去骨瓣减压术治疗高血压脑出血的临床应用价值分析

许自利

（泗洪县人民医院，江苏 泗洪 223900）

高血压患者因情绪激动等多种因素导致血压骤然升高，脑局部血管出现破裂、出血，血液在颅腔内聚集至一定体积后成为血肿块，压迫周围脑组织，极易使患者颅内压升高，危及生命［1］。临床治疗高血压脑出血多采用开颅血肿清除术，其可深入血肿腔进行清除，但由于术中出血量较大，因此可能出现血肿残留，引起术后颅内压升高问题。去骨瓣减压术在临床实践中被证实其可增加局部脑血流灌注。有学者认为在开颅血肿清除术基础上联合去骨瓣减压术治疗高血压脑出血可以很好稳定颅内压，利于血肿清除。本研究为了进一步证实去骨瓣减压术治疗高血压脑出血的临床应用价值，选取2019年1月～2021年1月我院收治的100例高血压脑出血患者，其中50例在开颅血肿清除术基础上实施去骨瓣减压术。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月～2021年1月我院收治的100例高血压脑出血患者，依据不同手术方式分为A组和B组各50例。A组实施开颅血肿清除术，B组实施开颅血肿清除术联合去骨瓣减压术。纳入标准：（1）有至少2年的高血压病史；（2）影像学检查显示出血部位于丘脑或脑基底节区等；（3）随访资料完整。排除标准：（1）凝血功能异常者；（2）肝脏等重要器官存在严重疾病者。A组中男23例、女27例；年龄46～79（65.12±5.62）岁；发作至就诊时间1～9（4.26±1.66）h。B组中男24例、女26例；年龄47～82（65.36±5.72）岁；发作至就诊时间1～11（4.46±1.72）h。两组一般资料比较，无显著差异（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 A组予以开颅血肿清除术，具体操作如下：患者取平卧位，患侧朝上，血压维稳在180/120mmHg之间；根据术前CT定位，作马蹄形切口，咬除颅骨，使用电凝将皮层切开，经颞中回前中部入路，深入约5cm，尽可能在不损伤血肿壁的同时清除血肿，再使用电凝止血，留置引流管于血肿腔内，关颅与缝合。B组在上述基础上予以去骨瓣减压术，体位与血压值设定同A组，在患者颅骨颞窝下部薄弱部位作切口，进行骨瓣减压，将部分蝶骨嵴咬除，保证骨瓣大小为10cm×8cm，剪开硬脑膜后利用显微镜放大术区，精确清除血肿；及时使用电凝棒或压迫止血；血肿清除完毕后调整患者血压在140/90mmHg之间；观察是否彻底止血，血肿腔内置入14号引流管，将人工硬脑膜置入，缝合手术切口，逐层关颅。

1.3 临床观察指标（1）两组手术后3、7天后依次复查颅脑CT，检查血肿清除与再次脑出血发生情况；记录死亡例数。（2）两组手术前、手术7d后分别进行以下评估：使用酶联免疫吸附法测定血清基质金属蛋白酶−9（MMP−9）水平，正常值为75～118.5ng/ml；使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估患者神经功能缺损程度，该量表含意识水平、水平眼球运动、肢体运动等12项，总分58分，评估分值越高，表示神经缺损程度越严重［2］。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计量资料以±s表示，行t检验，计数资料以例（百分率）表示，行χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组预后水平比较 两组预后水平差异均不具有统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组预后水平比较[n（%），n=50]

2.2 两组手术前后MMP−9水平、NIHSS评分比较两组术前MMP−9水平、NIHSS分值无明显差异（P>0.05）。B组术后MMP−9水平、NIHSS分值均低于A组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组手术前后MMP-9水平、NIHSS评分比较（±s，n=50）

表2 两组手术前后MMP-9水平、NIHSS评分比较（±s，n=50）

注：与同组术前比较，*：P<0.05

术后18.69±5.31*9.60±3.14*3.35<0.05 A组B组t P MMP-9（ng/ml）术前136.35±7.05136.40±6.840.01>0.05术后114.02±6.84*90.28±6.76*6.66<0.05 NIHSS（分）术前30.75±4.2530.80±4.520.02>0.05

3 讨论

高血压脑出血会导致患者脑局部神经细胞严重受损，血肿体积增大，使脑组织受压迫程度加深，病理性血液成分增多，因此出现水肿、颅内压异常升高，致使脑局部血管破裂增多［3］。开颅清除术虽可清除大部分血肿，促使患者神经压迫解除，但在神经外科日常诊疗中发现，因颅脑血肿能在较短时间内产生脑水肿，所以保留患者骨瓣，颅内压过度升高风险也会相应增加［4］。本研究结果显示，B组死亡例数与再次脑出血发生少于A组，血肿清除率高于A组，但差异不具有统计学意义（P>0.05），说明开颅血肿清除术联合去骨瓣减压可减少血肿残留，两种术式预后水平相近。单独采用开颅血肿清除术无法完全解决患者血肿占位性病变，手术后短时期内其颅腔内的残留血肿会再次出现脑水肿，此时因未摘除骨瓣，颅内压持续升高难以降至正常值，再次脑出血发生［5］。有学者研究发现，我国有近一半的高血压脑出血患者术后脑组织切面液体渗出，诱发颅脑内含水量增加，逐渐发展成脑疝［6］。而去骨瓣减压术通过去除骨瓣，促使患者脑组织向外膨出，起到缓解颅内压力的作用，避免脑疝发生，患者在病情稳定后可再行颅骨修复手术，对生活影响不大［7］。两种术式结合能增加手术操作空间，减少血肿残留，但由于去骨瓣减压术在操作时需使用摆锯切割颅骨，极易损伤脑膜与大脑功能区，部分患者会因积液发生导致双侧脑压不平衡，还有患者会在术后短期内出现脑出血，连续手术的风险非常高，导致两种术式的患者预后水平相近［8］。高血压脑出血患者颅内血肿的压迫往往会使人体MMP−9表达水平升高。本研究结果显示，B组术后MMP−9水平、NIHSS分值均低于A组，差异具有统计学意义（P<0.05），这表明与单一行开颅血肿清除术相比，去骨瓣减压术联合开颅血肿清除术在预防高血压脑出血患者神经损伤方面效果更好。去骨瓣减压术可直接使已发生病变的脑组织膨胀至颅外，减轻其对脑室的压迫感，避免颅内压过度升高加重脑水肿，保护血脑屏障，防止血管受压，恢复脑部血流灌注，利于静脉回流从而达到重建脑血流灌注的目的，避免脑组织缺血加重损伤［9］。另外需要注意的是，去骨瓣减压术的创伤面积较大，若血肿量>50ml，其中线偏倚>1cm时，需将手术重心由“完全清除血肿”转移至“充分减压”，这是因为血肿量过大时较易进入第三脑室，进一步升高颅内压，内稳态被破坏，对重要神经组织造成的损害较大，所以必须将手术重点放在控制颅内压上，最大限度减少患者脑损伤及再出血发生，避免继发性损伤［10］。

综上所述，去骨瓣减压术治疗有利于高血压脑出血患者的神经功能恢复，但需提高操作技巧，控制颅内压，改善预后。