CBL教学法在儿科临床教学中的应用策略——基于视频案例库分析

车广华

（吉林大学第二医院 吉林长春 130041）

作为特定学科和实践，将基本生物医学知识应用于特定患者病例是医学的核心要素。因此，基于案例的学习（CBL）教学方法已成为许多儿科临床医学课程的基本要素，代表了对未来从业者进行新职业教育的基本方式。尽管CBL存在许多不同的形式和教学设计，但这种形式的核心要素是在患者病症核心下引发的讨论，在此过程中，学生协作地运用所学原理和数据分析并评估各种方法，来实现对患者的最佳诊疗。

一、CBL教学法在儿科临床教学中的实施样态

研讨会形式是CBL在儿科临床教学应用的现实表征。首先，经验丰富的医生指导学生完成临床案例，激活他们的基础知识和高阶思维能力，引导他们参与临床推理过程，这些问题致力于澄清学生对不同病理现象的理解、学习特定患者的临床管理以及诊断证据的治疗效果。其次，通过学生给出的答案以及他们自己提出的问题，学生可以积极地影响讨论和分析临床病例。最后，临床教师使用同伴互助学习方法，尤其是小组讨论，作为高度互动的教学要素，在研讨会期间的某些时间段内，学生组成小组，讨论并明晰诊断程序，并给出诊断结果。[1]

高认知需求的开放式教师问题与高质量的课堂话语是CBL在儿科临床教学的应然走向。由于CBL本质上是一种以学习者为中心的形式，因此，教师提问只是达到这种目的一种手段。研究的因变量是学生的反应，分析这些反应是否具有启发性，CBL引导学生秉持“一般的辩证法”，这意味着激活学生基础知识并将其应用于特定案例。从这个意义上讲，研究中就要区分复述和精巧的学生陈述。复述陈述侧重于儿科医学生应具备的基本生物医学知识，例如从教科书或临床前医学教育中获得的知识，当将基本知识应用于特定的患者案例时，便产生了详尽的陈述和精巧的思维构架。学生针对研讨会中讨论的具体案例进行思考和临床推理时，通常会面临两种类型的选择题：知识回想项（测试基础科学知识）和知识项的应用（精巧型陈述）。深入的推理活动包括“如果－则”和“因果”关系的解释，并要求学生合并和评估来自各种来源的信息，预测存在特定影响因素的情况下特定病症将如何处理。[2]学生的回答形式与布鲁姆分类法的形式对称，复述型的问题基本要求陈述记忆信息，而启发性问题则要求学生将知识应用于病例，以便分析和评估实际问题，展开交互活动。

二、视频案例中CBL教学课堂的问答质量观测

目前儿科临床医学关于表征这种教学形式的师生互动模式的经验证据仍然很少，主要是从护理领域作相关专业领域的教学研究，有关CBL的现有研究通常集中在课堂结构表面。为了更好地剖析儿童临床医学课堂中CBL的教与学，将其概念化为对话教学的形式，即构建价值导向型的课堂讨论过程，形成有效的教学策略，本研究将重点放在教师的提问和学生的回应和非回应行为上，这是基于案例的教学法在教学上必不可少的组成部分。通过对视频案例观测，从内科医学和外科手术的视频录制的案例研讨会样本中分析教师和学生之间的互动，阐明在CBL的背景下，教师问题的教学价值及其与学生受启发后参与精妙回答反应的关联。

每学期大学的附属医院儿科举办的临床教学研讨会视频是研究样本，从中抽取100个基于CBL儿科临床案例的教学研讨会录像（50个内科，50个手术），每位医学生第四和第五学年必须参加三个这样的研讨会。每个研讨会都将介绍本学科中正在详细讨论的来自各个学科的患者案例，案例之间没有相互联系。所有的临床老师都是执业医师，他们在研讨会上着重调动学生基本的生物医学知识应用于临床实践，与学生一起制定出对该病例的诊断和治疗依据，并强调其应用的相关性。教师围绕以下问题安排课堂线索：初次患者病例介绍，初次体格检查，发现讨论，产生工作假设和鉴别诊断，诊断措施（实验室、放射学、MRT、EKG等）和结果解释，诊断和治疗后果，随访和病例总结。样本中，主要的教学形式是教师指导的患者病例的小组讨论，包括上面详述的主题。100个录像研讨会由32位不同的老师讲授，拍摄了多名老师的课堂实录，以避免在分析中过分偏重单个老师，从而产生观测误差。

在视频案例库中，研究重点是临床教师提问方式，这也是让学生参与CBL的关键策略，问题有助于探究学生的基本知识，并指导他们将这些知识应用于管理患者病例的复杂决策和考虑中。因此，研究的目的是阐明临床老师提出的各种问题如何有效地激发学生的基本生物医学知识（复制），并使他们将该知识应用于具体案例（启发）。因此，重点关注教师问题的三种形态，即他们是开放型问题还是封闭型问题，具有初始还是后续特征，以及它们本质上是陈述的还是启发的。除此重点之外，本研究还探讨了CBL是如何在内科和外科儿科临床医学领域实现的。在此过程中，研究采用了后实证主义的认识论方法，使用定性经验方法作为检测数据中关系的一种方法，试图将其推广到特定样本之外。

在本研究中，已将基于视频的教与学研究方法应用于来自内科和外科学科的CBL研讨会样本，从而分析了学生对教师问题的回答如何取决于临床教师提出的问题的不同质素（类型、开放性和认知水平）。CBL大多被描述为一种教学形式，它使学生能够高度自由地形成临床思维，在此基础上，期望临床教师的姿态更开放，启发问题更多。在CBL研讨会上，临床教师要在让学生专注于特定的患者案例的同时，使学生调动相关基础临床知识储备与促进详尽的阐述、深层次的推理之间取得平衡是一项挑战。不同的老师实践CBL的方式上存在很大的异质性。要想引出学生富有高度的建设性答案，结果表明推理问题在这方面很有效，后续问题（以先前的问题为基础）适合将基本问题转变为要求学生进行推理和思考的更复杂的问题。然而，尽管最初的推理问题与非学习能力高度相关，但最初的推理问题（没有建立在先前讨论的主题之上）的使用率几乎是后续推理问题的三倍。最初的推理问题对学生而言似乎具有挑战性。

对于临床教师，可以从这一观察中得出一些结论：首先，他们应该提出一些具有降低复杂性的初始问题，以鼓励学生积极参与特定主题。第二，为了引起更高层次的反思和阐述，教师提出后续推理问题效果显著。第三，为了避免课堂沉默现象，临床教师应给学生足够的时间来理解和反思他们的问题。学生无反应是一种在医学教育中值得研究的现象，在本研究中发现该现象的频率很高（占总数的64%）。针对教师的初次推理问题，学生无应答率相对较高（高达72%）。临床教师肯定不会故意让学生无应答，它与以互动和以学生为中心的宗旨相矛盾，要想使CBL实践上有效，通常老师精心安排讨论以使对话的广度和深度最大化或通过提出一系列触发性问题来推进针对案例设计的学习目标，促进学生讨论和围绕临床问题的指导性探究。本研究通过对CBL师生互动的细粒度分析，认为（微观）教学/学习过程为重点的（视频）研究是儿科临床医学教育研究的一种有效方法，其原因如下：一方面，研究所立足的数据是由研究人员在系统且密切监控的过程中生成，这使得数据不容易出现系统性偏差。另一方面，视频研究对于更好地了解临床教学的实际效果有价值，并督促临床老师进行反思练习，同时可以帮助教师加强临床教学研究，更好地理解教学方法的实施路径，同时反思有方法功效的问题。

三、儿科临床教学中CBL教学法的提问误区

第一，在视频案例中，老师在提问后要求学生立即回答，这意味着学生只有很少的时间来思考老师的问题并找到可能合适的答案，极易出现无响应的课堂状态。有时，老师们只等了几秒钟，然后重新构思问题，提出不同的问题或回答自己的问题。教师等待时间现象是临床医学教育课程研究的一个重点，从课堂环境来看，如果教师增加提问后的等待时间，学生给出的答案就会更详尽。从这一角度进行分析，在CBL教学法下，教师需要给学生一定的反应时间，引导学生就问题进行思考，随后开展相关的教育教学活动。任何阶段的教育教学均要体现学生的主体性，儿科临床教学中教师给学生充足的反应时间，则可以印证这一点，借助这样的方式帮助学生建立学习自信，进一步提升教育教育实效。

第二，如果学生不确定自己的答案是否正确，他们通常会犹豫不决地回答老师的问题。因此，致力于使学生在研讨班中反应更快，教师应该激励学生说出自己的想法，而不是仅仅提供正确的答案，这个问题还与临床教师在教室里表现出的错误管理行为以及学生在课堂上心理安全状况有关。在全新的教育视角下，教师鼓励学生勇于说出自己的答案，利于帮助学生建立学习自信，使其可以跟上课堂进度，并最大化CBL教学法的运用价值。因此，致力于高效课堂的构建，教师在选择符合学生学习实情问题的基础上，同时也要重视课堂引导的艺术，通过激励学生的方式，让学生感知学习的乐趣，并且做到主动加入学习过程。首先，教师需要寻找教学内容与问题之间的契合点，以便在课堂上进行提问，而问题的选择需要符合学生的实情，利于不同学习能力、基础的学生都能加入问题的思考以及探究过程。其次，重视问题的引出时间。通过分析在何时引出引导问题，能够改善课堂教学状况，避免课堂的沉闷，让学生的思维能力紧跟教学进度。最后，积极鼓励学生。在学生回答之后，教师要做的是思考学生的答案是否合理，若不合理则需要指出，而不是一味地批评学生，这样可以缓解学生的紧张情绪，帮助学生逐步建立学习自信，进而确保教学的有效进行以及教学的针对性。不仅如此，在之后的教学中，教师也要结合课堂实践情况，对教学方式、内容和方法的运用等进行调整，以此来保证之后课堂教学的针对性，进一步实现新时期的教学目标。

第三，不同的老师在实践案例教学中存在很大的异质性，CBL老师提出无关紧要的问题，教学组织上存在问题，研讨的互动性不高，而更像是固定的讲课，偶尔会有师生间的互动，无法形成CBL的有效示例。CBL实施宗旨就是从教师指导到以学生为中心，课堂的异质性是必然的，但这不能失去以案例为依托的课堂生态有效性，CBL教学尊重不同的临床教师以不同的方式进行再实践。而为了实现动态课堂构建的目标，教师要围绕CBL教学法的内涵，开展利于学生主动加入、体现学生主体的课堂教学环境。首先，重视教学环境的打造。教师在运用CBL打造教学环境时，要尊重学生的主体，积极参考学生的课堂构建建议，从而打造利于全体学生加入的教学课堂，并充分体现学生的主体。其次，重视与全新教学方式的融合。在当前的教育时代，教师仅运用一种方法是难以达到既定目标的，因此教师在教学内容的选择上，要选择利于学生合作、自主进行研究的教学方式，如探究式教学法、任务教学法、项目教学法等，例如教师在选择情境案例之后，通过播放视频库中的案例，让学生结合任务进行思考、探索，也可以引导学生以扮演的方式，体会儿科临床实践工作的艰辛。同时，教师也可引出实际工作中的工作标准，让学生近距离感受岗位工作，进一步培养学生的实践能力以及职业素养，帮助学生树立良好的职业认知，借此来提升整体的教学效果，并充分发挥CBL教学法的应用价值。

四、结束语

CBL是一种以学生为中心的教学形式，其特点是老师在案例剖析过程中提出高质量的问题，这就要求老师进行提问技巧方面的培训，总结教师提问对学生各种认知需求的影响研究，发现学生成就的增长与对学生提出更高认知要求的问题相关。在协作式推理讨论中，学生不仅表现出更高的参与度，而且经常使用更高阶的认知策略。本研究提出了有关CBL中儿科临床教师问题与医学学生课堂反应之间关联的认识，对临床老师也提出了具体建议：在试图调动学生主观能动性时，老师应该首先提出推理问题或跟进问题，为了得到学生的启发型的答案，应采用开放式的问题，增加学生的参与度，降低学生的无应答率；提出开放性问题，征求学生的意见，而不是让学生知识陈述；如果在新主题上开展基于知识角度的学习引导，应避免推理问题，提出一个易于回答的封闭式陈述问题可能是更好的选择。儿科临床医学教育中的CBL教学逻辑依托临床教师专业发展，推动教师优化课堂的纵向设计，降低交互式研讨中学生的无响应率，实现最佳的课堂效果。