立体定向脑活检在中枢神经系统疾病诊断中的应用分析

史雪峰,李明兰,韩彦明,王小强,杨文桢,李成龙,张新定

在中枢神经系统病疾病的诊断中，当病史、影像学资料、脑脊液等常规无创检查无法确诊时，需要活检明确病变性质及诊断，以帮助选择合适的治疗方法。本文对进行立体定向脑活检的43例患者，统计术后病理结果、并发症等结果，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:收集兰州大学第二医院自2016年10月-2021年6月进行的脑立体定向活检43例，患者年龄28～64岁，中位年龄46岁，男28例，女15例。幕上39例，幕上幕下均有病灶4例；单发病灶 29例，多发病灶14例。41例行基于Leksell立体定向头架的立体定向活检，2例行无框架sino立体定向机器人引导的活检。6例行全麻下手术，37例为局麻。

1.2 方法

1.2.1 术前检查：术前先行3.0T核磁扫描，包括T1WI、T2WI、增强序列，层厚1 mm,无间距。有框架手术当日在局麻下安装头架，行sino手术机器人活检的患者置入Maker钉5枚，行256排CT扫描，层厚0.65 mm。将CT、MRI导入手术计划系统，以CT为基准行CT-MRI图像配准，以病灶位置设计手术计划，针道避开血管及重要功能区。

1.2.2 手术过程：患者进入手术室，有框架活检者Leksell头架基环连结mayfield头架固定于手术床，无框架活检患者直接mayfield头架固定，连结机器人注册。常规消毒铺巾，依手术计划坐标确定手术切口位置，利多卡因局麻，切开头皮，颅骨钻孔，电凝硬脑膜并切开，置入活检针。机器人手术病例无须切开头皮，直接钻孔后置入活检针。到达靶点位置后打开侧孔，抽吸取样，活检针侧孔向前后隔180度分别取样共2次。

1.2.3 术后观察：术后监护室观察1～3 d，给予术后常规处理，第2天常规复查头颅CT观察有无术区出血及取样位置是否正确。

2 结果

2.1 术后病检结果：胶质瘤15例(34.8%)，其中胶质母细胞瘤6例，弥漫星形细胞瘤3例，间级别胶质瘤2例。另外，淋巴瘤12例(27.9%)，胶质增生5例(11.6%)，炎性改变4例(9.3%)，感染变星形细胞瘤4例，低2例(4.6%)，脱髓鞘2例(4.6%)，转移瘤1例(2.3%)，未明确2例(4.6%)。活检成功率95.3%。

2.2 术后复查:术区出血8例(18.6%)，7例为取样部位针道内少量出血，出血量<2 mL,未予处理；1例以取样部位为中心出血，出血量约10 mL,患者表现为头痛、恶心等颅压增高症状，给予止血、脱水降颅压对症保守处理后好转。术后癫痫发作1例，术后6 h 后癫痫发作1次，给予抗癫痫药物治疗后再无发作。术后所有病例均无因活检引起的神经功能障碍，无感染、无死亡，切口均愈合良好。

3 讨论

中枢神经系统复杂多样，部分疾病因为位置深、多发、影像学表现不典型等原因，常常无法明确诊断。随着影像技术的进步以及基因检测等新技术的应用，诊断确定率明显升高，但仍有一些疾病无法明确诊断。在神经肿瘤学领域，越来越多的治疗方法是根据免疫组化和分子生物学数据来选择，使得活检成为治疗颅内肿瘤的核心步骤[1]。

立体定向活检采用了3D成像技术，同时也使用了MRI扫描数据，文献报道活检阴性率为0 ～ 5%[2]。术后病检阴性最常见的原因是各种原因导致的立体定向系统误差，活检针位置偏移，未在靶点取样。靶点设计的合理性也会影响病检结果，有些病灶中心为坏死灶，无病变组织或者病变周围脑组织水肿都可能会导致结果阴性。有些非肿瘤病变，或者淋巴瘤在使用激素等药物的治疗后病灶体征可缩小，建议手术计划采用近期的影像学检查，否则有可能导致活检结果阴性。

术中取材方法可会影响检查的结果，本组病例均采用一个靶点取活检针隔180度取样2个标本的方法。研究认为[3]，2个方向以2个不同轨迹的至少2个不同点为目标，并从每个目标中至少取6个样本，将有助于改善积极的结果。此外，与在一个靶侧少于10个样本的活检相比，取更多的样本不会引起更多的并发症。

有人等报道了145例活检病例中使用术中组织学涂片，所有活检均有助于诊断，术中进行组织学涂片的患者组的阴性活检率明显低于对照组(0% versus 2.6%，P<0.05)，证明术中组织学涂片可以提高活检的成功率。立体定向脑活检具有微创、快速、有效和安全的特点。立体定向脑活检的并发症主要有出血、感染、癫痫、水肿等，该手术并发症发生率因中心而异。

出血是最常见的并发症，文献报道立体定向脑活检术后出血率为0.9%～59.8%[4]。报道出血率差距如此大，考虑主要与出血的认定有关系，大多数研究只考虑症状性出血，即出血量大，引起相应的神经功能受损症状。如果考虑到术后复查CT扫描观察到的所有出血(有症状或无症状)，出血率更高，文献报道最高达59.8%[5]。活检术后复查CT取标本部位常可见到少量的高密度出血影，经常不被重视，可以作为验证穿刺针是否到位的标记。本组病例症状性出血1例， 非症状性出血7例，总出血率为18.6%。出血与病变的部位和病灶的性质关系密切，恶性肿瘤因其血供丰富，术后出血的发生率较高，病变部位，如基底节等血管丰富部位的活检，也易发生术后出血。QUICK-WELLER J等人描述了14例松果体活检共有7例出血(50%),深部肿瘤和淋巴瘤活检后出血率及死亡率较其他部位高[6]。MALONE[7]等人的分析报道，活检术后出血与高龄、术前脑积水和脑水肿有关，与原发性恶性肿瘤关联较小。另外，有报道认为手术中使用外径更细的活检针术后出血的发生率更低。JASON YUEN[8]研究认为，外径1.8 mm的针头术后出血风险低于外径2.5 mm的针头，且不影响诊断率。

尽管立体定向脑活检术是微创手术且并发症率低，最严重的并发症仍是死亡。死亡率为0%～4%[1,5-6]，大部分死亡与活检后出血并发症有关。

术后感染在立体定向脑组织活检极少见，头皮及颅内感染均可发生。CHRN[9]等报道了2例浅表伤口感染，2例脑脓肿，并认为是慢性皮质类固醇药物感染的危险因素。

术后癫痫的发生率较低，本组病例1例术后6 h后癫痫发作1次，给予抗癫痫药物治疗后再无发作。活检术后癫痫的发生与术后术区出血及水肿有关。CHEN[9]等报道299例手术术后CT扫描中有4例(1.34%)出血的患者出现癫痫发作，所有病例均经抗癫痫药物治疗控制良好。

目前使用的立体定向活检术设备分2种，即有框架及无框架。基于框架的立体定向脑活检系统在临床上应用有很长的历史，但该技术有一定的局限性，因头架支架及角度问题，有些部位穿刺无法实现。另外，术前需在患者清醒状态下将头环通过头钉固定在颅骨上，术后才能取下，对清醒患者可能是一种痛苦的体验。无框架立体定向能在头皮贴标记点或者mark钉就可以实现坐标注册，使患者体验更舒适，也方便外科医生，节省时间。无框架活检计划系统更便于术前仔细研究和优化穿刺轨迹，以避免脑沟、血管、桥静脉和穿透脑室。本组病例中有2例通过sino无框架机器人完成，手术过程较有框架更为简便、有效，患者体验更佳，术后结果准确，无并发症。有文献[10]通对比有框架及无框架活检手术认为，机器人图像引导的脑部活检是可行、准确、安全、高效的。该系统结合了基于框架和无框架系统的优点，它还有稳定、减少潜在创伤的优势。进一步研究该方法的过程控制，有望提高效率。随着对无框架立体定向技术的进步，在不久的将来它将可能取代基于框架的立体定向系统。