基于根因分析法的3例手术室深静脉非计划性拔管原因分析及护理对策

龚 娟，杨 青，卢秀英

电子科技大学医学院附属肿瘤医院·四川省肿瘤医院 手术室(成都 610041)

非计划性拔管(unplanned extubation，UE)是指由于各种原因导致留置时间未达到预期要求，不得不提前拔除导管[1]。UE属于重要的护理不良事件[2]。手术室发生UE不但会影响治疗效果，同时还会增加患者的痛苦及经济负担，影响患者生存质量[3]。根因分析法(root cause analysis，RCA)是一种对不良事件进行科学、系统的分析，找出问题的根本原因并加以改正，避免类似不良事件再次发生的回溯性失误分析工具[4]。2018年9月至2019年7月(改进后)，四川省肿瘤医院手术室应用RCA分析了UE发生的根本原因，并针对原因采取了措施，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者男性，37岁，于2018年8月23日在全麻下行根治性膀胱全切除术+回肠膀胱术+阑尾切除术+双侧盆腔淋巴结清扫术+输尿管松解术+肠粘连松解术，手术耗时5 h 30 min，术中出血400 mL。患者顺利完成手术后，在准备将患者从手术床抬至转运推床的过程中，患者颈部中心静脉导管(CVC)发生断裂。立即夹闭CVC，通知手术室静疗专科护士到现场协助处理。外科医生、麻醉医生、静疗专科护士等现场人员确认，患者CVC固定，体内端无脱出，断裂端为体外软管与三叉接头处因为牵拉而分离，且无法修复。手术医生诉CVC将用于术后，最终由麻醉医生决定进行无菌更换中心静脉单腔管。麻醉医生更换“益心达”单腔深静脉导管，更换导管顺利，留置长度14 cm，与原管长度一致，检查原导管体内部分完整，新置管道通畅。将患者送入ICU后，进行重点交接。预约床旁B超检查，检查结果显示置管位置准确无误。

1.2 护理评估

事件发生时，对患者进行护理评估，患者主要存在以下护理问题：1)出血风险；2)坠床风险；3)压疮风险；4)导管脱出风险。针对这些问题，采取相应的护理措施：1)出血风险：针对患者有出血风险，在术中配合医生，严格做好止血，安置引流管。密切观察患者引流液的颜色、性质、量。2)坠床风险：患者处于全麻状态，无意识，手术结束搬运患者时，手术医生、麻醉医生、巡回护士、手术室转运工人共同协作，保障患者安全。3)压疮风险：患者手术时间长，术前做好对患者压疮风险评估，做好防压疮的保护措施。4)导管脱出风险：患者全麻未清醒，病情重，手术后身上导管多，对导管的保护护理尤为重要。将各管道整理好，再进行患者搬运，但由于各种因素，搬运患者过程中，导致患者CVC导管发生断裂。前3项护理风险在采取了相应的措施后效果较好，但患者仍然发生了UE不良事件，说明该措施仍需要改进。回顾2017年6月至2018年8月(改进前)四川省肿瘤医院还发生了另外2例UE不良事件，因此引起了手术室高度重视。针对本UE护理不良事件,找出发生事件的根本原因,采取防范措施,以减少UE护理不良事件的再次发生。

1.3 方法

1.3.1 成立RCA小组 事件发生后，手术室立即于2018年8月成立RCA小组，成员包括手术室护士长、手术医生、麻醉医生、转运工人等。共同学习RCA的理论知识与临床应用案例。RCA小组成立后，对问题进行了定义：本次事件为手术结束搬运患者造成的UE事件。

1.3.2 资料收集 RCA小组采用回看录像、访谈法、观察法等多种方法进行了资料收集。首先回看了事件发生当时该手术间的录像，还原不良事件发生的过程。然后，采用访谈法访谈了巡回护士、麻醉医生和手术医生。巡回护士：“位于患者脚端，搬运前提醒麻醉医生归置整理位于头侧外周输液管道和中心静脉输液管道，归置后未检查静脉输液管道，导致管道在床面以下位置有缠绕，搬运时CVC体外端牵拉断裂。”麻醉医生：“归置输液管道及麻醉监测线路于患者头部，双手托住保护患者头部，搬运后看见颈部有血迹，检查发现导管断裂。”转运工人：“固定好床后，听口令，大家一起将患者抬在手术推床上。”手术医生：“听口令后，一起抬患者。”护士长还采用观察法，观察了20台手术的管道保护情况，发现手术患者身上管道多，护士对中心静脉管道重视度不够；三通延长管使用增加隐患；低年资护士担任巡回工作经验不足，搬运患者前未进行最后的仔细检查；监督和检查没有做到麻醉医生、外科医生、手术室护士和转运工人四方共同的参与和维护。

1.3.3 近端原因分析 2018年9-11月RCA小组根据收集的相关信息资料进行讨论，列出深静脉置管安全管理问题的各种近端原因，从人员、环境、方法、材料资源等方面逐一列举，通过“脑力激荡法”，采用“鱼骨刺图”找出近端原因。最终，通过鱼骨图分析了该事件的要因包括：人力资源不足、个人对转运交接制度执行力不强、缺乏手术室专用延长管、手术患者转运流程不够细致和深静脉固定方法欠妥(图1)。

图1 UE原因分析的鱼骨图

1.3.4 寻找根本原因 根本原因筛选的标准是排除这个因素后，如果事情还会发生，即为近端原因；如果不会发生了，则是需要寻找的根本原因。采用RCA对所有要因进行筛选，最终确定出根本原因为个人对转运交接制度执行力不强和手术患者转运流程不够细致。找出根本原因后，再通过UE事件决策树，公平且一致的检视相关个人，把焦点集中在整个组织系统而非指责个人，找出事件发生整个系统管理的问题(表1)。

表1 UE的根本原因

1.3.5 制定对策 1)全体动员，提升执行力。护士对UE的重视程度是重要的影响因素[5]，提高个人意识，增加其重视程度，提高对各种制度的执行力。晨交班上，对本次事件进行分析，个人进行反思，也给全科室人员起到警惕作用。2)改进深静脉导管固定方法。改变原有深静脉置管方法，采用无张力粘贴避免撕裂，高举平台法避免皮肤损伤。由于输液器管道较长，容易挂到手术床上，不利于患者搬运，故对深静脉导管和输液器连接后的管道部分加强了固定(图2～3)。3)细化手术患者转运交接流程。以往只有手术患者转运交接制度，整个制度条目较大，缺乏详细的流程，对搬运患者时的站位、职责也没有做明确规定。只有从根本上解决问题，才能避免类似事件再次发生。因此，结合2018版《手术室护理实践指南》第5篇，患者安全管理中手术患者转运交接，科室制定了标准的手术患者转运流程，用于指导临床(图4)。4)教育和培训。全科人员参加规范的手术患者转运流程培训。以专业组为单位，进行全员练习，强化手术患者转运相关知识。每周一、周五科室固定参加常规学习，提升专业知识技能；更新学习网站内容，便于业余时间学习。联合麻醉科、外科中心及ICU进行手术患者转运大赛，RCA小组录制规范的手术患者转运视频，便于标准化管理，以规范手术患者转运。每月由护士长和质控组长进行导管的规范使用及严格执行手术患者转运督查。对监督的情况进行统计、汇报，实施相应的奖惩制度。

图2 传统固定方式

图3 改进后固定方式

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，定性资料以例数(%)表示，采用2检验，检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 UE事件发生情况

2017年6月至2018年8月手术室共发生3例UE事件。采用RCA进行根本原因分析和改进后按规范实施，2018年9月至2019年7月未发生UE事件，但仍需加强手术患者规范转运的督查。

2.2 改进前后护士转运患者规范性比较

改进前后，分别抽查参与患者转运的40名护士，分析操作规范性。改进前，转运规范性操作人数占总人数70.0%；改进后，转运规范性操作的人数占总人数92.5%，改进前后得分差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 改进前后护士转运患者操作规范性比较[n(%)，n=40)]

2.3 RCA组员自我能力评价雷达图

雷达图显示，RCA小组组员的自我能力得到了提升(图5)。

图5 RCA组员自我能力评价雷达图

3 讨论

管道即是患者的生命通道。UE事件的发生，不仅会增加患者痛苦，也会增加感染概率，延长住院时间。如何保护患者的生命通道，是需要关注的重点。本科室从2017年6月至2018年8月共发生3例UE事件，尽管前两次发生后也采取了一些措施，但效果不太理想。手术室工作量大、肿瘤手术难度较高，如何在高效配合医生进行手术的同时，保证患者的管道安全？有效改进不良事件，促进护理质量提升，首先必须找到事件发生的根本原因。因此，此次UE事件发生后，采用了RCA进行原因分析和护理对策拟定，取得了较好效果。目前，美国有25个州要求向州卫生部门报告不良事件，在美国退伍军人事务部系统中，要求向国家患者安全中心提交严重不良事件的RCA报告[6]。

通过文献回顾，RCA已经应用于手术部位感染[7]、导管相关性血流感染[8]、压疮管理[9]、放射治疗质量改进[10]、社区用药错误[11]等研究，提示RCA能快速有效查找造成差错的根本原因，便于决策者针对原因制定措施，防止差错再次发生。本案例通过RCA，采用回看录像、访谈法、观察法等多种方法进行资料收集，有利于更加完整地收集主观和客观资料。通过分析，利用脑力激荡法、鱼骨刺图等方法，发现了UE的近端原因为人力资源不足、个人对转运交接制度执行力不强、缺乏手术室专用延长管、手术患者转运流程不够细致、深静脉固定方法欠妥。最终，确认了UE的根本原因为个人对转运交接制度执行力不强和手术患者转运流程不够细致。针对这些原因，科室积极采取对策，全体动员，改进深静脉固定方法，制定手术患者转运交接流程，培训全科人员。

通过改进护士转运患者操作的规范性，改善后未发生UE不良事件。雷达图也显示，RCA小组组员的自我能力得到提升，采用RCA是此次改善效果较好的原因。张淑红等[12]应用RCA降低鼻胆管UE发生率，也取得了相似效果。说明运用RCA方法不仅降低了鼻胆管UE发生率，且完善了护理工作流程和管理体系，形成了分析、实施和追踪一体化，减少了缺陷的发生，提高了管理效率，确保护理质量及安全。对护士转运患者的规范性，除了传统教育培训外，通过流程再造制定了手术患者转运标准流程图，同时制作了视频，开展了转运比赛，因此取得了较好效果。另外，采用RCA后，护士的团队精神、沟通协调能力、RCA知识等都得到了提升。需要组成RCA小组，小组成员相互沟通、协调、学习，促进多种能力提高。最后，护士长和专业组长的定期督查，有利于质量改进后的效果巩固和反馈，使护理形成闭环。

综上所述，本次UE事件发生后，通过RCA找出根本原因，采取相关措施，从根本上解决了问题，杜绝类似事件的再次发生，达到了保护患者管道，守护患者健康的目的。