不同入路甲状腺腔镜手术方式对甲状腺良性结节患者的影响*

赖 璇，王雪琴，陈 粹，王芷彤，刘瑶涵

德阳市人民医院 基本外科(德阳 618000)

甲状腺结节是临床高发疾病，多为良性结节，平时无明显异常，严重易致甲亢或癌变[1]。我国甲状腺结节的发现率高达7%，多发于女性[2]。甲状腺良性结节的临床治疗以药物和手术为主[3]。甲状腺结节切除术为传统开放式，虽视野广，但易形成较大的术后疤痕，不利于恢复，影响美观[4]。甲状腺腔镜术在该类型疾病治疗中具有创面不大、疗效好、恢复时间短等特点[5]。随着医疗技术的进步，相继产生了从胸骨前、乳晕及腋窝等不同部位入路的手术方式[6]。乳晕入路腔镜手术因其术后切口较隐蔽、无明显术后瘢痕，能起到较好的美容疗效[7]，在临床上很受欢迎。本研究拟比较乳晕与锁骨下入路方式进行甲状腺结节切除术对患者相关围术期指标、并发症及预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年6月至2021年6月在德阳市人民医院收治的105例甲状腺良性结节患者作为研究对象。纳入标准：1)符合甲状腺结节诊断标准[8]；2)结节直径3～5 cm；3)同一手术操作团队；4)甲状腺术前各项功能检查结果无异常；5)病理结果良性。排除标准：1)有手术禁忌证；2)妊娠期、哺乳期妇女。将经锁骨下入路腔镜手术患者52例作为对照组，经乳晕入路腔镜手术患者53例作为试验组。 两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

进入手术室后，取仰卧位，全身麻醉后，将患侧充分暴露，例行消毒铺巾。对照组：在锁骨下3 cm锁骨中线处，横切约3 cm切口，皮下筋膜皮瓣分离，再将其牵拉，建立可供进行手术的空间，调试好腔镜的镜头后，切开带状肌，清晰暴露甲状腺。试验组：观察孔定位在乳晕右侧弧形环切1 cm，接着操作孔在两侧弧形环切约0.5 cm。从观察孔放置套管针，置入约8～10 mm，通过CO2建立可供进行手术的空间，调试好腔镜的镜头后，按照生理解剖顺序将颈部肌群及外包膜依次切开，清晰暴露甲状腺后切除结节。将所有结节完全切除后止血，进行术后冲洗、深层缝合、引流管、皮层缝合，最后将术中的结节标本收放进标本袋后送检。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标 比较两组手术和住院时间、出血等。

1.3.2 疼痛评估 采用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)[9]对疼痛进行评估，VAS评分<3分为轻微疼痛；>7分为剧烈疼痛。

1.3.3 围术期指标 术前、术后分别抽取血样，放射免疫法检测两组患者白细胞介素-6(interleubin-6,1L-6)，液相色谱-串联质谱法检测两组患者的肾上腺素(adrenaline,epinephrine，E)、皮质醇(hydrocortisone，COR)具体值。

1.3.4 并发症 比较术后两组出现皮下积液、声音嘶哑、颈部感觉异常及术后感染等并发症的发病率。

1.3.5 美容效果 参考温哥华瘢痕量表(vancouver scar scale,VSS)[10]对美容效果进行评估，术后3个月进行跟踪随访，瘢痕色泽由浅至深对应0、1、2、3分；厚度由薄至厚对应0、1、2、3、4分；血管分布由浅至深对应0、1、2、3分；柔软度由柔软至挛缩对应0、1、2、3、4、5分；量表满分15分，评分与其瘢痕严重度呈正相关。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，试验组术中出血量以及住院时间比对照组少，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组手术相关指标比较

2.2 两组术后VAS评分比较

两组术后6、24、48 h VAS评分均较术前降低，存在时间、分组和交互效应，且试验组均优于对照组(P<0.05)(表3)。

表3 两组不同时间点VAS评分比较(分，

2.3 两组围术期指标比较

两组患者E、COR较术前略上升，但试验组低于对照组(P<0.05)，两组IL-6较术前降低，且试验组优于对照组(P<0.05)(表4)。

表4 两组围术期指标比较

2.4 两组美容效果比较

术后试验组瘢痕在色泽、厚度、血管分布以及柔软度等方面的美容效果评分优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(表5)。

表5 两组美容效果比较(分，

2.5 两组并发症比较

术后两组皮下积液、声音嘶哑、颈部感觉异常以及术后感染等并发症发病率比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表6)。

3 讨论

甲状腺良性结节起病缓慢，临床症候不明显，但若不及时治疗，进一步发展易出现呛咳、呼吸困难等严重后果，甚至危及生命[11]。由于该疾病病灶部位特殊，因此如何选取手术入路是当前面临的难题[12]，较常用的手术入路是乳晕入路和锁骨下入路。锁骨下入路的腔镜下甲状腺结节切除术在治疗过程中虽疗效好，但存在切口明显、创面大等弊端，既不利于术后恢复及转归，又对患者的生活造成诸多不便的影响[13]。有研究[14]表明，乳晕入路手术相较锁骨下入路手术，有切口位置不显，术后缝合创面不大，恢复时间短，术后切口美容效果好，适应证广等优点。

本研究结果表明，两组手术时间、并发症差异无统计学意义(P>0.05)；试验组手术过程中的出血量和住院时间比对照组少(P<0.05)，分析原因为乳晕入路的术中损伤小、恢复快。女性乳房皮肤松弛，通过牵拉可以增加乳晕和套管针间的距离，避免镜头与手术器械发生碰擦，降低手术难度，从而使手术时间与锁骨入路无明显差异；乳晕入路术中超声刀实现边切割边止血，可减轻对机体的部分损害，减少术中出血及恢复时间。

两组E、COR指标较术前略升高，IL-6较术前低，说明两种手术方式皆对机体造成了应激反应，但试验组反应比对照组轻。E、COR作为应激反应强度变化的参考指标，二者数值变化代表应激反应的变化。IL-6产生于T细胞、单核巨噬细胞等，通常在人体内含量较低。经乳晕入路腔镜手术与经锁骨入路腔镜手术均可导致机体的应激反应，但经乳晕入路腔镜手术导致的应激反应更轻，机体反应变化不大，血管运行无明显异常，术后创面、炎性分泌物都较少，恢复速度快，术后应激反应较轻。

本研究结果显示，试验组VAS和美容效果评分均优于对照组，表明两种腔镜手术方式皆能缓解病痛，而乳晕入路疼痛更轻、疗效更确切、美容效果更好。究其原因为，锁骨下入路的术中损伤分离创面较大，乳晕入路则对患者造成的创面损伤较少，基本无出血，能减少患者疼痛。

综上所述，本研究通过对比不同入路甲状腺腔镜手术对甲状腺良性结节患者围术期指标、并发症及预后的影响，发现采用乳晕入路手术方式的患者术后疼痛轻、创面小、出血量少。但本研究样本数较少，结果代表性存在一定偏颇，今后仍需加大样本量进行深入研究。