加速康复外科理念指导下神经外科重症管理模式的应用效果

狄丽宏，焦洋洋，陈 深

(安阳市人民医院 河南安阳455000)

随着现代科技及理念的迅猛发展，神经外科重症管理(NCC)手段不断更新[1];同时受多学科团队诊疗模式[2]、多模态监测技术[3]、移动式重症单元模式[4]等多元化护理管理的影响，神经外科医护人员对于重症患者的临床及护理管理理念呈现多元化态势，且不同地区、不同级别医院水平参差不齐，临床诊疗欠规范。加速康复外科(ERAS)[5]理念能降低患者并发症和死亡风险，减少再入院及住院治疗成本。本院为进一步促进NCC患者护理质量提升，将ERAS理念应用于NCC领域，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年3月1日～2020年4月30日本院就诊的神经外科重症患者为研究对象。本研究经本院医学伦理委员会审议并通过。纳入标准：①年龄18～75岁；②格拉斯哥昏迷(GCS)[6]评分3～8分；③符合重症颅脑损伤、高血压性脑出血诊断标准。排除标准：①近3个月行胃肠道手术者；②合并贫血、凝血功能障碍者；③既往存在颅脑手术病史者；④非首次发病者；⑤入院时合并社区获得性感染者。将纳入研究的120例患者根据入院时间顺序分为对照组和观察组各60例。对照组男33例、女27例，年龄18～75(48.52±12.42)岁；重型颅脑损伤32例，高血压性脑出血28例；行去骨瓣减压血肿清除术26例，小骨窗内镜血肿清除术23例，脑室穿刺外引流术11例；术前GCS评分5～8(6.95±0.75)分；急性生理学与慢性健康评分系统(APACHEⅡ)[7]评分24～33(28.80±5.45)分；营养风险筛查简表(NRS-2002)[8]评分1～5(3.35±1.02)分；体质量指数(BMI)18～25(23.72±1.56)。观察组男32例、女28例，年龄18～75(48.61±12.33)岁；重型颅脑损伤33例，高血压性脑出血27例；行去骨瓣减压血肿清除术27例，小骨窗内镜血肿清除术22例，脑室穿刺外引流术11例；术前GCS评分5～8(6.95±0.81)分；APACHEⅡ评分24～33(28.85±5.35)分；NRS-2002 评分1～5(3.42±1.11)分；BMI 18～25(23.64±1.63)。两组性别、年龄、疾病类型、手术类型等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理。术前进行常规健康教育、戒烟限酒、肠内及免疫营养、预防血栓形成、预防性抗生素治疗。术中头皮浸润及阻滞、应用多模态监测对患者颅内压(ICP)，当ICP>22 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)积极进行治疗、脑灌注压进行监测，全麻气管插管机械通气，设定气道管理参数VT为10 ml/kg,RR为10～12次/min,I∶E为1∶2,FiO2为60%,氧流量为1～2 L/min[9]。常规术中麻醉管理、微创手术、应用复合保温措施避免术中低体温。术后采用非阿片类镇痛药物、应用昂丹司琼避免术后恶心呕吐、注意液体平衡、常规尿道引流、术后1 d进行鼻胃管减压并营养支持。

1.2.2 观察组 采用ERAS理念指导下的NCC模式。主要分为重症急性期及重症康复期2个阶段，管理流程见图1。①重症急性期：术前评估，依据《神经外科急诊及重症患者救治流程图》对患者分诊，为患者及家属提供外科临床决策工具，制作手术计划模拟视频，推荐家庭远程支持软件，为存在康复希望的患者及家属提供院前咨询，并判断患者术后康复情况。在对照组基础上应用基于SVV、CI的目标导向液体治疗，同时联合ICP监测，维持CPP在50～70 mm Hg，应用NRS-2002进行全面营养评估，当NRS-2002评分≥3分视为存在营养风险，需进行营养治疗，即以20～50 ml/h速度作为首日营养干预速度，依据患者次日胃排空程度，逐渐增加至80～100 ml/h，观察患者对肠内营养耐受及再喂养综合征风险后，尽快在48～72 h 将能量及蛋白质摄入目标值达到80%，对于肠内营养无法完全满足需求者，于7～10 d后补充肠外营养。围术期调整患者体位为头位抬高30°～45°，将颈部与躯干轴线保持在同一水平线，促进静脉回流降低颅内压。施行全麻气管插管机械通气，参数设定VT为6～8 ml/kg，RR为10～15 次/min，I∶E 为1∶2，FiO2为60%，氧流量为1～2 L/min，每隔6 h给予手法肺复张。昏迷患者施行促醒护理，以听觉刺激、触觉刺激形式实施，听觉刺激为患者播放喜好的音乐、呼唤患者姓名，告知家属与患者进行单方面交谈；触觉刺激对患者四肢、躯干进行按摩、拍打，给予亲情抚摸，并对镇静条件许可患者施行每日唤醒，定期评估人工气道运行必要性，插管48 h后应用声门下吸引，预防感染。②重症康复期：术后1 d行鼻胃管减压联合鼻肠管营养支持。当患者鼻肠管置入成功后给予空肠内营养，应用Harris-Benedict公式对患者基础能量加以计算，并于应激吸收相乘，依据患者体质情况，选择27～42 ℃肠内营养液，恒速持续输注至患者体内，500～1000 ml/d，滴速设定为20～40 ml/h，当患者逐渐耐受后，逐渐提升输注速度。体位仍以床头抬高30°～45°的半坐卧位为主，病情平稳者及早拔除导尿管，病情不平稳且日输液>800 ml者改为留置导尿，并及早采用神经源性膀胱管理手段。每日早餐后30 min进行脐周按摩，参照患者个体化饮食结构需求，指导患者饮食调整，并对肛周皮肤加以保护。术后对患者的误吸风险进行评估，采集患者年龄、意识、神经功能缺损程度、开放气道情况、胃食管反流情况、体位、口腔卫生(氯己定漱口液漱口2次/d)、喂养方式等，并记录患者是否存在顽固性呃逆及恶心呕吐情况；如患者术后出现腹痛、腹部膨隆、血流动力学及营养水平恶化情况，需检测患者胃残余量。

图1 护理模式流程图

1.3 评价指标 ①营养指标：术前采用GCS评分、APACHEⅡ评分、NRS-2002评分、BMI等对患者生理及营养水平进行评估。术后7 d记录患者血清血红蛋白、总蛋白、白蛋白、胆固醇、三酰甘油及血糖水平。②并发症：记录两组术后误吸、胃肠道反应、肺部感染及神经源性膀胱发生率。③住院情况：采集患者住院时间、非手术住院费用、留置导尿管时间、术后醒转时间。

2 结果

2.1 两组营养指标水平比较 见表1。

表1 两组营养指标水平比较

2.2 两组并发症发生率比较 见表2。

表2 两组并发症发生率比较[例(%)]

2.3 两组住院情况比较 见表3。

表3 两组住院情况比较

3 讨论

神经外科重症患者常伴发意识不清，合并消化道、呼吸道等多种并发症，严重者伴有昏迷、吞咽困难等[10]。相关研究显示，重型颅脑损伤及脑出血患者应激性溃疡发生率为30%～55%[11]。因此，对神经外科重症患者需实施早期营养支持。同时，神经外科重症患者年龄偏高，机体代谢率高，应注意避免严重营养不良，影响患者手术及预后康复效果，引发神经系统修复及代偿功能低下、免疫功能下降，继而增加疾病病死率[12]。同时，肠内营养患者中88.9%更严重存在显性或隐性误吸，误吸会增加患者急性肺损伤及院内感染概率，甚至造成致残及致死率升高[13]。神经外科重症患者容易继发细菌感染，受医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎等多种感染途径影响，患者死亡风险激增。有研究证实，呼吸机相关肺炎病死率为13%[14]。而神经外科重症患者由于伴有意识障碍，使得多种早期康复措施无法实践，早期运动干预仅能通过被动运动进行，患者无法自主配合康复治疗。因此，本研究在总结多位学者的循证及指南性文献的基础上，对神经外科重症患者的早期营养管理措施加以改进。

本研究结果显示，观察组术后7 d的血红蛋白、总蛋白、白蛋白水平均高于对照组(P<0.01，P<0.05)，三酰甘油、血糖水平均低于对照组(P<0.05，P<0.01)。有研究证实，早期肠内营养能够滋养肠道黏膜，促进肠黏膜上皮细胞修复，保护肠道屏障功能，对预防肠道菌群失调，降低消化道感染风险，缩短肠道恢复时间效果明显[15]。而观察组将鼻肠管与鼻胃管作为肠内营养的主要手段，并为患者提供个体化营养支持方案，与单纯鼻胃管相比，缩短胃肠减压时间，患者对营养物质的吸收效能更高，且能够降低误吸及呕心呕吐风险，因此，观察组术后营养水平恢复更快，血糖维持水平更加稳定。观察组术后误吸、胃肠道反应、肺部感染、神经源性膀胱的发生率均低于对照组(P<0.05，P<0.01)；观察组住院时间、非手术费用、留置导尿管时间及术后醒转时间均优于对照组(P<0.01)。ERAS理念下NCC模式能降低并发症发生风险，减少治疗成本，促进患者恢复。

综上所述，ERAS理念指导下的NCC模式可有效改善患者术后营养水平，降低并发症发生率，缩短住院时间，减少费用，促进患者恢复，应用效果显著。