骨水泥体积分数对单侧PKP治疗Kummell病近期疗效的影响

安立琨，杨立辉，袁硕，柳伟，朱文艺，藏磊

(首都医科大学附属北京朝阳医院骨科，北京 100043)

Kummell病表现为伤椎出现缺血性坏死，椎体塌陷、假关节形成等，影像特点有椎体内裂隙征、空气征[1]。对于不累及椎体后壁，无脊髓、神经损伤症状的Ⅰ～Ⅱ期Kummell病患者，PKP术具有良好的近远期疗效[2-5]。为探讨不同骨水泥量对单侧PKP治疗Kummell病近期疗效的影响，本研究分析了骨水泥体积分数对此类患者行单侧PKP手术疗效及并发症的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2017年1月～2020年1月本院收治的86例Kummell病患者，均采用单侧PKP治疗。术后计算骨水泥体积分数，并设为小体积分数组(<10%，16例)、中体积分数组(10%～20%，48例)、大体积分数组(>20%，22例)。三组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 三组一般资料比较

1.2 方法

单侧PKP术：患者取俯卧体位，在“C”臂透视下标出穿刺针进针点，即左侧 9∶00 、右侧 3：00方向，局部麻醉后穿刺。可适当增加穿刺内倾角度，以便球囊能够向椎体中线扩张，待穿刺针处于椎体后缘前1/3 处后停止。随后依次置入导针、扩张套管以及工作套管，建立PKP术工作通道。置入可扩张球囊，缓慢扩张。将拔丝期PMMA骨水泥缓慢注入椎体内，当骨水泥至后缘约1 mm时或有骨水泥渗漏时立即停止。若存在椎体前缘缺损，将骨水泥分为2 份，按2 min间隔时间分次注入，将套管推到椎体前缘裂隙处，首次推注少量骨水泥，使之在前壁形成骨水泥墙，预防骨水泥渗漏。

骨水泥体积分数：三维重建计算伤椎体积，骨水泥体积分数=(骨水泥注入量/伤椎体积)×100%，参照梁柱德等[6]标准设为小体积分数组(<10%)、中体积分数组(10%～20%)、大体积分数组(>20%)。

1.3 观察指标

比较三组患者术后3 d、3个月以及末次随访时的VAS评分[7]、骨折椎Cobb角、椎体前缘高度比(anterior vertebral height,AVH)，随访18～34个月，平均(24.73±4.91)个月；比较三组骨水泥渗漏率、邻椎骨折率、伤椎再塌陷率。

1.4 统计学分析

2 结果

三组患者术后3 d、3个月以及末次随访的VAS评分、Cobb角均显著低于术前，AVH显著高于术前(P<0.05)；术后三组各项指标差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。小体积分数组和中体积分数组的邻椎骨折率、骨水泥渗漏率显著低于大体积分数组(P<0.05)，见表3。

表2 三组影像学及临床指标比较

表3 三组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

关于Kummell病的治疗，由于该类患者椎体内不愈合裂隙、空洞的存在，传统卧床、支具保护、抗骨质疏松等治疗通常难以奏效，且疗程较长。本研究采用单侧PKP治疗Kummell病，有效地纠正了椎体高度和后凸Cobb角，且镇痛效果也较好。单侧PKP术治疗Kummell病的关健在于球囊向椎体中线扩张，这需要在安全范围内适当增加穿刺内倾角度，以达到单侧穿刺骨水泥向中线及对侧弥散分布的效果[7-9]。

本研究显示，三组患者术后3 d、3个月以及末次随访的VAS评分、Cobb角均显著低于术前，AVH显著高于术前，(P<0.05)；术后三组各项指标的差异均无统计学意义(P>0.05)，一方面说明单侧PKP术治疗Kummell病的近期疗效良好；另一方面提示，骨水泥体积分数对近期疗效无显著影响。分析其原因[10-11]：①PKP术治疗Kummell病的机制包括骨水泥热效应、化学效应以及生物力学效应等，通常情况下，镇痛效果与骨水泥体积分数并无显著关联；②不同患者的椎体内不愈合裂隙、空洞体积以及椎体体积均有所差异，因此骨水泥体积分数与畸形矫正效果也不存在显著关系；③影响Kummell病近期疗效的骨水泥相关因素较多，包括弥散效果、椎体两侧分布等，体积分数单一因素的影响效果较轻，可能未在随访中体现出来。

在并发症方面，小体积分数和中体积分数组的邻椎骨折率、骨水泥渗漏率显著低于大体积分数组(P<0.05)，提示骨水泥体积分数过高可能增加骨水泥渗漏以及邻椎骨折风险。Kummell病是OVCF的特殊类型，多存在椎体前缘破坏，部分患者骨折线甚至延伸至上、下终板，在PKP球囊扩张伤椎后形成了“蛋壳”效应，致使裂隙、死腔、骨折线等增宽，可能与椎体外界贯通，骨水泥会沿着增大的骨折间隙弥散，一旦注入量过多，极有可能扩散到椎体前缘破裂处，或沿上、下终板渗漏至椎间盘内，这也正是本研究大体积分数组骨水泥渗漏率更高的主要原因[12]。李军科等[13]的体外试验表明，若骨水泥量大于球囊撑开后形成空腔的最大容量时，椎体内压力会突然增加，从而增加了骨水泥渗漏风险；黄顺水等[14]一项调查显示，骨水泥体积分数>24%是PKP术后骨水泥渗漏的独立危险因素，这与本研究观点相契合。本研究大体积分数组具有更高的邻椎骨折发生率，一方面，骨水泥体积分数过大，虽然恢复并大幅增加了骨折椎体的强度与刚度，但与相邻椎体形成较明显的压力梯度差，这些力学改变可能引起邻近椎间盘退化，并引起邻近椎体骨折[15]；另一方面，邻椎骨折的发生受到年龄、抗骨质疏松治疗、骨水泥弥散情况等多种因素的影响[16]；同时，造成上述结果还可能与纳入病例数较少、随访时间较短等有关。

综上所述，单侧PKP治疗Kummell病不同骨水泥体积分数患者均能获得良好的近期疗效，但骨水泥体积分数过大者的骨水泥渗漏率以及术后邻椎骨折率更高，应给予重视。