室上性心动过速导管射频消融术前行食道心房调搏的作用研究*

胡 军,朱文文,李文章,杨 震,李明阳,王秋林,候霁芯,杨 柳,王沛坚△

1.成都医学院第一附属医院 心内科(成都 610500);2.成都医学院第一附属医院 (成都 610500 )

导管射频消融术(radiofrequency catheter ablation，RFCA)是治疗室上性心动过速(supraventricular tachycardia,SVT)的有效方法，绝大部分患者可根治[1-2]。射频消融前的电生理诊断是下一步制定消融策略的基础，消融前的心内电生理检查(intracardiac electrophysiologic studies，IEPS)是明确诊断的金标准。但因部分患者体表发作心电图房室关系不明确，直接行IEPS，部分患者无法直接行RFCA，需进一步完善食道超声等检查，导致患者住院时间延长。食道心房调搏(transesophageal atrial pacing,TEAP)作为一种无创心脏电生理技术，在临床上广泛用于终止或诱发部分心律失常，评价窦房结、房室结功能等。TEAP结合食道心电图可清晰显示某些常规体表心电图无法反映的心电现象[3]，为下一步行IEPS及RFCA提供有益证据。本研究拟探讨术前TEAP对SVT患者在RFCA术中相关指标的影响，评估TEAP的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年1月至 2019年12月于成都医学院第一附属医院行IEPS拟行RFCA的140例SVT患者作为研究对象，其中男52例，女88例，年龄20～82岁。纳入标准：所有患者均诊断为广义的SVT，包括房性心动过速(atrial tachycardia,AT)、房室结折返性心动过速(atrioventricular nodalreentrant tachycardia, AVNRT)及房室折返性心动过速 (atrioventricular reentrant tachycardia, AVRT)等；有IEPS及必要时行RFCA指针。排除标准：患有风湿性心脏病、先天性心脏病、肺源性心脏病、急性冠脉综合征、慢性心功能不全左室射血分数低于50%等器质性心脏病患者；在TEAP前及RFCA前停用抗心律失常药物未达5个半衰期以上者；合并食管癌、食管静脉曲张及不能配合TEAP的患者。本研究通过医院伦理委员会审批。

1.2 TEAP操作步骤

食道电极置入具体操作方法：使用无菌食道电极，电极前段予以少许石蜡油润滑，从鼻腔缓慢插入；当遇上阻力，可适当调整电极方向，动作需轻柔，放置过程中可嘱患者吞咽；电极置入深度由患者身高决定，再根据食道双极导联(esophageal bipolar lead,EB)心电图的振幅作适当调整，常以(身高/10+22)cm为参考深度；理想的食道导联可见高振幅的双向房波，因检查中患者有呕吐不适，食道电极位置确定后需适当固定。本研究均使用DF-5A型心脏电生理刺激仪(苏州市东方电子仪器厂生产)。以S1S1或S1S2(S1S2S3)刺激诱发心动过速，必要时静滴异丙肾上腺素，记录诱发参数包括是否使用异丙肾上腺素，并根据发作时食道心电图及体表心电图将SVT进行分类。典型AT的心电图特点为：EB RP′>P′R。典型的AVNRT心电图特点为：EB RP′<80 ms；部分患者可见房室结跳跃现象，该现象是指行S1S2或RS2刺激时，S2间期较上一次刺激缩短10 ms，S2R间期较上一次刺激延长>60 ms。典型的AVRT心电图特点为：EB RP′80 ms；左侧旁道EB RP′V1 RP′[4-5]。

1.3 IEPS及RFCA的具体过程

根据术前是否行TEAP诱发将患者分为对照组(n=78)和试验组(n=62)。两组均常规穿刺右股静脉两次，若穿刺困难，可穿刺左股静脉，分别置入6F、7F血管鞘。所有患者通过血管鞘在数字减影血管造影透视下放置强生下腔10极冠状窦标测电极、4极心室电极至右室心尖部，若冠状窦电极放置困难，可考虑经左锁骨下静脉入路放置冠状窦电极，行IEPS并开始记录时间。对照组按程序刺激心房和心室，诱发心动过速，必要时可静滴异丙肾上腺素诱发；试验组参考TEAP诱发参数直接诱发，根据SVT类型选择合适的RFCA术式。所有患者RFCA均于Carto3三维标测系统下完成，必要时借助X线[6]完成。

1.4 观察指标

根据IEPS结果将SVT进行分类，记录两组SVT类型、IEPS时间、RFCA时间、手术总时间、并发症发生率、手术完成率等。试验组需根据IEPS结果计算诊断符合率。手术完成率指每组患者中经本次手术成功的比率。IEPS时间为开始行IEPS检查(右室及冠状窦电极到位时间)到诱发心动过速并诊断明确的时间。RFCA时间为IEPS完成至手术成功拔除鞘管所需时间。手术总时间为开始行IEPS到手术成功后拔除鞘管所需时间(图1)。

图1 IEPS及RFCA术中心脏影像图片

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组年龄、性别、疾病构成等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组手术相关数据比较

试验组IEPS时间、手术总时间较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组RFCA时间较对照组短，但差异无统计学意义(P>0.05)。试验组有1例发生穿刺相关股动脉假性动脉瘤，对照组无并发症发生，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术完成率比较，差异无统计学意义 (P>0.05)(表 2)。

表2 两组手术相关数据比较[M(q25，q75)，n(%)]

2.3 TEAP的诊断符合率

以IEPS诊断为金标准，试验组TEAP诊断AVNRT、AVRT、AT符合率分别为92.86%、86.66%、75.0%，TEAP总诊断符合率为88.71%。

3 讨论

广义的SVT主要包括AVNRT、AVRT及AT等[2]，其主要发生机制为折返，仅部分AT为自律性增加所致[7]。在心动过速发作时，患者心室率快，出现P′ 波融合于QRS-T波中，导致普通体表心电图对部分SVT的具体类型无法做出诊断，此时食道心电图能发挥重要作用[8]。食道位于左心房的后方，食道心电图利用毗邻的解剖结构，通过食道电极可将心房的心电信号放大，显示普通体表心电图无法显示的房室关系，可进一步行TEAP诱发或终止心动过速，并初步明确诱发条件，为下一步行IEPS及RFCA提供重要参考。有相关研究[4,9-14]显示，尤其是在孕妇和有用药相对禁忌等特殊人群中, TEPA仍是一种终止心动过速相对安全、经济、简便的技术。

本研究中共62例SVT患者在RFCA术前行TEAP。以IEPS诊断为金标准，TEAP诊断AVNRT、AVRT、AT符合率分别为92.86%、86.66%、75.0%，TEAP总诊断符合率为88.71%，TEAP诊断符合率与胡宜波等[15]报道相似，其结果均提示，TEAP在SVT的诊断中准确性较高。

本研究中，试验组IEPS、RFCA及手术总时间均较对照组短，但两组只有IEPS时间、手术总时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结合相关研究[15]结果分析，TEAP与IEPS两种检查方法诱发窗口、诱发频率、房室结不应期等指标均呈正相关。术前TEAP可在术前基本明确诊断，明确诱发参数，可缩短IEPS时间，相应的手术总时间也缩短，并为下一步RFCA提供参考。但考虑SVT目前RFCA手术技术成熟，术前TEAP缩短RFCA时间并不明显。本研究中两组手术完成率均较高，并发症发生率均较低，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。但需要强调的是，对照组有1例不恰当窦性心动过速，术前体表心电图考虑AT，术中于右上肺静脉等处反复标测均不早于窦房结区，后经口服β受体阻滞剂症状好转。对照组另有1例左心房来源AT，体表发作心动图考虑AVRT，术中IEPS考虑左心房来源AT，为保证安全，完善经食道心脏彩超排除左心房血栓后二期行RFCA。该结果与相关研究[14-15]结论一致，表明TEAP在少见SVT中具有应用价值。

综上所述，尽管心电生理技术取得了飞速发展，IEPS越来越普及，“绿色”电生理成为可能，但TEAP作为一种传统的心电生理诊疗技术在心律失常中的作用仍不可忽视。SVT患者在RFCA术前行TEAP能为下一步手术提供参考，可缩短IEPS及手术时间。但鉴于本研究为回顾性病例分析，样本量有限，结论还需更多的循证医学证据来进一步验证。