 g、郁金10 g、三棱10 g、三七粉冲服3 g、桂枝10 g、当归10 g、车前子包煎10 g、枸杞子10 g、茺蔚子10 g、党参10g、黄芪50g、白芍10g、丹参12g、玉米须10 g。14 剂，早晚温服。

图1 李某初诊时左眼影像学资料。1A 眼底彩照图，可见黄斑区视网膜CNV（蓝色箭头）和渗出（绿色箭头）；1B OCT 图像，可见黄斑区CNV（蓝色箭头）

二诊（2020 年5 月14 日）：患者诉左眼视物变形较前好转，胸闷好转，眠差。查视力：右眼1.5，左眼0.8，眼底大致同前。患者眠差，予上方去党参，加夜交藤18 g，14 剂。

三诊（2020 年5 月28 日）：患者诉左眼视力较前好转。查视力：右眼1.5，左眼1.0-1，眼底CNV、渗出及水肿较前好转。眼底检查及OCT 检查均较前好转（图2）。予上方去夜交藤，加天门冬15 g，28 剂。

按语：加减驻景方为亢泽峰教授在《中医眼科六经法要》[27]驻景丸加减方的基础上随证加减，经过反复的临床验证、优化提炼形成固定方剂：楮实子、枸杞子、菟丝子、五味子、茺蔚子、三七粉、茯苓、三棱、郁金、桂枝，本方以补肾明目、活血通络为要则，辅以利水渗湿、止血活血、益气养血、温阳通络之药。化坚二陈汤是在二陈汤的基础上加僵蚕和黄连，二陈汤为治疗痰湿的基础方，加僵蚕祛风化痰，黄连清热泻火，共奏舒畅三焦气机，宣泄壅遏邪热、清热化痰、软坚散结之功。

6 小结

亢泽峰教授以“瞳神络病理论”为指导，辨证论治湿性AMD，将局部辨证与脏腑的整体辨证相合，将目内微循环与组织病理改变相结合，中西医结合，优势互补，适应现代医学的发展，完善了中医治疗湿性AMD 的治则治法，丰富了中医眼科的辨证论治体系，为西医治疗湿性AMD 提供了良好的增效作用，提高了中西医结合治疗眼科疑难疾病的有效率。在以后的临床研究中，“瞳神络病理论”还需进一步完善，通过临床的不断研究和验证，使该理论更好地指导临床眼部络脉疾病的诊疗，为中西医结合治疗眼部疑难杂症提供诊疗思路及指导。