一项构建BCLC 0～A期肝细胞癌病人R0切除术后肝内早期复发风险预测列线图的回顾性研究

陈姚，张万广，陈孝平，陈义发

华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科，湖北 武汉 430030

在临床工作中，肝脏外科医生发现在相同的治疗手段下，拥有相近甚至相同的术前肿瘤负荷、肝脏功能状态及体力状态病人的复发情况及生存期可能会存在较大差异[1-2]。因此，现有分期系统，如TNM(tumor-node-metastasis)分期以及巴塞罗那临床肝癌(BCLC)分期等，在识别高复发风险人群方面仍有不足。本研究的目的是构建术前预测BCLC 0～A期肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)病人R0切除术后肝内早期复发风险模型。这可能有助于术者对复发情况进行预估判断，并优化个体化治疗策略。

资料与方法

一、病人选择

收集2014年1月至2016年12月在华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科就诊的BCLC 0～A期接受R0切除术，并在随访中出现肝内复发的HCC病人临床资料。纳入标准：(1)经实验室检验、影像学检查和/或病理结果证实为原发性HCC；(2)HCC分期处于BCLC 0期或A期；(3)手术根治程度符合R0切除标准；(4)肝切除术后恢复良好，顺利出院；(5)术后规律进行随访治疗，且病史资料完整。排除标准：(1)病人有其他手术禁忌证：如合并高危基础疾病；(2)手术前接受了其他抗肿瘤治疗：如手术，经动脉化疗栓塞或局部消融等；(3)有其他恶性肿瘤病史。依据无复发生存时间是否超过2年，研究人群被分成早期复发组与非早期复发组。本研究获得了医院伦理委员会的批准。

二、临床资料

通过电子病历系统收集病人术前相关临床资料。相关定义如下。习惯性饮酒：每周饮酒次数超过3次，每次超过50 mL，持续时间超过5年；病毒性肝炎包括乙型和丙型病毒性肝炎；肿瘤包膜的判断：典型影像学表现(肿瘤边缘清楚及边缘不同强化表现的环形区等)；门静脉高压症：胃镜检查发现食管胃底静脉曲张，或脾大且血小板计数(PLT)<100×109/L[3-4]；白蛋白-胆红素(ALBI)评分=0.66×log10[胆红素(μmol/L)]-0.085×[白蛋白(g/L)][5]；终末期肝病模型(MELD)评分=3.8×ln[胆红素(mg/dL)]+11.2×ln[国际标准化比值]+9.6×ln[肌酐(mg/dL)]+6.4×[病因：0.胆汁淤积或酒精，1.其他][6]；R0切除标准：肉眼可见的肿瘤被完全切除且标本切缘在显微镜下未见癌细胞[7]；无复发生存时间：手术日到初次发现复发所间隔的时间；早期复发：无复发生存时间在2年以内[8-9]。

随访间隔时间不超过3个月，相关检查包括实验室检验和上腹部超声检查：甲胎蛋白(AFP)，肝功能，血常规，必要时进行肝炎病毒定量测定，超声造影，CT增强或磁共振扫描等。复发灶主要通过AFP、影像学检查(2种及以上)和(或)病理学检查综合判断，并记录肿瘤大小、数目、复发部位和时间等信息。随访截止日期为2019年1月。

三、统计分析

结 果

一、基本临床资料

共有315例病人被纳入到本研究中，包含早期复发组120例(38.1%)和非早期复发组195例(61.9%)，详见表1。

表1 基本临床资料特征

二、早期复发风险预测模型的构建及评价

对术前相关临床资料进行Logistic回归分析并构建早期复发风险预测模型，详见表2。早期复发的独立危险因素包括：习惯性饮酒(是)[P=0.019，比值比(OR)=1.994，95%置信区间(CI)(1.123，3.561)]，病毒性肝炎(是)[P=0.004，OR=4.480， 95%CI(1.736，13.707)]，lnAFP[P=0.039，OR=1.094，95%CI(1.005，1.191)]，肿瘤数目(多发)[P<0.001，OR=6.468，95%CI(2.702，16.543)]，肿瘤直径[P=0.001，OR=1.170，95%CI(1.082，1.271)]，肿瘤包膜(是)[P=0.004，OR=0.448，95%CI(0.258，0.773)]。

表2 与早期复发相关的临床因素

早期复发风险预测模型预测能力的评价：AUC为0.754[95%CI(0.700，0.808)]；TNM分期、BCLC分期和日本综合分期系统(JISS)预测能力的评价：AUC分别为0.624[95%CI(0.559，0.690)]，0.534[95%CI(0.470，0.599)]和0.620[95%CI(0.554，0.685)]。与以上3种分期相比，该模型AUC的值更高，且差异均具有统计学意义(均P<0.001，图1)。此外，该模型通过了H-L拟合优度检验(P=0.096)，这反映了模型预测风险与实际风险具有较好的一致性。

注：TNM.肿瘤-淋巴结-远处转移分期;BCLC.巴塞罗那临床肝癌; JISS.日本综合分期系统。图1 早期复发风险预测模型的曲线下面积

三、早期复发风险预测列线图的构建与评估

为了方便应用，早期复发风险预测列线图被构建(图2)。在校准曲线中，风险预测列线图的校准曲线与理想曲线贴近，预测表现较好(图3)。

注:AFP.甲胎蛋白。图2 早期复发风险预测列线图

图3 肝内早期复发风险预测列线图的校准曲线

四、早期复发风险预测模型临床应用价值的评价

在临床决策曲线中，早期复发风险预测模型在绝大部分风险阈值下比TNM、BCLC、JISS此3种分期获得了更多的净收益，具有更高的临床应用价值(图4)。

注：TNM.肿瘤-淋巴结-远处转移;BCLC.巴塞罗那临床肝癌;JISS.日本综合分期系统。图4 早期复发风险预测模型的临床决策曲线

讨 论

肝癌是新发癌症的主要类型与癌症相关死亡较常见的原因之一。目前，最常用的手术治疗手段并未很好地控制疾病术后的复发。研究显示HCC术后5年的复发率可达到70%[10]，并且超过80%的复发性肿瘤发生在残余肝脏[11]。然而，现有分期系统在鉴别高复发风险病人方面仍有不足。因此，本研究的目的是构建术前预测BCLC 0～A期HCC病人R0切除术后肝内早期复发风险模型。

与3种HCC临床分期相比，早期复发风险预测模型在肝内早期复发风险的预测上表现出了更好的能力。目前，由于仍然缺少有效的辅助治疗或新辅助治疗手段，高风险人群的早期识别具有重要的临床意义[12]。对于他们而言，可能选择扩大肝切除或肝移植治疗能够进一步提高手术疗效。同时，更密集的随访监测计划可被实施，从而做到早发现早治疗。此外，他们也可作为新辅助或辅助治疗临床试验的候选对象，以探索更有效地降低复发率的治疗手段。总之，这些措施都有可能会进一步提高他们的预后。早期复发风险预测列线图通过图形的方式计算临床事件发生的概率，因此能够在术前与病人沟通和制定临床决策时帮助医生[13]。

现有研究认为血清AFP水平与HCC病人预后紧密相关，AFP水平越高可能代表着病人的预后越差。通常而言，血清AFP浓度超过400 μg/L表示病人预后较差[14]。目前，高血清水平的AFP已被用于预测肝切除术后肿瘤复发的风险、肝移植等待名单中掉落的风险以及肝移植后肿瘤复发的风险[15-22]。研究显示AFP可以通过上调转移相关蛋白的表达从而促进肝癌细胞的侵袭和转移[23]。在本研究中，通过Logistic回归分析得到AFP的水平是肝内早期复发的独立危险因素，这与相关研究结论一致。

研究显示当每天饮酒量超过10 g酒精时，多种恶性肿瘤的患病风险增加；同时，与不饮酒者相比，重度饮酒者发生肝癌的相对危险翻倍；因此，过量饮酒也被认为是肝癌发展的独立危险因素[24-25]。此外，相关研究显示戒酒后肝癌发生风险每年虽会下降，但危害洗脱期可能持续数十年[26]。目前，仍然缺少习惯性饮酒对于肝癌复发影响的研究。在本研究中，习惯性饮酒是肝内早期复发的独立危险因素，我们猜测这可能与长期饮酒带来的肝脏慢性损害及漫长的危害洗脱期有关。

病毒性肝炎、肿瘤状态(包括肿瘤直径、肿瘤数目及肿瘤包膜)与肝癌复发的关系已被广泛探究。通常认为，长期存在的肝炎病毒会显著增加病人肝硬化、肝癌发生及术后复发的风险[27-31]。本研究中，病毒性肝炎与肝癌术后早期复发存在相关性，这也是被广泛接受的观点。肿瘤直径及肿瘤数量作为肝癌病人预后的关键因素已被各个版本的肝癌分期广泛采纳；同时，它们也已被应用于肝移植病人术后的复发风险的评估[32]，研究结果显示肝移植后复发的风险随着肿瘤直径与数目的增加而增加。就肿瘤包膜而言，多数研究认为肿瘤包膜的存在与更长的无病生存期及整体生存期具有显著相关性[33-34]。这些也与我们的研究结果一致。

我们的研究也存在一定的局限性。首先，这是一项来自单个中心、较小样本量的回顾性研究。其次，我们所构建的早期复发风险预测模型还需要进行外部验证，以评估模型预测能力的可靠性。最后，由于本研究是回顾性的，一些重要的且可能影响肝内早期复发的临床因素由于记录不完整而无法进一步分析，比如抗病毒治疗及病人的肝炎病毒载量[29， 35-36]。

综上所述，肝内早期复发的独立危险因素包括习惯性饮酒、病毒性肝炎、lnAFP、肿瘤数目、肿瘤直径以及肿瘤包膜。我们构建的早期复发风险预测模型在识别这些高危病人方面表现出了较好的能力。该模型可能有助于术者对早期复发情况进行预估判断，并优化个体化治疗策略。