探讨以案例为基础的教学模式在口腔瓷贴面规培教育中的应用*

刘 冰 马楚凡 逄键梁 李 颖 吴莹莹 陈 鹏

随着生活水平的提升，人们对牙齿美容的需求和微创意识也逐渐提高。瓷贴面因其具有外形及色泽美观协调、预备牙体组织量少、远期效果良好、价格适中等优点，受到患者和医务人员的一致好评［1，2］。另外， 随着粘接材料性能及瓷体强度、透明度、色泽等性能的提高，瓷贴面技术的临床应用越来越广泛［3，4］。瓷贴面技术内容复杂、操作细节多、主观性强，且相关技术材料不断在发展，从而具有较大的教学难度［5］。在传统培训模式中，大多采用学生在教师的指导下接诊患者，但因为瓷贴面技术对美学修复的理论及实践操作要求高，而学生在本科阶段对美学修复接触少，基础差，加之担心医患纠纷，因此对于规培生接诊瓷贴面患者控制比较严［6,7］。为了能让规培生在以瓷贴面修复为代表的美学修复上得到更大的提高，我们也不断地对教学方法进行着探索［8］。案例为基础的学习模式（case-based learning，CBL）是以临床实际病案为教学基础，临床问题为导向，以学生为主体，以老师为主导的小组启发式、讨论式教学方法［9］，更注重的是培养学生运用知识的能力［10］。近年来我们将CBL教学模式与传统教学模式有机结合应用于瓷贴面规培教学中，取得了一定的效果。

1.资料和方法

1.1 研究对象纳入2019年1月-2021年6月在空军特色医学中心口腔科接受住院医师规范化培训的40名学员，其中男18人，女22人，均无瓷贴面临床经验。为了避免两组之间的沾染问题，我们将2019年1月-2020年3月的20人作为对照组，采用传统教学模式教授口腔瓷贴面技术，2020年4月-2021年6月的20人作为实验组，在传统教学模式上加入CBL教学模式。每组口腔瓷贴面培训时间设为3个月。

1.2 教学方法老师均为具有指导医师资格的高年资中级职称及高级职称的医生。指导老师两组完全相同。每批次规培生约3-5人，设为一个小组。在后续的教学及临床实践中以小组为单位进行临床观摩及操作、查阅文献、集体讨论，并将讨论结果制作成幻灯指定一名同学进行汇报。

1.2.1 对照组教学方法运用传统教学模式，瓷贴面教学在规培生临床轮转期间间断进行，以不影响整体教学计划为原则。教学前通过微信群发布需要学生预习的内容，并提出相关问题，比如瓷贴面的适应证，相对适应证，瓷贴面备牙前的相关治疗，备牙厚度的差别及注意事项，粘接材料的选择及差别，可能存在的风险及如何避免等，以组为单位查阅资料、讨论，并制作幻灯，在课前进行汇报。指导教师通过幻灯、视频等方式对学员进行相关理论、临床操作等系统化培训，并将医德医风、医患交流、病史及临床检查项目采集、病历书写、临床问题的解决步骤、操作要点、诊疗结果及可能存在的问题等进行讲解，并回答同学提问。通过前期问题的讨论与探索，学员可在授课学习中带着问题进行学习，可提高学员学习的积极性和主动性，提高学习效率。在1个月内进行两次理论教学，随后在教师的带领下以组为单位进行仿真头模操作，互相观摩，提出存在的问题，讨论解决的方法。模拟操作过关后，在老师临床接诊病人示教后，在老师的指导下逐步在临床上接诊需要瓷贴面修复的患者，接诊后老师进行讲评。

1.2.2 实验组教学方法 在传统教学的基础上，由指导老师选择临床病例，每个小组对患者的病史、检查、诊断、治疗方案设计及各种方案的优缺点进行讨论，并详细说明是否需要修复前牙周、口内、正畸科干预以及临床操作中的注意事项、操作要点、近远期效果、潜在的风险及预防措施。指导老师针对各组同学的回答进行点评，并讲解治疗过程、临床接诊、谈话及操作要点，在患者复诊时以学生为主体，在老师的陪同下、其他同学的观摩下进行临床接诊、处置。完后请小组讨论在接诊处置过程中存在的问题、改善或解决的方法，然后教师再次点评，提出要求。使规培生对该类病例认识更加深刻全面，并逐步提升临床思维、临床接诊能力。课程频率为每周1次，周期为2个月，共进行8次。

1.2.3 教学效果评价方法经过3个月的学习，通过对与瓷贴面相关知识的理论、实践技能考核以及问卷调查来评定两组教学模式在实际教学过程中的教学效果。选择与瓷贴面相关的理论知识按规培的题型进行考核，满分50分。实践技能考试采用临床接诊病例形式进行，满分50分，由相同的三名科室其他老师打分，取平均值。综合考察学生临床思维（10分）、医患交流（10分）、病历书写（10分）、临床操作（20分）等4 方面。临床操作简要评分标准如下：操作步骤规范性，颜色选择满意度，瓷贴面形态满意度，边缘适合性，与牙龈的关系及潜在的危害性，各占5分。为评价教学效果，对参与的学生发放问卷调查，问卷内容：是否提高了学习兴趣、是否提升了临床思维、是否有助于医患交流、是否提升了临床操作能力以及是否提升了综合诊疗能力等5 方面。调查问卷以“是”“否”进行回答，共发放40份调查问卷，现场全部收回。

1.3 统计学方法应用SPSS 25.0 软件进行统计学分析，计数资料用（n，%）表示，采用χ2 检验，计量资料以（±s）表示，两组比较应用t检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 规培生一般情况 实验组男10人，女10人，年龄22～25岁，平均年龄（24.15±0.91）岁；对照组男8人，女12人，年龄23～25岁，平均年龄（23.9±1.23）岁。两组在人数、年龄、性别、学历及入学时综合成绩等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组考试成绩比较可以看出实验组在理论考试成绩和实践技能考试成绩方面均高于对照组，有统计学显著性差异（P＜0.01），见表1。

表1 实验组与对照组间理论考试成绩与实践技能考试成绩比较（±s）

表1 实验组与对照组间理论考试成绩与实践技能考试成绩比较（±s）

注：理论考试成绩及实践技能成绩组间比较均有显著性差异P＜0.01。

实践技能成绩45.46±2.88 41.33±2.65 4.719＜0.01组别实验组（n=20）对照组（n=20）t值P值理论考试成绩47.23±2.45 42.51±2.17 6.450＜0.01

2.3 两组对各自教学模式教学效果的评价可以看出加入CBL 模式的实验组与对照组比较，在学习兴趣、医患交流、临床思维、综合诊疗以及临床操作方面均有显著提升，特别是在综合诊疗、临床思维及医患交流方面有统计学显著性差异（P＜0.01），见表2。

表2 实验组与对照组对教学效果满意率的比较（n，%）

3.讨论

住院医师规范化培训是指医学院校的学生在完成学校教育毕业以后，以住院医师的身份在规范化培训基地接受以提高临床应用能力为主的系统化规范化教育培训［11］。这些规培生们一方面具有一定的医学理论及实践知识，同时又缺乏临床实践经验，不能独立胜任临床诊疗工作［12］。因此如何通过教育培训使规培生们成为合格的、优秀的临床医生是目前教育研究的热点问题，同时也已经总结出了一定的经验［13］。我们认为结合一定的教育模式，重点突破，以点带面，全面发展，培养具有良好医德医风、临床思维、综合诊疗能力、动手能力的方式是可以满足实际临床教学需求的。

规培生前期已完成大学的理论学习，具备了口腔科学的“知识背景”，在规培时主要进行理论知识的系统化，并将理论知识与临床实践相结合。传统教学模式在发挥学生主观能动性方面不足，也不利于理论转化为实际工作能力［14］。CBL 模式更加注重对临床病案的综合应用，引导学生以问题为中心进行学习，更加注重学生的主动思考能力，增加学生讨论和自学时间［15］。CBL 教学模式将以组为单位的学生作为教学主体，教师先对病例进行引导分析，再提出问题，引导学生以组为单位查阅资料、讨论、相互找问题提看法等方式，激发学生的学习热情，从而使其发现、分析和解决问题的能力得到大幅提高［16］。通过组间讨论和互相帮助，提高团队意识，进而营造轻松快乐的学习氛围，促进老师与学生以及学生与学生之间的交流，提高教学满意度。引导学生们分析、讨论、总结问题，使其在这个过程中逐步掌握自学方法和临床思维方式，有效地将理论知识与临床病案联系起来，从而提高教学效果［17］。老师在教学和讨论过程中启发式提问，引导学生积极思考，扩展相关知识，引入新技术、新理念、新进展，有助于培养学生的科研理念。在讲课、模型训练和临床操作中，一方面指导老师严格要求，另一方面同生之间互相找问题、分享心得，从而有效的提高大家的动手操作能力［18］。

口腔瓷贴面具有较强的专科特点，主要是因美观等需求而修复患牙的唇面、切端及部分邻面，并应用粘接剂获得良好固位的一类薄型全瓷修复体［19］。因瓷贴面具有良好的美学特性、预备牙齿的微创性以及远期良好的修复效果，已成为前牙美学的主要修复方式之一，也是将来口腔美学治疗的发展方向之一［20］。口腔瓷贴面与美学密切相关，以局部精细操作治疗为主，需多次复诊才能完成，属于纯自费项目，更容易发生医患纠纷，这就需要医生具备良好的沟通技能。通过传统教学结合CBL模式，使学生对理论知识、临床实践能力有了大幅提高，从而可以从专业及美学的角度进行讲解，让患者对瓷贴面所能达到的美容效果、潜在风险及可能出现的并发症更为了解，同时由于临床水平的提高，可以增加规培生的自信，从而更容易获得患者的信任［21］。通过传统教学及CBL模式，借助具体临床病例，不断对医德医风、医患交流沟通能力进行训练和培养。

CBL教学模式具有主动被动相结合，理论实践相结合的特点，从而使理论知识与实践技能共同提高、互补互促［22］。但是CBL教学模式亦存在一些局限性，比如对病例的选择和问题的设置要求比较高，要最大限度地适合学员不同的学习水平才能起到更好的作用，另外应用CBL教学模式对老师提出了更高要求：不仅要求带教老师要有扎实完备的理论功底、熟练的临床技能、丰富的临床经验，更要不断提高教学能力，能够有效地把自身的知识、技术传授给学生。临床教学工作是一个不断探索、不断改进、不断积累的过程，我们在教学虽取得一定成果，但受样本量、研究内容的限制，后续可以点带面，对口腔修复科的临床教学模式进一步探索和总结，针对不同教学内容特点、不同学生水平采取不同的教学方法，以期为培养优秀的医学人才寻找更有效的教育模式。

综上所述，本教学研究在传统教学的基础上，辅以临床案例的CBL教学模式，两者有机结合地应用于规培生的口腔瓷贴面教学中，可以取得良好的效果，特别是在综合诊疗、临床思维及医患交流方面。