神经电生理技术在脑卒中后肩手综合征患者中的应用

王琰 范鹏鹏 李勇强 许歌岑 王英 郑遵成

泰安市中心医院康复医学中心 山东省泰安市 271000

脑卒中是指由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征。临床上主要包括脑梗死和脑出血，该病的死亡率和致残率极高，绝大多数患者会遗留不同程度的后遗症［1］。肩手综合征（shoulder-hand syndrome, SHS） 又 称反射性交感神经营养不良综合征（reflexsympa theticdystrophy），或复杂区域性疼痛综合征I型（complex regional pain syndrome type Ⅰ），即与交感神经介导性密切相关的疼痛。最常发生于脑卒中后1～3个月，其发病率可达12.5%～70.0%［2-3］。其表现为卒中后患侧肢体浮肿、疼痛、肩关节疼痛、手功能障碍、皮肤出汗异常等为主要临床表现的一组综合征。根据其临床表现可以分为三期：第一期（S1，急性期）以自发疼痛、肢体肿胀、皮温升高、皮肤潮红为特征，第二期（S2，营养不良期）以皮肤发冷和营养不良为特征，第三期（S3，萎缩期）以骨骼肌和骨萎缩及关节挛缩为特征。现已成为脑卒中常见并发症之一，是影响患者偏瘫侧肢体功能恢复的主要原因［4］。SHS因其高发病率和致残率已成为国内外学者的研究热点。而目前国内外仍无明确的诊断和治疗方案，临床治疗多为对症支持治疗［5］。神经电生理技术于1850年Helmhotz用机械的方法记录到肌肉的反应，使研究运动纤维的传导成为可能。20世纪后半叶，Eichier在人身上用皮肤电极记录到电位使此技术在人身上的应用成为可能。目前电生理技术成为诊断和评估神经功能的一项必不可少的手段。张静等［6］研究发现SHS组患者正中神经运动和感觉传导波幅较对照组明显下降，针肌电图自发电位较对照组增多。对临床上肩手综合征的诊断和治疗效果的评估有其指导意义，但没有对目前认为发病机制之一的交感神经皮肤反应进行研究。而目前的研究比较公认的SHS发病机制为中枢系统损伤后引起交感神经兴奋性增高［7］，从而引起患肢疼痛、水肿、痛觉过敏及皮肤温度改变等症状。交感神经皮肤反应是定量分析交感节后纤维功能的一种敏感的检测手段，可以此来检测脑卒中损伤患者植物神经功能。本研究通过对脑卒中后无SHS患者及SHS患者上肢神经传导速度，包括双侧正中神经、尺神经运动传导、感觉传导和交感皮肤反应（sympathetic skin response, SSR）的检查分析，从神经电生理技术角度对脑卒中及SHS的发病机制、临床表现和电生理评估进行初步探究。

资料与方法

一、研究对象

本研究为前瞻性研究，成组对照设计。选择2017年9月至2020年1月于泰安市中心医院康复医学科住院治疗的脑卒中患者共72例，性别不限，年龄36～86岁，其中脑梗死52例，脑出血20例，病程1～6个月。并将上述脑卒中患者分为SHS组与对照组。SHS组为脑卒中后伴有肩手综合征的患者，共40例，其中男30例，女10例，年龄（62.5±9.3）岁，病程（1.7±1.2）年，脑梗死28例，脑出血12例，右侧偏瘫23例，左侧偏瘫17例。对照组为不伴有肩手综合征的脑卒中患者，共32例，其中男18例，女14例，年龄（56.1±9.9）岁，病程（2.6±2.3）年，脑梗死24例，脑出血8例，右侧偏瘫18例，左侧偏瘫14例。经统计学分析，两组患者性别、年龄、病程、卒中类型及偏瘫侧别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：①脑血管病患者，诊断标准符合我国1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术研讨会通过的“各类脑血管疾病诊断标准”［8］，并行头颅CT或MRI检查确诊；② 符合SHS的诊断标准［9］。研究入组患者主要为有肩手疼痛、肿胀、皮肤潮红、皮温上升、手指屈曲受限等1种或多种临床表现的S1期患者；③患者可以配合肌电图检查，并能够获得完整的病历资料者；④本研究符合《赫尔辛基宣言》，患者自愿参加并签署知情同意书。

排除标准：①有认知障碍或听力障碍不能配合者；②骨折或其他骨关节疾病及其他原因导致的运动功能障碍者；③因药物性损害、放射性损害、化学性损伤、重金属中毒以及严重的周围血管疾病等可引起周围神经病变者。

二、方法

本研究采用德国SEGMA肌电/诱发电位仪，检查室内环境要求安静，室温25℃左右，患者处于放松状态，且皮肤表面清洁，皮温保持在32℃或以上。

电生理检查 ①运动神经传导检查：患者仰卧位，采用表面电极进行刺激和记录，地线置于刺激电极和记录电极之间。记录电位分别在双侧拇短展肌、小指展肌的肌腹进行记录，参考电极分别置于拇指、小指远端。需要用超强刺激（逐渐增加刺激量至波幅最大并不再增加，再将刺激强度增加20%）刺激正中、尺神经的腕部、肘部，使复合肌肉动作电位（compound muscleaction potential, CMAP）波幅达到最大值，选取腕部刺激所得到的CMAP波幅，记录波幅标准为负相波波峰到正向波波峰间的峰峰值。同时记录末端潜伏期和肘部至腕部正中神经干、尺神经干的运动神经传导速度（motion conduction velocity，MCV）。②感觉神经传导检查（采用顺向记录法）：双手掌心向上，记录电极分别位于手腕部正中神经、尺神经走行处，参考电极在记录电极近端，两者相距2～3 cm。刺激电极分别刺激双侧正中神经、尺神经分布的中指、小指处。在检查时刺激强度应逐渐增加，每次增加1 mA，增加至波形基线稳定后叠加至波幅达到最大值。测量感觉神经传导速度（sensory conduction velocity，SCV）和感觉神经动作电位（sensory nerve action poential, SNAP）波幅，波幅选取基线到负相波波峰距离。③SSR检查：使用表面电极对双上肢同时刺激并记录，记录电极置于手掌心，手背侧置参考电极，刺激腕正中神经。刺激电流强度为 20 mA，随机刺激，刺激间隔时间为1 min，每例重复刺激2次，取两次平均值。研究中所测得的结果均与本实验室年龄匹配的正常值进行比较, 从而判断是否存在异常。

三、统计学分析

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位间距）［M（IQR）］表示，比较采用秩和检验；计数资料采用频数表示。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

一、两组患者正中神经、尺神经运动神经传导检查结果比较

两组健侧正中神经、尺神经运动传导潜伏期、CMAP波幅及传导速度组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），偏瘫侧以上指标组间比较，差异也无统计学意义（P＞0.05）。两组患者正中神经和尺神经偏瘫侧CMAP波幅均较健侧明显降低（P＜0.05）；而偏瘫侧正中神经和尺神经的MCV及尺神经末端潜伏期均在正常范围内, 与健侧比较, 差异无统计学意义（P＞0.05）。SHS组正中神经运动传导潜伏期较健侧延长，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者正中神经、尺神经运动传导检查结果比较（±s）

表1 两组患者正中神经、尺神经运动传导检查结果比较（±s）

注：与健侧比较，aP＜0.05

组别 例数 侧别 正中神经 尺神经潜伏期(ms)CMAP波幅(mV)传导速度(m/s)潜伏期(ms)CMAP波幅(mV)传导速度(m/s)SHS组 40 偏瘫侧 3.5±0.6a 5.0±2.1a 56.1±5.5 2.4±0.3 8.1±3.5a 59.2±6.4健侧 3.3±0.5 9.1±2.9 57.2±3.2 2.3±0.3 12.1±3.0 60.0±5.8对照组 32 偏瘫侧 3.4±0.5 6.0±2.7a 56.9±6.3 2.5±0.4 8.6±3.7a 60.9±3.1健侧 3.4±0.6 8.9±3.7 56.9±3.8 2.4±0.3 11.6±3.9 60.0±3.9

二、两组患者正中神经、尺神经感觉神经传导检查结果比较

两组健侧正中神经、尺神经SNAP及传导速度组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），偏瘫侧以上指标组间比较，差异也无统计学意义（P＞0.05）。两组正中神经SNAP波幅和SCV偏瘫侧均较健侧下降明显，差异具有统计学意义（P＜0.05）；SHS组尺神经SNAP波幅偏瘫侧较健侧下降明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者正中神经、尺神经感觉传导检查结果比较（±s）

表2 两组患者正中神经、尺神经感觉传导检查结果比较（±s）

注：与健侧比较，aP＜0.05

组别 例数 侧别 正中神经 尺神经SNAP波幅(mV) 传导速度(m/s) SNAP波幅(mV) 传导速度(m/s)SHS 组 40 偏瘫侧 6.8±4.6a 52.8±18.4a 5.5±3.2a 50.6±20.7健侧 10.6±3.8 61.3±8.1 7.6±3.1 57.3±6.0对照组 32 偏瘫侧 7.8±4.9a 54.5±14.6a 6.0±4.4 51.8±17.5健侧 11.0±6.1 59.7±8.9 6.7±4.0 52.7±16.0

三、两组SSR结果比较

SHS 组与对照组SSR 潜伏期及波幅比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；SHS 组和对照组自身偏瘫侧与健侧配对比较，潜伏期差异无统计学意义（P＞0.05），患侧波幅较健侧波幅升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者SSR检查结果比较［M（IQR）］

讨 论

目前对于脑卒中后肩手综合征的发病机制尚无明确定义，不同的研究学者对此看法不同，有的学者认为是中枢神经系统损伤后引起的交感神经兴奋性增高，交感神经兴奋时，其神经末梢释放去甲肾上腺素及炎性介质，去甲肾上腺素一方面可通过作用于受体增加痛觉敏感性，另一方面通过引起血管收缩诱发疼痛［10］。目前认为脑卒中后肩关节半脱位、肩胛带肌肉萎缩、一定程度的肌肉痉挛、交感和儿茶酚胺类功能改变、血管痉挛、区域性组织营养障碍，以及脑卒中后患侧上肢长期制动引起的本体感觉、运动形式和视觉反馈之间的不匹配是导致肩手综合征的主要因素［11-13］。

神经电生理检查是检查周围神经系统功能状态的主要手段，该项检查的主要目的是确定神经和肌肉的损害部位、病变性质和范围，为神经和肌肉病变提供更多信息。脑卒中是导致残疾的主要原因之一，其致残率的上升与SHS有着十分密切的关系。近年来神经电生理技术在脑卒中的诊断、评估及治疗等方面具有重要意义。复习文献以往的研究只进行了SHS患者健侧和偏瘫侧对比，没有进行脑卒中患者SHS组和非SHS组的对比研究，且没有对目前比较公认的发病机制交感神经功能进行研究。因此，本研究选取支配手功能的两大神经正中神经及尺神经进行研究，通过自身对照及SHS组与非SHS组的对照研究电生理检测在脑卒中SHS中的诊断和评估意义。

本研究结果显示，入组的72例脑卒中患者正中神经、尺神经偏瘫侧CMAP均较健侧明显降低（P＜0.05）。CMAP作为神经所支配肌肉的所有运动单位兴奋后的复合肌肉动作电位，其波幅大小反映了去极化的肌纤维数量，这即是波幅下降的主要原因。此外，脑卒中后偏瘫侧的CMAP波幅降低也可能与周围神经所支配的部分肌纤维不能被有效激活有关，这也间接地反映了运动单位数目的减少［14］。此外，脑卒中患者正中神经SNAP也较健侧下降（P＜0.05），这也说明脑卒中后偏瘫侧神经的运动和感觉神经测定异常改变均以波幅下降为主。由此认为，脑卒中后神经受损均以轴索变性为主。这与既往的一些研究发现相一致［14-16］。而SHS组患者偏瘫侧除正中神经SNAP较健侧下降外，正中神经运动传导的潜伏期，尺神经的SNAP也是明显低于健侧的（P＜0.05），这些变化是否是SHS患者所特有的，我们还需在以后的研究中继续观察。

研究中我们同时测定了双上肢的SSR。SSR是以测定神经末梢和小纤维为主评估早期神经病变的检查方法［17］，是人体受到刺激后引发汗腺同步活动出现的瞬时电位变化。SSR是一种躯体-交感神经反射，传入纤维部分是粗纤维，传出纤维是无髓鞘的交感神经节后纤维，因此对小纤维的活动较神经传导速度更敏感［18］。本研究结果显示SHS组和对照组偏瘫侧SSR的波幅较健侧明显升高（P＜0.05）。查阅文献可知，脑卒中患者波幅增高可能与中枢机制和/或交感神经纤维再生、传出性交感血管活动纤维及汗腺分泌活动的增加有关［19］, 而且受体上调使得细胞对特异性神经递质（肾上腺素、ATP、神经肽Y）的反应敏感性增加, 从而使得交感神经活动度增高［20］。患者皮温改变、出汗增多等临床症状也与交感神经兴奋有关。综上，SSR对脑梗死后自主神经功能紊乱有诊断价值，为脑梗死后自主神经功能紊乱提供检测指标。

本研究对SHS组与对照组间偏瘫侧上肢神经的神经传导和SSR进行了比较分析，SHS组较对照组在神经传导方面存在波幅降低、神经传导速度减慢，且在SSR检查时存在潜伏期缩短、波幅升高，但两组间差异无统计学意义。从结果来看我们推断SHS的发生发展由许多因素决定, 周围神经损害、交感神经系统功能障碍只是其中一部分。所以，就目前结果看，神经传导测定检查结果不能作为脑卒中后SHS早期诊断依据, 必须结合临床表现和其他检查结果综合分析。

综上可知，脑卒中后偏瘫侧功能障碍是由神经源性损伤、交感神经系统功能障碍和周围性损伤多种因素共同作用的结果［21］，神经传导测定及SSR检查为脑卒后周围神经损伤的功能评估提供了客观手段，但尚缺乏特异性，暂不能单独作为SHS的诊断手段，尚需加大样本量进一步研究和观察。