微创TLIF术治疗腰椎管狭窄症患者的疗效及对腰椎矢状位参数的影响

李南，王明绪，张鹏程

(江苏省连云港市赣榆区人民医院，江苏连云港 222100)

近年来，随着老年化进程的加速，退变性腰椎管狭窄症(degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS)的患病率越来越高[1]。经椎间孔入路椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)是治疗DLSS的经典术式，但手术创伤大，并发症发生率高[2]。与开放TLIF相比较，微创TLIF手术(minimally transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)减少了手术切口和椎旁肌肉损伤，在减少手术出血和椎旁肌萎缩方面具有明显优势[3-5]。但目前，较少见手术方式对患者矢状位参数的影响。本研究比较了DLSS患者行开放TLIF和MIS-TLIF术后早期的矢状位参数差异，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月～2019年10月在本院就诊的86例DLSS患者作为研究对象，纳入标准：①单节段DLSS；②经保守治疗≥3个月无效或病情持续加重；③患者对研究知情并签署知情同意书。排除标准：①合并严重骨质疏松、腰椎肿瘤、结核等；②合并其他影响腰部及双下肢活动的疾病者；③既往有脊柱手术或外伤史者；④脊柱先天性发育不良者。共纳入患者86例，按治疗方法分为开放TLIF组和MIS-TLIF组各43例。开放TLIF组中，男19例，女24例；年龄33～64岁，平均(53.87±9.72)岁；体质量指数(body mass index,BMI)18.3～28.5 kg/m2，平均(23.08±3.14)kg/m2；融合节段：L3-44例，L4-523例，L5-S116例。MIS-TLIF组中，男21例，女23例；年龄35～65岁，平均(54.18±8.26)岁；BMI 18.0～28.8 kg/m2，平均(23.21±3.09)kg/m2；融合节段：L3-46例，L4-520例，L5-S117例。两组患者的性别、年龄、BMI、融合节段等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 手术方法

MIS-TLIF手术：气管插管全身麻醉，患者取俯卧位，在C臂机透视下定位手术段上下4个椎弓根，标记皮肤，依次将穿刺针插入4个椎弓根，插入导针。拔出穿刺针后，在病变侧上下椎弓根连线处作一长约4 cm的小切口，依次切开皮肤和筋膜，分开椎旁肌至小关节突关节，插入通道、连接冷光源，电刀切除椎旁肌，露出椎间隙，摘除纤维环和髓核，切除椎间隙上、下软骨板，将切除的小关节作为植骨材料，部分植入Cage、部分植入椎间隙，将Cage置入椎间隙，沿导针拧紧椎弓根螺钉，放置并固定连接棒，清除止血后放置负压引流，缝合切口。

开放式TLIF手术：气管插管全身麻醉，C臂机透视定位责任椎体，沿棘突中部依次切开皮肤和筋膜，将椎旁肌完全剥离，暴露小关节、上下椎体横突及上椎体椎板。采用椎板咬骨钳行椎板切除减压。依次切除黄韧带和小关节，暴露椎间隙，保护神经根和硬膜，取出纤维环和髓核后，刮除椎间隙上下的软骨板。前路切开的关节作为植骨材料，部分植入Cage，其余部分植入椎间隙。将Cage放入椎间隙。沿导针拧入椎弓根螺钉，放置并固定连接棒。负压引流，缝合切口。

1.3 观察指标

观察两组患者手术时间、术中出血量和住院时间。术前、术后6个月时，根据腰椎X线片评估椎间隙前方高度(anterior disc height,ADH)、椎间隙后方高度(posterior disc height,PDH)、前凸角(segmental lordosis,SL)，平均椎间盘高度(mean disc height,MDH)=(ADH+PDH)/2。术前、术后6个月时评估VAS评分(百分制)和ODI指数。

1.4 统计学方法

2 结果

MIS-TLIF组手术时间显著长于开放TLIF组(P<0.05)，术中出血量和住院时间显著少于开放TLIF组(P<0.05)，见表1。术后6个月时，两组患者ADH、PDH、MDH和SI均较术前显著升高(P<0.05)，且开放TLIF组患者ADH、PDH和SI均显著高于MIS-TLIF组(P<0.05)，见表2。术后6个月时，两组患者腰痛、腿痛VAS评分和ODI指数均较术前显著降低(P<0.05)，但组间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1 两组患者手术情况比较

表2 手术前后两组影像学参数比较

表3 手术前后患者VAS评分和ODI指数比较

3 讨论

TLIF手术具有生理性前凸、矢状位平衡性好、并发症少的优点，对骨结构和脊神经破坏性小，不过度牵拉硬膜囊和神经根，不易损伤非减压侧结构，是DLSS广泛采用的术式[6]。与开放式TLIF相比，MIS-TLIF的切口更小，术中创伤少，术后并发症更少，可缩短患者康复时间和住院时间[7]。本研究显示，MIS-TLIF组术中出血量和住院时间显著低于开放TLIF组，两组患者术后6个月时的腰、腿VAS评分和ODI指数无统计学差异，证实了MIS-TLIF治疗单节段DLSS的微创性和有效性。

但MIS-TLIF的术野较小，术中需反复透视，延长了手术时间。此外，MIS-TLIF也存在Cage错位、神经根损伤、螺钉错位等风险，对术前方案的规划和术中应变能力提出了更高的要求[8]。虽然MIS-TLIF和开放TLIF的临床效果相近，但手术方式的差异导致了术中小关节切除和植骨的差异。脊柱手术后矢状位平衡对维持脊柱的稳定性发挥了重要作用。研究显示，MIS-TLIF中具有更高的小关节破坏发生率，可能是导致相邻节段退变的重要因素[9]。

本研究术后X线片测量显示，开放组TLIF术后的ADH和SL值显著高于MIS-TLIF组，与相关研究的结论一致[10]。因为术野较小，MIS-TLIF术中螺钉和连接棒的放置、调整和固定均较复杂，这可能是导致椎间盘高度低于开放TLIF手术的重要原因。矢状位不平衡与脊柱融合术后邻近节段退变相关，术前矢状位不平衡可显著增加术后邻近节段退变的风险。研究显示，恢复矢状位平衡、恰当的畸形矫正和牢固的腰骶固定可降低术后症状性邻近节段退变的发生率[11]。近年有研究显示，SL影响脊柱的总体矢状平衡，适当的椎间盘高度和SL有利于减少相邻节段的退变[12]。本研究显示，术后6个月时MIS-TLIF组患者的SL低于开放TLIF组，提示MIS-TLIF可能影响术后早期的矢状位平衡。

综上所述，开放式TLIF和MIS-TLIF手术在改善患者VAS评分和ODI指数方面结果相近，但MIS-TLIF手术具有更好的微创性，可减少术中出血量和住院时间，而开放式TLIF手术在恢复术后早期ADH和SL方面优于MIS-TLIF。