桃红四物汤联合透天凉针刺手法治疗创伤性膝滑膜炎临床观察

战 美 陈 晶 王春生△

创伤性膝关节滑膜炎，临床上多见于暴力外伤、劳损等导致的膝关节肿胀、疼痛、活动受限等症状。其原因多与外伤、过度锻炼等引起的局部无菌性炎症有关。研究表明，虽然膝关节病多发于50岁之后，但最初发病时间可能在20岁左右，多因创伤造成，最初发病时，症状轻微或呈一过性，故在疾病初期容易被忽视。随着年龄的增长，关节退化、磨损加重，症状逐渐明显，如活动量加大还可反复发作，肿胀、疼痛、活动受限往往成为就诊的主要原因。故早期治疗对改善预后、减少复发显得尤为重要。现代医学主要通过关节镜手术、非甾体抗炎药(NSAIDS)或超短波等来治疗创伤性滑膜炎。虽然方法众多，但效果局限，且长时间使用NSAIDS类药物可增加消化道出血等严重不良反应，增加患者痛苦[1-3]。此次研究收集了门诊就诊的60例患者，均因运动、创伤、劳损等原因导致膝关节肿胀、疼痛、活动受限，西医诊断为创伤性膝关节滑膜炎，中医诊断为膝痹，辨证分型为瘀血阻络型，笔者运用桃红四物汤加味结合透天凉针刺手法治疗创伤性膝关节滑膜炎，收到良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2016年5月—2018年12月中国人民解放军北部战区总医院门诊患者60例，应用随机数字表法分为治疗组30例和对照组30例。治疗组中男13例，女17例；年龄29～66岁，平均 (37.90±6.72) 岁；病程1～18 d，平均(8.27±3.51)d。对照组中男16例，女14例；年龄21～48岁，平均(37.40±4.78) 岁；病程1～15 d，平均(7.30±3.20)d。2组患者性别、年龄及病程比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (例，

1.2 诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[4]有明确膝关节创伤史，临床表现为膝关节肿胀、疼痛、活动受限，浮髌试验阳性，膝关节彩超提示膝关节积液。关节腔穿刺积液呈淡黄色或淡红色。中医诊断为膝痹(瘀血阻络型)，症状有膝关节肿胀，针刺样疼痛，痛有定处，关节活动受限，舌紫暗或有舌下脉络迂曲，苔薄白或薄黄，脉弦涩。

1.3 纳入标准①符合本病临床表现及影像学诊断，及中医证候分型属膝痹(瘀血阻络型)；②运动损伤、创伤、劳损造成的膝关节损伤建议保守治疗者；③年龄为18～70岁。

1.4 排除标准①合并严重心脑肾或血液系统疾病者；②晕针等不能耐受针刺者；③孕期、哺乳期妇女；④其他原因导致滑膜炎者。

1.5 脱落标准①因个人原因治疗未满21 d者；②治疗过程中出现药物或针刺不耐受者；③依从性差者；④因病情需要增加其他疗法，从而可能干扰试验结果者；出现以上情况出现任何一项即为脱落。

1.6 方法

1.6.1 药品与仪器一次性毫针(规格：苏州医疗器械厂有限公司，华佗牌 0.25 mm×40 mm)，超声诊断仪(型号：PHILIPS XC50，L12-3探头，频率3～12 MHz)，桃红四物汤加味由门诊中药局配置，每剂采用双煎法煎成300 ml药液，分装成2袋，每袋150 ml。

1.6.2 治疗方法治疗组和对照组均嘱调畅情志，清淡饮食，注意休息，减少行走及上下楼梯等活动，膝关节保暖。对照组给予常规保守治疗(三维微波、低频脉冲电治疗、雷火灸)。治疗组在常规保守治疗的基础上给予桃红四物汤加味及针刺透天凉针刺手法。处方如下：熟地黄15 g，当归15 g，白芍10 g，川芎8 g，桃仁9 g，红花9 g，独活10 g，木瓜8 g，牛膝10 g，五加皮8 g，泽兰6 g。每日150 ml，早晚各1次，每7 d为一个疗程，共3个疗程。给予针刺，患者患侧膝关节屈曲90°，选取一次性毫针，局部常规消毒，针刺穴位为梁丘、血海、鹤顶、内膝眼、犊鼻、膝阳关、曲泉、阳陵泉、阴陵泉、足三里。其中梁丘、血海、鹤顶向委中方向斜刺1.0～1.5寸，内膝眼、犊鼻向关节腔内直刺1.0～1.5寸，务必使针刺入关节腔内效果方佳，曲泉、膝阳关、阳陵泉、阴陵泉、足三里直刺1.0～1.5寸。针刺内膝眼、犊鼻时采用透天凉法，其余穴位正常进针提插捻转至得气即可。透天凉具体方法：将进针深度等分为浅、中、深3段，进针至应刺深度的下1/3，逆时针捻转针柄3～6周，待针下沉紧感后连续轻按重提6次，产生凉感后提至中1/3，继续捻转提插6次，得气后提至上1/3，捻转提插6次，如此反复操作3次，将针提至上1/3留针。整个过程嘱患者采取口吸气鼻呼气[5]。留针20 min。隔日1次，每周3次，共3周。

1.7 观察指标

1.7.1 疼痛评分疼痛视觉模拟评分法(VAS评分)，0～10分，0分为无痛，1～3分轻度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分为重度疼痛，根据患者主观感受于治疗前后分别打分。

1.7.2 功能评分LYSHOLM膝关节功能评分，总分为100分，分别于治疗前后从功能、症状、稳定性等8个方面对膝关节进行评定。

1.7.3 肿胀评分采用门诊超声科膝关节彩超，通过测量治疗前后髌上囊积液深度的改变，进行对比。

1.8 疗效判断标准根据《中医病证诊断疗效标准》[4]。治愈：膝关节疼痛、肿胀消失，关节活动正常，浮髌试验阴性，局部皮温正常；显效：膝关节疼痛、肿胀基本消失，局部皮温正常，关节活动基本正常，浮髌试验阴性，过度活动稍微有轻微疼痛；有效：膝关节疼痛、肿胀减轻，关节活动基本正常，局部皮温稍高；无效：自觉肿痛和功能活动无改善。

2 结果

2.1 VAS评分和LYSHOLM评分2组治疗后VAS评分、LYSHOLM评分明显优于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗后VAS评分、LYSHOLM评分明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后VAS评分和LYSHOLM评分比较 (例，

2.2 髌上囊积液深度2组治疗后积液深度明显低于治疗前(P<0.05)；治疗组治疗后积液深度明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 临床疗效治疗组总有效率90.0%，明显优于对照组总有效率63.3%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 2组患者超声探查髌上囊积液深度比较 (例，

表4 2组患者临床疗效比较 (例，%)

3 讨论

创伤性滑膜炎是由于创伤导致滑膜充血水肿、产生无菌性炎症，分泌大量滑液，关节腔压力增高，局部血液及淋巴回流受阻，而引起膝关节红肿热痛、活动受限等[6，7]。如未能及时治疗，控制炎症，致使滑膜反复被刺激，滑膜增厚，关节腔出血，进而发展为纤维化、关节腔粘连，甚至关节畸形[8，9]。

膝乃筋之府，《黄帝内经》记载：“病在阳曰风，病在阴曰痹。故痹也，风寒湿杂至，犯其经络之阴，合而为痹。痹者闭也，三气杂至，壅闭经络，血气不行，故名为痹”[10]。《素问》又云：“久行伤筋”，说明外伤劳损后血液瘀滞，不通则痛，表现为膝关节疼痛；血瘀则气滞，气滞湿阻，水湿停聚局部关节，则为肿胀。久之气血津液衰竭而致筋脉失养，关节拘急，挛缩不用，出现活动受限等功能障碍。治疗上应活血祛瘀、消肿止痛、舒筋活络。桃红四物汤为清初吴谦《医宗金鉴·正骨心法要旨》所载， 为活血化瘀之祖方。本方由桃红四物汤化裁而来，方中桃仁活血化瘀、活血通脉、消肿止痛，与泽兰同用治疗跌打损伤、瘀血肿痛。当归、红花联合补血活血，研究表明当归与红花合并煎煮后能够加强疗效[11]，且二者配伍比例相近时活血效果最好[12]。川芎通达气血，为治疗气滞血瘀证之首选，白芍、木瓜舒筋活络祛湿，五加皮、独活祛风除湿、强筋健骨、利水消肿，牛膝引诸药下行。全方补肝肾、通血络、养血活血、有散有收，共奏祛瘀血、生新血、调气机的作用。

桃红四物汤可加快微动静脉血流速度，使循环血量增加，微血管扩张，延长凝血时间，降低血黏度，抑制血小板聚集，证明桃红四物汤有很好的活血化瘀的功效[13-16]。桃仁含有的苦杏仁苷成分具有抗炎作用，其机制与通过脂蛋白刺激小鼠胶质细胞BV-2中的环氧合酶2，并促进一氧化氮合酶mRNA的表达有关[17]。红花中的羟基红花黄色素 A，可拮抗二磷酸腺苷的促血小板聚集作用，竞争性抑制血小板激活因子，正向调控VEGF 的表达，促进血管新生[18]。桃红四物汤中被证实具有抗炎、抗血栓、抗氧化、抑制血小板聚集的作用，而发挥这些作用的成分与其中的阿魏酸、芍药苷、藁本内酯等有关，它们共同作用，促成了桃红四物汤的抗炎活性[19]。

透天凉，最早见于明代徐凤的《金针赋》，书中有言：“泻者一飞三退，邪气自避”[20]。其手法之精妙处在于口吸气时空气进入口腔中温度较低，使人产生凉感，当经过肺部气体交换后经过鼻呼出，温度较前有所升高，使人产生热感[5]。所谓“邪气盛则实”，创伤性滑膜炎早期关节红肿热痛，属于经脉瘀滞，属实证、热证，而透天凉对实热证具有良好的泻热效果[20]，“一进三退”配合口吸鼻呼之间邪热随针尖的退出被引至体外，使原本肿痛之处顿感轻松。

针刺处方中血海、梁丘、鹤顶为股四头肌肌腱与髌骨移行处，针刺此穴可促进股四头肌肌腱炎症的吸收；阴陵泉乃脾经合穴，曲泉乃肝经合穴，二穴疏肝解郁，祛湿止痛，且为鹅足肌腱附近，为治疗鹅足肌腱炎要穴；足三里乃治痿痹效穴，治疗诸虚劳损；阳陵泉乃筋之会穴，治疗下肢筋病，可舒筋健骨；膝阳关为胆经穴，可治疗膝髌肿痛挛急；内膝眼乃经外奇穴，联合犊鼻治疗膝关节肿痛无力效果显著[21]。方中各穴配合舒筋通络、活血化瘀，可达强筋健骨、祛风除湿之效。另外，根据笔者经验，针刺深度和角度对促进积液消退吸收也起着重要作用，如犊鼻穴和膝眼穴进针时要求患者采用屈膝90°体位，进针角度垂直皮肤表面，深度直达关节间隙内部方能收到良好效果。

本研究证实，桃红四物汤加味结合针刺透天凉法内可活血化瘀，外可清热消肿，内外兼治，能够显著改善临床症状，减少积液，提高患者生活质量，临床上具有较好的应用价值。