腹腔镜下脾动脉瘤近远端隔绝术的临床应用(附七例报告)

曾志武，邓次妮，刘莉，夏辉，杨光耀，陈冬，周程，龚昭

1.深圳大学总医院普外科，广东 深圳518000； 2.南方科技大学第一附属医院 暨南大学第二临床医学院 深圳市心血管微创医学工程技术研究开发中心 深圳市人民医院心脏血管疾病诊疗中心，广东 深圳 518001；3.中部战区总医院检验中心，湖北 武汉 430010； 4.武汉市第一医院肝胆外科，湖北 武汉 430022

脾动脉瘤是一种比较少见的脾脏血管疾病，但是在腹腔内脏动脉瘤中发病率最高，约占60%[1]。尽管多数脾动脉瘤无明显临床症状，但其一旦发生破裂则病情凶险，临床上处理起来比较棘手，若诊治不及时会危及生命。目前对于该病的治疗多采用介入治疗，行血管腔内隔断及瘤腔内填塞术，效果比较确切，但有发生栓塞物移位、脾脏坏死感染甚至引起腹腔脓肿等严重并发症的风险，使介入治疗的临床应用受到了很大的限制[1-2]。也有应用开放手术，行脾动脉瘤切除+脾动脉吻合术来治疗的，因为其创伤大，有发生胰瘘、出血、血栓形成、动脉瘤复发等并发症的风险，应用范围也受限[2-5]。我们在临床工作中采取了腹腔镜下脾动脉瘤近心端及远心端分离后分别结扎隔断的方法进行治疗，取得了比较好的疗效，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析武汉市第一医院2015年1月至2019年12月期间应用腹腔镜下脾动脉瘤近远端隔绝术治疗的7例脾动脉瘤病人的临床资料，其中男性2例，女性5例；平均年龄56.6岁(36.7～75.2岁)；动脉瘤直径最小者1.8 cm，最大者11.5 cm；其中3例合并胆囊结石，1例合并胆囊息肉。

二、检查方法

所有病人术前均行彩超、增强CT及腹部CT血管造影(CTA)明确诊断，详细了解脾动脉瘤的位置、大小、形状及载瘤动脉的直径(部分检查结果如图1所示)；以及有无动脉瘤体发出的胰背动脉，部分病例合并有增粗的胰背动脉，如图2所示。

图1 增强CT显示脾动脉瘤体 图2 CT血管造影(CTA)显示脾动脉及瘤体发出胰背动脉 图3 脾动脉瘤体近远端夹闭处 图4 胰背动脉夹闭处

三、手术方法

均行腹腔镜下脾动脉瘤近远端隔绝术，其中4例同期行腹腔镜下胆囊切除术。具体手术方式：均采用腹腔镜探查手术。常规采用五孔法，Trocar孔分布同于胰腺体尾部切除。手术步骤：(1)初步探查腹腔，于无血管区打开胃结肠韧带，根据脾动脉瘤所在部位的不同，调整打开胃结肠韧带的长度及部位，一般长约15 cm。(2)显露胰腺上缘，观察脾动脉搏动，判断脾动脉瘤所在的位置，如目视不能完全确定，可以沿胰腺上缘打开背侧腹膜，找到脾动脉，沿脾动脉走行寻找动脉瘤；也可以应用术中超声定位后再就近切开胰腺上缘腹膜来确定。(3)先找到脾动脉瘤近心端脾动脉，予以解剖分离后悬吊；然后游离远心端脾动脉，亦予以分离悬吊。(4)先应用1-0丝线结扎脾动脉瘤近心端动脉，注意结扎时不要太用力，使动脉管腔闭合或缩窄即可，不可用力过大，避免损伤动脉内膜导致形成假性动脉瘤；然后用中号(紫色)或大号(金色)的Hem-o-lok夹(根据脾动脉的直径决定)在毗邻结扎处近心端再次夹闭脾动脉；同样方法对脾动脉瘤远心端的脾动脉主干进行结扎及夹闭(图3)；有些病例在术前检查或术中探查发现有增粗的胰背动脉自动脉瘤体发出，手术中也需一并予以结扎夹闭(图4)。(5)观察脾脏的血供，创面充分止血，在胰腺上缘放置引流管。本研究经医院伦理委员会批准，病人及家属均签署知情同意书。

四、手术中需注意的事项

关于术中脾动脉主干结扎的顺序，一定要先结扎动脉瘤近心端脾动脉，再结扎动脉瘤远心端脾动脉，而不是相反！因为如果先结扎远心端脾动脉，动脉瘤内压力会因为流出道受阻而在短期内骤然升高，有可能导致动脉瘤突发破裂出血，发生严重的后果。

五、随访

随诊复查内容：术后3个月血常规(白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板)，凝血功能(凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间)，超敏C反应蛋白；彩超及CT(包含一次增强扫描+CTA，安排在术后6个月时进行检查)。

结 果

一、治疗结果

7例病人术后均恢复满意。无出血、胰瘘、感染、发热、腹腔积液、脾脏坏死感染、脓肿形成等并发症。术后3 d复查血常规，白细胞及血小板均在正常范围；术后平均住院日6.3 d，均康复出院。

二、随访结果

本组7例病人均完成随访，随访时间4～54个月。所有病例无死亡，术后3个月检查结果主要观察指标(白细胞、红细胞、血小板、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、超敏C反应蛋白)均在正常范围内，无血小板升高等脾功能缺失表现；彩超及增强CT+CTA检查见：脾动脉远端发出胰背动脉较术前明显代偿增粗，形成远端脾动脉侧支血供(图5、图6)，动脉瘤腔隔绝完全，其内未见有复流，瘤体体积较前有所减小(图6)；CT增强扫描可见脾门处脾动脉增强，显示远端脾动脉血供良好，可见脾脏均匀灌注，无明显梗死表现。

图5 增强CT显示脾动脉瘤体 图6 CT血管造影(CTA)显示脾动脉及瘤体发出胰背动脉

讨 论

一、脾动脉瘤的起因及临床特点

脾动脉瘤约占内脏动脉瘤的60%，好发于女性，又以多次孕育者居多，总体发病率约0.78%。目前的研究[1]认为脾动脉瘤的发生与妊娠时体内的雌孕激素水平的变化、门脉高压症、手术及介入治疗导致的动脉内壁损伤、原发性高血压、慢性胰腺炎等多种因素相关，也有病人无明显诱因发病。脾动脉瘤起病往往比较隐匿，常无明显临床症状，多数无症状脾动脉瘤病人在体检时或因其他疾病行腹部检查时而被发现；随着动脉瘤体的增大也可以出现上腹部隐痛或肩背部放射痛等非特异性症状，极少数病人上腹部可触及搏动性肿块。

二、脾动脉瘤的治疗方案及选择

对于脾动脉瘤的治疗方案的选择，一般来说是根据病人的一般身体状况，主要脏器的生理功能，合并的基础疾病，瘤体的大小、位置及毗邻，瘤体及载瘤动脉的解剖特征，还有术者的个人倾向等各方面因素综合决定[1-7]。手术方式有开放手术、腹腔镜手术和动脉腔内介入手术等，各有优缺点[1-2]。开放手术可以切除动脉瘤体，重建动脉血供，最符合生理，但对手术者技能要求较高，如同期切除脾脏则创伤增大，有术后血小板升高表现，增加了病人血管梗塞的风险；腔内介入手术创伤小，恢复快[1-8]，但有发生栓塞物移位，脾脏梗死感染，形成脾脏脓肿或/和腹腔脓肿的可能性，一旦发生则病人病程迁延，要承受巨大的痛苦，必要时需再次手术治疗切除脾脏。基于上述现状，我们借鉴了动脉腔内介入治疗关于载瘤动脉栓塞法的理念[1，2，9-11]，在腹腔镜下对动脉瘤近心端动脉主干及远心端动脉主干进行解剖游离，然后予以结扎隔断，将动脉瘤进行旷置，从而达到完全隔断动脉瘤的目的。

三、腹腔镜下脾动脉瘤近心端及远心端隔绝术的特点及优势

本方法既排除了动脉瘤破裂出血的风险，又避免了完全瘤体及胰腺体尾部+脾脏的切除，减少了手术创伤和并发症的发生率[2-7]。而脾脏的血供，又可以通过胃短血管、胃十二指肠动脉吻合支，胰腺上下缘动脉吻合支供应一部分，避免了脾脏完全性的缺血坏死。本组病例未观察到术后左上腹脾区疼痛、发热等脾脏缺血梗死的表现，术后反复复查亦未见血小板升高等脾脏功能缺失后的表现，也侧面反映了脾脏血供的继续存在和功能的保留，术后6个月复查增强CT可见脾脏的灌注，证实了这一点。综上所述，我们认为该术式有如下优点：(1)分别对脾动脉瘤近心端及远心端载瘤动脉主干进行结扎阻断，完全隔离瘤体，排除了动脉瘤破裂出血的风险。(2)通过侧支循环保留了脾脏的部分血供，从而保留了脾脏的正常生理功能。(3)该手术方式在血管外操作，不涉及血管内介入操作，减少了栓塞物移行到脾脏、脾脏栓塞合并血行感染的可能性，发生脾脏感染性脓肿的风险小。(4)腹腔镜下操作，对腹腔内骚扰小，对内环境影响小，术后恢复快；不切除动脉瘤体，简化了手术操作，减少了手术创面，降低了术后发生出血、胰瘘等并发症的发生率。(5)充分发挥了腹腔镜手术探查范围广的优势，可以同期处理腹腔内其他疾患。

总之，随着腹腔镜技术在临床上的广泛应用，腹腔镜下操作技术的熟练掌握，以及术者的经验越来越丰富，医生们对于脾动脉这类的邻近主动脉的高压力分支血管的解剖处理技术也越来越娴熟，从而为腹腔镜下手术治疗脾动脉瘤这类疾病提供了条件。本手术方式使医生们能够在创伤小、治疗效果完全、并发症发生率低、手术本身可操作性强等优势条件下，为治疗脾动脉瘤这种隐患巨大的血管疾病提供了一种安全可行的方法，值得临床推广应用。