低分子肝素预防老年人股骨粗隆间骨折PFNA术后深静脉血栓疗效评价*

罗贤光，黄鑫，柳杨城，陈代友

（万载县中医院骨科，江西 万载 336000）

股骨粗隆间骨折指发生于小粗隆水平以上至股骨颈基底部的骨结构连续性部分或完全断裂。由于60岁以上的老年人群多数存在中重度骨质疏松，因此老年人是高发人群［1］。目前，PFNA、InterTan和动力髋螺钉（DHS）为应用最广泛且最具代表性的内固定器械［2］。其中，PFNA是国际内固定研究学会（AO）于2004年以原股骨近端髓内钉（PFN）作为基础进行创新与改良而推出的新型髓内固定方法［3］。但是，由于PFNA手术对机体创伤较小，加之手术操作熟练程度的日益提高，术中显性失血一般可以控制，但部分患者术后可能会出现下肢深静脉血栓并发症［4］。下肢深静脉血栓形成一旦发生则有很大可能会致残或致死，因此临床工作中应选择合适的抗凝药物，减少药物因素导致的隐性失血量增加。本研究创新性在于PFNA内固定手术方法下，对低分子肝素的抗深静脉血栓作用以及治疗安全性开展研究。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月～2020年12月我院收治的60例老年人股骨粗隆间骨折股骨近端防旋髓内钉（PFNA）术后患者，根据围手术期是否应用低分子肝素分为对照组和研究组各30例。对照组中男18例、女12例；年龄61～81（71.2±8.1）岁。研究组中男19例、女11例；年龄60～80（70.5±8.4）岁。两组患者的一般资料比较，无显著差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合股骨粗隆间骨折的诊疗标准［5］；（2）由于各种原因造成首次发生的股骨粗隆间骨折；（3）年龄在60周岁以上；（4）行PFNA内固定术治疗，发生骨折时间至手术时间在2周以内。排除标准：（1）存在严重器官功能障碍及精神异常者；（2）凝血功能异常的患者；（3）严重骨质疏松者。

1.3 方法 对照组采用硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉，常规方法植入PFNA，围手术期给予所有患者抗感染治疗。对照组患者术前、术后均未应用低分子肝素抗凝，研究组患者入院第1天开始就给予其皮下注射4100AXaIU低分子肝素注射液，1次/天，术前12h停用，术后12h继续应用，共应用7～18天。为了对深静脉血栓形成进行预防，对肢体足底静脉泵进行常规应用。对所有患者进行指导，使其进行股四头肌功能锻炼，术后第3天让患者取坐位，进行膝关节、髋关节主动屈伸锻炼，术后1w让患者进行患肢不负重行走，该过程在助步器辅助下进行，并对患者进行指导，使其进行相适应的负重锻炼，在此过程中严格根据骨痂生长情况。

1.4 临床观察指标 （1）隐性失血量、显性失血量以及总失血量；（2）D−二聚体含量。术前、术后第7天采用VIDAS全自动免疫分析系统对患者血液中D−二聚体含量进行检测；（3）下肢深静脉血栓发生情况。术后第14天行双下肢深静脉彩色多普勒超声检查评价下肢深静脉血栓发生率。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计量资料用±s表示，采用t检验，计数资料以例（百分率）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的隐性失血量、显性失血量、总失血量、D−二聚体水平比较 术前两组患者的血清D−二聚体含量比较，差异不显著（P>0.05），术后第7天研究组患者的血清D−二聚体含量显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），但两组患者的隐性失血量、显性失血量、总失血量比较，差异不显著（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者的隐性失血量、显性失血量、总失血量、D-二聚体水平比较（±s）

表1 两组患者的隐性失血量、显性失血量、总失血量、D-二聚体水平比较（±s）

n研究组对照组3030 t P隐性失血量（ml）112.7±17.3113.9±20.61.533>0.05显性失血量（ml）92.7±14.991.0±12.01.638>0.05总失血量（ml）205.4±32.2204.9±32.61.886>0.05 D-二聚体（μg/ml）术前6.2±1.36.2±1.41.476>0.05术后第7d 3.9±1.14.8±1.34.303<0.05

2.2 两组患者下肢深静脉血栓发生情况比较 研究组下肢深静脉血栓发生率3.3%（1/30）显著低于对照组13.3%（4/30），差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者下肢深静脉血栓发生情况比较[n(%)]

3 讨论

以往常通过指导患者术后早期进行膝关节及髋关节主动屈伸锻炼、鼓励患者尽早下床活动等方式促进肢体血液循环，可减少下肢深静脉血栓的发生风险。但部分患者术后伤口疼痛程度较重，治疗依从性及配合度较差，无法严格遵照医嘱进行锻炼，从而导致干预效果较差，无法有效避免下肢深静脉血栓的发生［6］。因此，在指导患者进行功能锻炼的同时，还需给予其他措施进行干预，以提高干预效果，减少术后并发症发生风险。

闫桦等研究表明［7］，在闭合复位髓内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折围术期应用低分子肝素能够在较大程度上减少患者下肢深静脉血栓发生的风险。本研究结果显示，研究组患者的血清D−二聚体含量显著低于对照组（P<0.05），下肢深静脉血栓发生率显著低于对照组（P<0.05），说明在PFNA治疗老年人股骨粗隆间骨折围术期应用低分子肝素能够有效改善机体凝血功能，有效预防深静脉血栓形成。分析原因：低分子肝素为普通肝素解聚得到的产物，具有较低分子量、较高的生物利用度及较长的半衰期，且组分相对均一，经皮下注射后可被组织细胞快速且规则地吸收，与机体中抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）相结合，对抗凝血因子Xa活性选择性抑制，阻碍血小板聚集，减少暂时性血小板凝块转变为永久性血小板纤维蛋白凝块的发生几率，从而改善血液流变性，降低血液黏稠度，进而改善下肢血液循环，降低患者术后深静脉血栓发生风险［8，9］。低分子肝素经皮下注射后还可缩短纤溶酶原释放及优球蛋白溶解时间，并通过血管内皮细胞的介导作用，促进前列环素样物质及组织型纤溶酶原激活剂释放并作用于纤溶系统，从而降低纤维蛋白浓度与血液黏稠度，产生延迟性抗血栓的作用，进而降低血清D−二聚体含量，减少下肢深静脉血栓的发生［10，11］。本研究结果还显示，两组患者的隐性失血量、显性失血量、总失血量之间的差异均不显著（P>0.05），表明在PFNA治疗老年人股骨粗隆间骨折围术期应用低分子肝素不会增加出血性事件发生风险，分析原因可能是因为低分子肝素仅会对抗凝血因子Xa活性进行选择性抑制，而对抗凝血酶、抗凝血因子Ⅱa缺乏显著的活性作用，不会对已形成的凝血酶造成不良影响，残存的凝血酶足以使初级止血功能得到有效保证，因此，在抗血栓的同时不会增加患者失血量，具有较高安全性[12]。

综上所述，低分子肝素能够有效预防老年人股骨粗隆间骨折PFNA术后深静脉血栓，且不会增加患者失血量，值得推广。