全瓷高嵌体用于后牙根管治疗后牙体修复的临床回顾性研究*

2021-12-29谭桂芳郭大伟曹桂珍韩红钰申晓靖

口腔颌面修复学杂志 2021年6期

谭桂芳吴娜郭大伟曹桂珍韩红钰申晓靖

根管治疗后的牙齿大多由于龋病、外伤、髓腔通路预备等原因损失大量牙齿结构，抗折力下降，牙齿折裂率增高［1-4］。针对这一问题，临床上通常采用全冠或桩核冠修复的手段保护剩余牙体组织防止折裂［5，6］。此类修复手段已沿用多年，技术相对成熟，冠修复后的根管治疗牙齿10年生存率也可以达到81%［7］。然而此种修复方式以磨除大量健康牙体组织为代价，而剩余牙体组织的量又会影响根管治疗后牙齿的抗折力及预后。近些年来随着各类技术的不断发展，有学者提出采用高嵌体修复根管治疗后的牙齿不仅能够保留更多的健康牙体组织，同样也对剩余牙体组织有保护作用防止折裂［8-12］。然而，目前有关此方面的临床文献报道均为短期临床观察，尚缺乏长期的临床研究。本课题组自2010年开始尝试采用瓷高嵌体修复根管治疗后的牙齿，取得了较理想的临床修复效果，本研究的目的即通过观察高嵌体应用于根管治疗后牙体修复5-10年的临床表现，以期为高嵌体的进一步推广应用提供循证医学依据。

1.材料和方法

1.1 病例收集选择在2010年-2015年间于青岛市市立医院修复科就诊，已经进行过完善根管治疗后1 周，并选择全瓷高嵌体修复的前磨牙及磨牙进行回访，患者根据时间的分布频率如表1示。

纳入标准：

（1）患牙经过完善的根管治疗，X线检查无根尖周疾病，1周内无自觉症状，最终选择全瓷高嵌体修复；

（2）患牙剩余2-3个健康轴壁，缺损边缘位于龈上或龈沟底以上；

（3）剩余健康边缘嵴厚度＞2mm，轴壁高度＞2mm，剩余牙体组织有足够的抗力；

（4）对颌牙为天然牙、固定义齿或种植义齿。

排除标准：

（1）隐裂牙；

（2）需要改变牙齿颜色，美观要求较高的患牙；

（3）夜磨牙患者。

1.2 临床操作全部患牙的修复工作由同一位专科修复医生进行操作。首先去净患牙暂封材料及根管上部1-2mm 的根充材料；面按照牙齿的解剖外形均匀磨除，预备出足够的瓷层厚度，功能尖下降2mm，非功能尖下降1.5mm；边缘采用对接式边缘，预备成135°斜面边缘；随后窝洞内消毒，隔湿，涂布粘接剂，随后采用复合树脂（3M ESPE公司，美国）封闭根管口并填充髓腔底的倒凹，使洞底呈浅凹形；最后略微修整洞型，使点、线、角圆钝即可，牙体预备设计如图1。

图1 高嵌体牙体预备模型示意图

若患牙未受龋坏累及的邻面其天然邻接关系好则不作预备处理，尽可能的保留健康的边缘嵴，保留天然的邻接关系，选择改良部分覆盖式高嵌体修复；若患牙原先存在邻接关系不良或龋坏累及两侧邻接关系，则选择全覆盖式高嵌体，典型病例如图2-4所示。

图2 部分覆盖式高嵌体修复过程

图3 全覆盖式高嵌体修复过程

牙体预备完成后，使用专用的比色板进行比色，随后使用硅橡胶（Permagum High Viscosity, 3M ESPE;Permagum Garant, 3M ESPE）制取牙列模型，随后用弹性树脂暂封，仅作临时覆盖，无需恢复咬合及邻接关系。临时修复1-2周后完成高嵌体的制作，修复体一律采用IPS e.max铸造陶瓷制作。

高嵌体制作完成后，在患者口内去除暂封并进行试戴，检查修复体与牙体组织密合度并用牙线检查邻接关系。检查无误后，修复体进行酸蚀、震荡、涂布硅烷偶联剂，用小毛刷清理患牙牙面，随后棉球隔湿，涂布粘接剂，采用双重固化树脂粘接，探针去除多余材料，最后调、抛光。

1.3 回访在本研究期间，对满足上述标准的患者进行复诊并进行临床检查及影像学检查，回访照片如图4-6所示。由2名未曾参与当年修复工作的口腔修复科住院医师根据改良的美国公共卫生服务标准（USPHS）［13］及X线片对修复体及患牙进行评估，评估内容主要包括美学参数如边缘着色、修复体颜色稳定性，生物学参数如牙齿完整性、继发龋、牙周状况及功能性参数如修复体完整性、边缘适合性及邻接关系，具体评价标准见表2。

图4 35修复5.5年后图片

表2 改良美国公共服务卫生评价标准（USPHS）

将收集到的数据进行整理并导入SPSS 19.0，选择Kaplan-Meier生存分析法统计两组修复体的累积生存率及整体生存率。

图5 24全覆盖式高嵌体修复8.2年后图片

图6 37部分覆盖式高嵌体修复6.4年后图片

2.结果

按照上述标准，此次符合纳入标准的共351例患者的366 颗患牙，能够参与回访工作的共296例患者的308 颗患牙：其中前磨牙96例，磨牙212例。其中，部分覆盖式高嵌体为252例（81.8%），全覆盖式高嵌体共56例（18.2%），患牙分布频率可见表1。共58例患者无法参与此次研究（14例患者因疾病，26例患者因搬离本地，18例患者因工作等不参与此次研究，但通过电话或邮件方式咨询患者对高嵌体修复方式的满意度，58例患者均表示十分满意。但由于不能参与临床检查，因此该58例患者不被纳入本次研究），失访率约15.9%。

表1 修复体根据时间的分布频率

使用Kaplan-Meier生存分析法统计修复体的生存率，在本次平均7.1年（5-10年）的回访期间，部分覆盖组及全覆盖组的累积生存函数曲线图可见图7。在本研究观察期间，全覆盖式高嵌体未观察到失败，累积生存率为100%；而部分覆盖式高嵌体在观察期间共出现2例失败，累积生存率为99.2%；，整体生存率为99.4%。失败的2例患牙均位于磨牙区，1例失败表现为修复体折裂（见图8），另1例表现为继发龋（见图9）。根据改良USPHS标准，结果发现90%以上的修复体都可以达到A等级的临床优秀水平。，修复体的长期临床表现评价结果见表3。美学参数中，部分覆盖组与全覆盖组在“边缘着色”获得A评价的分别为95.6%、92.9%，“颜色稳定性”方面分别为94.1%、94.6%；生物学参数中，在“牙齿稳定性”及“继发龋”方面两组分别为99.6%、100%，“牙周状况”方面分别为95.2%、96.4%；在功能性参数方面，“修复体完整性”方面分别为99.6%、100%，“边缘适合性”为95.6%、96.4%，“邻接关系”为96.4%、91.3%。根据这一结果发现，绝大多数高嵌体在5-10年后仍然能被评价为临床优秀水平。

图7 全瓷高嵌体生存曲线图

图8 修复体折裂典型病例

图9 继发龋典型病例

表3 改良USPHS标准临床评估铸瓷高嵌体的修复结果（n=308）

图10 边缘完整性评价为B的典型病例

3.讨论

根管治疗后的牙齿，大多由于大量牙体组织缺失、以及化学药物如Naclo、EDTA等导致的牙本质变性、缺少神经反馈机制等原因，抗折力下降，折裂率增加［10］。全冠可以通过覆盖牙尖、改变剩余牙体组织的受力方式，从而提高根管治疗后牙齿的生存率［14］。然而，全冠、桩核冠等修复方式是以磨除大量健康牙体组织为代价，而剩余牙体组织的量也是决定根管治疗后牙齿预后的关键因素之一［15］。而高嵌体同样可以通过部分或全部覆盖牙尖，达到改变受力方式、保护薄壁弱尖的目的。此外，高嵌体能够最大程度的保留剩余牙体组织；且边缘线距离龈缘较远，避免了多余粘接剂及修复体边缘对龈缘的长期刺激，有利于牙周组织的健康；高嵌体还可以通过髓腔增大粘接面积获得固位，降低了对轴壁高度的限制；无需进行桩道预备，避免了根管侧穿及随之而来的微渗漏或细菌侵入的风险［16］。在本次5-10年的回顾性研究中，高嵌体修复获得了较理想的修复效果。

在本研究中部分覆盖式高嵌体采用了保留健康边缘嵴的改良设计，当患牙邻面剩余牙齿厚度大于2mm，且有良好的天然邻接关系，在修复时选择保留患牙本身的健康边缘嵴。边缘嵴是牙齿重要的解剖结构，有研究发现，当四壁完整仅存在面洞型时，牙齿的抗折力下降约20%；而当一侧边缘嵴缺失伴面洞型时，抗折力下降约45%，两侧缺失时下降约63%［17］。且边缘嵴主要由绞釉构成，这一结构具有较强的抗力，能够有效地限制牙齿侧方偏移，从而降低了牙尖折裂的风险［15，18］。这一改良设计，不仅保留了更多的健康牙体组织，还保留了天然的邻接关系，降低了食物嵌塞的发生率。食物嵌塞是全冠修复最常见的并发症之一，长期的食物嵌塞可能会导致牙龈炎症、退缩，牙槽骨吸收，邻面龋，甚至成为牙齿缺失的重要因素之一［19，20］。有学者对574颗氧化锆全瓷冠进行回顾性研究后发现，在5年的观察期内共有116颗（19%）修复体发生了生物学及机械并发症，而其中最常见的生物学并发症为牙龈退缩（48.8%）及牙龈炎症（17.3%）［21］。此外，Bitter等专家通过体外研究发现，采用部分覆盖或全覆盖式高嵌体修复根管治疗后的后牙，两者产生的抗折力并没有明显的统计学差异［22］。因此，在高嵌体修复时，我们考虑可以根据患牙的缺损情况采用不同设计的高嵌体修复。

本研究通过对296例患者的308 颗患牙进行5-10年的回顾性分析，发现高嵌体修复获得了较理想的长期修复效果。在本研究中，根据不同的修复设计分为部分覆盖组和全覆盖组：部分覆盖组共纳入244例患者，累积生存率为99.2%；全覆盖组在研究期间未发现失败病例，累积生存率为100%，但其样本数较少，仅42例。本研究的整体生存率为99.4%，该结果与国内外已经发表的有关高嵌体修复根管治疗后牙齿的研究结果较一致：李智等采用铸瓷高嵌体修复根管治疗后牙齿的3年临床观察结果患牙累积生存率分别为96.6%（轻度缺损组）和100%（重度缺损组）［8］；Jenniferr等采用瓷高嵌体修复根管治疗后牙齿的2年和4年累积生存率分别为96.3%和91.5%［23］；Chrepa等采用树脂高嵌体的4年累积生存率约96.8%［1］。以上研究结果结合证明，采用高嵌体修复根管治疗后的牙齿可以获得较为理想的长期修复效果。也有部分专家认为高嵌体修复的根管治疗后牙齿其抗折力远低于全冠修复水平［24-26］，但此类研究均为体外研究，研究条件难以模拟真实口内情况，未来还需设计更为严谨、更具说服力的前瞻性临床研究来论证此观点。

在本次观察中，有1例修复体（0.4%）因修复体折裂导致“修复体完整性”被评价为C，1例修复体（0.4%）因继发龋导致“牙齿完整性”与“继发龋”被评价为C，两例患牙都位于磨牙区，均定义为临床失败。第1例生存时间约7.5年，仅表现为修复体折裂，尚未波及到患牙，其失败原因主要考虑为：首先，该患牙的颊侧远中缺损边缘位于龈缘以下，增大了粘接时的难度，可能影响预后；其次，患者临床牙冠较短，咬合紧，增大了修复体面折裂的风险［27］；此外，瓷类修复体在调过程中可能会产生微裂纹，若没有进行精细抛光，在长期的使用过程中咬合力会导致材料中的裂纹不断增大，也会增大修复体折裂风险［23］。第2例失败表现为发生在邻面的继发龋，生存时间约6.5年。本例失败患者在修复时采用部分覆盖式高嵌体，保留了其远中完好的边缘嵴，而继发龋则发生于此。大部分研究都认为修复后的继发龋坏易发生于邻接区而较少发生与面区，因邻面时常发生食物嵌塞且位于非自洁区［28］。回访时通过对该名患者的问诊及口腔检查发现，患者年纪较小，生活中对口腔卫生状况不够重视，口腔卫生状况较差，因此导致了邻面的龋坏。

此前虽然有关高嵌体的长期研究相对空白，但曾有专家对高嵌体的长期临床表现进行预测，认为随着使用时间的延长，修复体与牙齿之间的树脂粘接剂会在咬合力的作用下不断磨耗，导致“边缘适合性”及“边缘着色”两者会发生不同程度的退行性改变［29，30］。在本次研究中，部分覆盖组中“边缘适合性”及“边缘着色”评价为A的修复体为95.6%；全覆盖组中因样本量较少，因此评价相对较低，“边缘适合性”为96.4%，“边缘着色”为92.9%。通过分析本次研究结果，尚未观察到修复体的“边缘适合性”及“边缘着色”发生退行性改变，这一研究结果与Abduo等的预测结果不符，也可能与以下原因有关：首先，在本研究中，对根管治疗后的牙齿进行牙体预备时会按照牙齿的解剖结构均匀下降1.5-2mm，这一设计不仅使瓷修复体的厚度更加均匀，预备后牙体的尖窝结构也增大了修复体与牙齿的机械锁结作用，极大程度的降低了修复体移位、边缘适合性下降的可能性；其次，近年来随着技术不断进步，目前瓷类修复体的设计更加精密，也降低了退行性变化发生的可能性，这些因素共同使得本次研究中修复体的长期临床表现更加优秀。