CBCT测量下颌正中舌孔发生率位置及临床意义*

苏润青 刘亚昆 赵 彬

下颌骨舌侧表面存在小孔：下颌舌孔（lingual foramen， LF）。正中舌孔（MLF）分布在正中联合及左右2mm［1］内，MLF 朝下颌骨颊侧延续成正中舌管（medial lingual canal， MLC），骨穿支血管可为舌动脉、颏下动脉或二者的吻合［2］。大部分MLF 开口低于中切牙根尖，其余高于根尖，稍偏远中，直径较小，位置高，距离牙槽嵴顶4mm 左右［3］，结合CBCT， 种植术中可翻开舌侧瓣结扎预防出血［4］。本文研究颏棘上下的低位正中舌孔。学者对舌孔进行了若干回顾性研究。Trost 等［5］测量了460例患者的舌管长度、直径、位置；Sanchez-Perez等［6］比较了有牙颌、无牙颌舌孔区别。柯星等［7］认为下颌骨副孔数目与年龄负相关，与性别无关；Xie［8］等表示男性单孔型MLF 多位于颏棘下，两孔以上分布与性别无关；张倩等［9］发现97.88%的研究对象存在MLF，统计了下颌舌孔开口位置、组合类型；贺平［10］Wang［11］等的结论为无牙颌有牙颌舌管直径男性均大于女性。除影像学研究外，临床时有损伤MLF 的报道。Peñarrocha-Diago［12］等报道了2例下颌切牙区种植，种植体底部损伤舌管穿支动脉引起舌下血肿。颏成形术也可损伤MLF。Jung 等［13］建议颏成形唇侧截骨线应高于颏棘水平2mm。正中舌孔（管）研究较少，CBCT的高分辨率使其成为颌骨细微结构的有效观测工具， 本研究描述MLF 数量、位置，及与年龄、性别的关系，为前牙种植手术、颏部取骨和颏成形术提供参考。

1.材料和方法

1.1 病例收集收集2021年4月—6月间，在山西医科大学口腔医院就诊，并符合筛查条件的286例患者CBCT 数据。女143例，男143例，按年龄分组（20～39岁、40～59岁、60岁及以上3 组，记青年组，中年组，老年组）， 患者知情同意。仪器及扫描参数如下：型号：KaVo3DeXam CT；管电压：120kV；管电流：5mA；扫描时间：7s；视野范围13mm×16mm， 体素：0.25mm。体位及图像调整：端坐位，目视前方，颏托固定下颌，以眶耳平面为水平基线调整图像至统一位置（如图1）。

图1 下颌正中舌孔及测量示意图

筛选标准：图像清晰，无金属、运动伪影，下颌正中联合区颌骨完整。①未行正畸，下颌切牙区无缺牙、无种植牙；②无骨折、无囊肿肿瘤、无严重牙周炎。

1.2 测量方法CBCT 影像资料以DICOM 格式保存，在山西医科大学口腔医院影像归档和通信系统（picture archiving and communication systems，PACS）平台观测数据。2名培训过的口腔医生测量平均值记录到EXCEL 表格。MLF（MLC）判别标准：舌侧皮质骨开口穿通到松质骨的管状低密度影，在下颌正中联合，颏棘上下。

如图1 所示，定位于舌管舌侧开口的矢向截面，测量正中舌管的位置（舌侧牙槽嵴顶记为b 点、舌孔中心为a 点，下颌下缘最低点c 点，舌管末端d点。舌孔距离舌侧牙槽嵴顶距离ab 为线段1，管长度ad为线段3，ab、ad所成颊侧角度记为舌孔角度，过c 点作水平线与a 点距离记为舌孔到下颌下缘距离为线段2，d 点与颊侧皮质骨最短的切线距离为线段4，另记录正中舌孔数目，颏棘上下分布情况。

图2 个体舌管数示意图（1-4）

1.3 统计学分析 使用IBM SPSS Statistic 26统计软件对实验数据进行统计学分析，舌孔数目与性别、年龄，颏棘上下（位置）和性别、年龄行卡方检验；性别上的计量差异用t 检验比较（Mean±SD）；3个年龄组的计量资料差异采用单因素方差分析。P＜0.05差异有统计学意义。

2.结果

2.1 MLF 分布情况 本实验观测的286 份CBCT 影像所属的受试者年龄范围在20～86岁，平均47.61岁，下颌骨正中舌孔488个，所有受试者均发现正中舌孔，如图1、表1、2，个体正中舌孔数目1～4个不等，2个占比最多，人均（1.69±0.64）个；男性250个，人均（1.72±0.64）个，女性238个，人均（1.66±0.63）个；颏棘上262个，颏棘下209个。三个年龄组MLF数目为168、167、153个。

表1 下颌正中舌孔数目及频数分布

颏棘上下（位置分布）和性别（P=0.230）年龄（P=0.504）均无关系，颏棘上略多于下，MLF数目男女无差异（P=0.114）但与年龄相关（P=0.001）。青年组2 管型较多（66.67%），中年组3 管型比例上升（23.35%），老年组总数变少， 单孔型较多（30.07%）如表2图3。

表2 下颌正中舌孔数量类型及构成比

图3 正中舌孔构成比、与年龄分组关系

表3 正中舌孔组合类型和占比

图4 不同分布类型正中舌孔发生率

2.2 不同性别、年龄MLF 测量值除与下颌下缘的距离无统计学意义（P=0.863），其余各项男女差别均有意义。女性舌管角度大于男性，其余三项小于男性（P＜0.001）。

不同年龄组间， 角度（P=0.038）、舌管长度（P=0.027）差异有意义；距下颌下缘高度（P=0.502）和颊皮质骨切线距离（P=0.860）无统计学差别；MLF 与舌侧嵴顶距离在老年组与中年组有差异（P=0.034）。

表4 正中舌孔分类测量值

3.讨论

纳入研究的样本在正中联合至少有一个MLF， MLF数目在性别上无差异（P=0.114），与年龄负相关（P=0.001），60岁以上数目明显减少，可能属于增龄性闭锁。舌孔向下颌骨颊侧延伸成舌管，颏棘上舌管主要穿行舌下动脉分支， 颏棘下舌管穿行舌下、颏下动脉分支，供应颏部颌骨与牙根营养。舌孔颏棘上下分布与性别年龄无关（P＞0.05）。根据学者以往的研究，MLF颏棘上下发生率分别为88%，85%［14］或83%，47.5%［7］，本实验为90.22%， 72.39%。颏棘上舌管斜向下约100°［15］（与舌侧牙槽嵴顶平均成角99.48°）；颏棘下舌管，多向上或水平（平均61.94°）向颊侧走行。正中舌管颏棘上下组合型为2管型最多，占受试者人数50.7%；上下各一管型，上一、下一型占45.1%，29.72%和8.39%，排前三位。不同年龄组MLC数目类型占比不同，如图3。

定量方面，以往研究表明，除下颌下缘距离，男性MLF成角小于女性［15］，其余三数值均大于女性。青年、中年组间各项数值无明显差别，中老年组对比差别明显：60岁以上正中舌孔和舌侧牙槽嵴顶距离减小，舌管长度减小，角度增大。

MLF距离舌侧牙槽嵴顶范围在10mm～33mm，平均23.18mm。下颌中切牙根长约12mm［16］，最高位MLF距离嵴顶10.58mm， 在根尖上1mm。MLF到根尖平均11.18mm，与以往研究10mm的结果相一致，Yildirim等［17］测量为10.06mm，He等［3］表示中切牙根尖下方MLF距离根尖11.25mm，上方MLF 距离根尖5.5mm。Sanchez-Perez等［6］得出牙槽窝底部到MLF的距离是11.40mm。

CBCT上测量的下颌正中舌孔孔径大小与穿支动脉直径，进入血流量均呈正相关［18］，MLF直径在不同文献报道中，有平均值小于1mm的（0.61，0.88）［11，3］， 有大于1mm 的（1.04，1.22，1.39）［14，5，6］， He［3］认为在21.23%的舌管（85%为MLF）直径大于1mm.另一研究［5］发现67%的MLF直径大于1mm。损伤有较大出血风险［17］。

种植体各向应距离血管神经2mm， 测得有牙颌MLF距离牙槽嵴顶平均23.18mm， 与侯磊［15］相似，略大于MLF到牙槽嵴顶垂直距离［3，17］，一般种植危险度小。但长期牙列缺损，牙周炎、根尖周炎拔牙患者牙槽骨吸收，嵴顶到MLF距离变小，无牙颌低于正常水平约7mm［5］，平均仅为12.19mm［6］， 植入深度≤10mm，损伤舌管风险增大。柯星等［7］测得颏棘上MLF平均高度11mm，提出种植体末端与下颌下缘保持12mm以上垂直距离；Peñarrocha-Diago 等［12］报道了11.5mm 和无牙颌13mm长度种植体损伤MLC引起的出血病例。颏棘上MLF与舌嵴顶平均距离（19.96±3.67）mm， 成角100°，ba可代表种植体植入方向，牙槽嵴高度正常时，建议种植体长度≤14mm。

下颌中切牙牙槽骨低平的患者种植时，除了种植深度还要考虑与MLC近远中向距离，Park等［19］认为下颌中线到下颌中切牙牙根平均距离为（2.04±0.87）mm。侯磊报道舌管与中线距离为男性0.72mm，女性0.48mm。临床上常用于前牙3.3mm直径的种植体应注意与MLC的水平距离。

正中联合作为自体骨移植常用供区，术后感觉异常，牙髓活力消失时有发生。Reininger等［20］统计了正中联合取骨前牙、下唇感觉异常分别有33.87%，18.57%。颏部取骨范围为双侧颏孔前5mm，下颌下缘上5mm、根尖下5mm。喻缇等［21］为避让下颌切牙管（mandibular incisive canal，MIC），提出颏部取骨的深度应该控制在均值3.5mm以内。而除了下颌切牙管外，也需注意舌颊走行的正中舌管。MLC 末端距离颊侧皮质骨为4.91mm［6］， 5.44mm（2.55mm～9.89mm）［22］，本研究平均5.34mm，范围在（2.35mm～11.21mm）。Kung［22］等认为4mm的取骨深度导致MLC损伤的风险13%，本实验488个MLC排除19个在取骨垂直范围外的共有469个舌管，与颊皮质骨切线距离小于4mm的有61个，发生率13.01%， 女性大于男性。而5mm取骨深度MLC损伤率达到42.79%［22］，可知4mm（2mm皮质骨，2mm松质骨）可作为正中联合取骨深度安全范围。MIC在中线比MLC末端平均更偏颊侧，正中舌管末端与颊侧皮质骨距离小于3.5mm可作为颏部取骨禁忌症。MLC数量与取骨安全性缺乏相关报道。临床上应具体测量每个患者CT影像上MLC、MIC下颌颏部走行确定取骨范围。

学者研究了在颏成形手术中对颏棘的避让。Park［19］等认为双侧下颌中侧切牙、尖牙牙根、颏孔连线所成平面与咬合面呈18度角，截骨面应低于该临界平面。该面在中线距下颌下缘22.3mm，按照根尖下5mm截骨安全原则，截骨线正中高度小于17.3mm。Jung［13］等提出在颏棘上2mm高度的唇侧截骨保护颏棘，本研究MLF距下颌下缘平均10.59mm，则截骨线正中高度应大于12.6mm。为保护牙根、颏棘，得到颏棘上截骨线高度范围12.6mm～17.3mm。颏棘下切骨时，避开MLF平均高度3mm［15］，即5mm～7.5mm的高度范围。

正中舌孔的数目年龄相关，60岁以上明显减少。定量数据与性别相关，男性大于女性。种植手术应考虑正中舌孔（管）因素，颏部自体骨移植取骨厚度控制在4mm以内，颏成形术注意避让正中舌管。

MLF是一种影响外科手术安全又普遍存在的解剖结构，与性别年龄相关，形态多变，有分叉，末端弯曲，交通等诸多解剖变异［23］。临床上在CBCT影像中加以观察把握，规避出血风险。