网格定位器在PVP手术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的作用分析

丁祥，牛国旗，阮传江，韩玉虎

(蚌埠医学院数字骨科重点实验室太和县人民医院骨科，安徽太和 236600)

经皮椎体成形术 (percutaneous vertebroplasty,PVP) 是治疗OVCF较常用的术式，单侧穿刺PVP手术具有微创、安全、减少软组织损伤、骨水泥分布佳等优点[1]。但传统单侧穿刺技术主要依靠术者经验以及反复透视观察调整；3D打印、各类导航系统的出现为靶向穿刺创造了条件，但其临床推广也受到普及程度、费用等因素的制约[2]。网格定位器常用于辅助椎弓根置钉以及腰椎退行性疾病的辅助穿刺中[3]，通过采用网格进行划分、量化，达到了精确定位的目的。目前，该技术在PVP手术中还鲜有报道。本院近年将该技术用于OVCF患者的PVP手术治疗中，获得了良好的运用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2017年9月～2019年1月本院收治的80例OVCF患者，数字随机法分为两组，均采用单侧PVP手术治疗：对照组采用传统穿刺方法，观察组采用网格定位器辅助穿刺。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 选择标准

纳入标准：具有骨质疏松症病史；单椎体OVCF；Cobb角<40°；无神经、脊髓损伤；无椎体后壁损伤。排除标准：脊柱转移性肿瘤、结核等病理性骨折；爆裂性骨折；既往有脊柱内固定史；陈旧性骨折。

1.3 手术方法

两组均采用单侧PVP手术治疗。对照组：采用传统穿刺方法，患者局麻，“ C ” 臂透视下确定伤椎椎弓根投影“10:00”(左侧)或“2:00点”(右侧)为进针点。当正位透视显示针尖到达椎弓根内缘，侧位透视显示针尖到达椎体后缘，说明穿刺路径安全，未伤及椎管；继续进针约0.5 cm，依次置入导丝、工作通道，当侧位透视显示导丝尖端处于伤椎前中1/3处、正位透视显示尖端位于伤椎正中棘突投影内，可认为穿刺准确。调制骨水泥至拉丝期，将针芯拔出，连接压力注射装置进行低压灌注，透视监测下分次注入骨水泥，若骨水泥接近椎体后壁或有渗漏趋势时暂停推注。待骨水泥分布满意后，拔出手术装置，术后当天卧床休息，第2天可佩戴腰围下床，术后接受规范性的抗骨质疏松治疗。

观察组：采用网格定位器辅助穿刺。网格定位器先根据骨折椎位置固定于体表，随后进行CT扫描、三维重建，并导入Mimics 21.0软件，模拟插入细长圆柱，代替穿刺通道，圆柱一端固定在C点，即对侧椎弓根内缘作延长直线与椎体侧前缘相交处；调整圆柱的另一端并固定于B点，即上下终板连线中点与水平旁开一个椎弓根距离的椎弓根外侧缘切线交点；并将此端延长，相交于定位器，交点即为穿刺点A点(图1a～1c)。术前准备同对照组一致，按照设计的皮肤穿刺点进行穿刺。“C ” 臂透视下确定椎体骨性进针位置 , 即在椎弓根投影向外水平旁开一个椎弓根投影距离的 “椎弓根外缘” 与横突中切线的相交处；正位透视显示针尖到达椎弓根内缘，随后取出内芯，置入导丝，侧位透视显示导丝尖端靠近椎体前缘且正位透视显示尖端到达对侧椎弓根内缘，确认穿刺路径良好。随后依次置入工作通道、推注骨水泥等步骤，操作与对照组一致。

1.4 观察指标

比较围术期手术指标；比较骨水泥分布情况，即骨水泥同时弥散至两侧终板；骨水泥渗漏情况；观察并发症发生情况。随访12～30个月，平均(22.87±3.23)个月，评价术前、术后1周、末次随访时的伤椎前缘高度比、Cobb角以及VAS评分[4]。

1.5 统计学分析

2 结果

观察组透视次数、手术时间显著少于对照组，骨水泥注入量显著高于对照组(P<0.05)，见表2。观察组骨水泥同时弥散至两侧终板的比例显著高于对照组，骨水泥渗漏率显著低于对照组(P<0.05)，见表3。两组术后1周、末次随访时的VAS评分、伤椎前缘高度比、Cobb角均显著改善(P<0.05)，但组间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表2 两组围术期指标比较

表3 两组骨水泥分布及并发症比较[n(%)]

表4 两组随访指标比较

3 讨论

单侧PVP手术是治疗OVCF的常用术式，准确的穿刺路径是获得良好疗效的关键。但常规穿刺时，选择穿刺针角度、椎体骨性进针点主要依靠术者经验以及反复多次的“ C ”臂透视观察，过度透视增加了医患放射暴露，多次调整穿刺路径可增加软组织损伤以及骨水泥的静脉丛渗漏风险；此外，穿刺角度、穿刺点选择不佳可能导致骨水泥分布不佳、造成残留疼痛或伤椎再骨折，同时可能损伤椎体周壁，增加骨水泥渗漏风险，甚至造成脊髓、神经损伤，出现运动、感觉功能障碍[5-6]。因此，如何采取简单、有效的辅助穿刺方法提高穿刺准确性，是该领域的重要研究方向[7]。

网格定位器目前在腰椎间盘突出症、经皮椎弓根置钉的辅助穿刺中已得到运用，其通过CT扫描及三维重建，并借助计算机软件确定网格内相邻横、纵坐标，进行上下、左右的模拟移动，一次性确定最佳穿刺点以及穿刺路径，实现了穿刺路径的个性化设计[8]。本研究观察组透视次数、手术时间显著低于对照组(P<0.05)，说明网格定位器用于PVP手术能显著缩短手术时间，减少穿刺次数。本研究在传统进针点的基础上进行改良，将骨性进针点设在上下终板连线中点与水平旁开一个椎弓根距离的椎弓根外侧缘切线交点，参照事先设计的A、B、C点连线的穿刺路径进行穿刺，在进针点选择、穿刺路径确认等步骤方面减少了透视次数以及手术时间[9]。结果显示，观察组骨水泥注入量显著高于对照组，骨水泥同时弥散至两侧终板的比例显著高于对照组，骨水泥渗漏率显著低于对照组，主要与椎体内靶点的调整有关。椎体内靶点设为C点，即对侧椎弓根内缘延长直线与椎体侧前缘相交处，既考虑到推注骨水泥时能够充分向穿刺对侧弥散，又考虑进行正、侧位透视观察时该点解剖标志更加明显。新的观点认为，传统椎体内靶点设置在椎体前、中1/3，但该区域静脉丛密集，可能造成骨水泥沿静脉丛渗漏；而C点作为椎体内靶点时能够避开椎体内密集的静脉丛，且穿刺路径距离上、下终板相同，这使骨水泥更易充分接触上、下终板，同时降低了骨水泥自静脉丛、上终板渗漏的风险[10]。

网格定位器在PVP手术中使用需注意以下事项[11-12]：①术前进行准确的CT扫描以及三维重建，熟练运用Mimics 21.0软件进行穿刺路径设计；②确定各穿刺靶点后，注意术中网格与皮肤的固定位置与术前一致；③禁忌证方面，对于周壁破裂或Kummell病患者，可能存在前壁破损，应排除；④为减少因搬运移动、体位变化等影响定位准确性，需要注意以下几点：网格定位器贴于皮肤之前保证皮肤无牵拉、褶皱；网格定位器应用胶带牢固固定于体表；嘱咐患者尽可能减少体位变化以及大幅度的腹式呼吸。