PTGD后早期、晚期行腹腔镜胆囊切除术对急性重症胆囊炎病人炎性反应和肝功能的影响

丁瑞利，王保富，陈之强

北京市顺义区医院外科，北京 101300

急性胆囊炎是由多种因素造成胆囊管阻塞引发的急性炎症。其中最常见的阻塞原因是胆囊结石，另外化学损伤、胆囊局部缺血、细菌或寄生虫感染等也可造成胆囊管阻塞而发生急性胆囊炎[1]。对于轻症单纯胆囊炎临床一般给予解痉镇痛、禁食、抗生素抗感染、纠正酸碱平衡等保守治疗。而保守治疗无效或重症病人则需行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD)、开放性胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)。急诊LC是腹部外科手术中具有代表性的术式之一，是目前各级医院治疗急性胆囊炎常用的方法[2]。但急诊LC术中失血量大，中转开腹率较高(8.7%～75%)，而且术后死亡率也居高不下(14%～19%)[3]。所以存在较高的风险，需要权衡利弊。PTGD具有操作简单、创伤小、适用范围广，条件限制和并发症少，可在急性期引出胆汁，迅速降低胆囊内压，缓解右上腹阵发性绞痛等临床症状。但由于PTGD不能根除胆囊炎发生的病因，治疗后有极高的复发率，因此目前作为LC的过渡治疗方法，大部分病人引流后延期行LC治疗。本研究比较了PTGD拔管后早期(引流管拔除后72 h)与PTGD拔管后晚期(引流管拔除后14～30 d)行LC病人肝功能、炎性反应、并发症等指标，旨在全面评价PTGD拔管后早期、晚期行LC的效果，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

前瞻性选择我院2019年1月至2020年12月116例急性胆囊炎病人作为研究对象，采用隐匿数字随机法分为两组，LC早期组58例，LC晚期组58例；两组病人年龄、体质量指数(BMI)、性别、美国麻醉医师协会(ASA)分级，基础疾病构成差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组病人基线资料比较

二、纳入及排除标准

纳入标准：急性重症胆囊炎，上腹触痛性包块，发病至PTGD时间≤72 h，符合LC手术适应证，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，病人知情同意研究方法，签署知情同意书。排除标准：合并急性胰腺炎及其他系统重大疾病者，合并肝内外胆管结石者。本研究经院医学伦理委员会批准(批准文号：163528)。

三、方法

1.PTGD方法 病人急性胆囊炎发作入院经相关检查确诊后，取30°～45°左侧卧位，超声检查，以胆囊横断面囊腔较大部位作为穿刺点，并设计好穿刺角度和距离，在体表做好标记。常规消毒穿刺部位后，5 mL 5%利多卡因局部浸润麻醉。于超声引导下用18G穿刺针根据之前设计从标记点进针，经肝、胆囊床刺入胆囊，回抽出胆汁3～5 mL送病原菌培养和药敏试验，确定穿刺成功后置入金属导丝，沿导丝置入扩张导管和10 cm 8F猪尾巴腹腔引流管，超声确定引流管头端盘曲于胆囊内后，接连固定引流袋。术后嘱病人卧床休息，密切监测生命体征、引流管通畅情况及有无胆汁性腹膜炎、气胸等并发症。病原菌培养和药敏试验结果出来前给予经验性抗生素治疗，结果出来后调整为敏感抗生素。14～20 d左右，病人临床症状消失，影像学检查未见胆囊肿大，引流液为清澈黄绿色或黄色，无脓液或絮状物后可拔除引流管。

2.LC方法 58例病人于引流管拔除后72 h行LC，另外58例病人于引流管拔除后14 ～30 d行LC。均采用气管插管全身麻醉，病人取仰卧位，采用三孔法或四孔法操作，先于脐上缘穿刺置镜，然后先后分别于剑突下约2 cm穿刺作为主操作孔，右上腹穿刺作为辅助操作孔，常规CO2气腹，维持腹内压12 mmHg。先于腹腔镜下观察腹腔、胆囊周围粘连情况，解剖Calot三角区前后浆膜，游离胆囊管。合并胆囊结石的病人将胆囊结石聚集于底部，分离胆囊动脉，夹闭胆囊管胆囊动脉，切开并分离胆囊浆膜层，游离胆囊，用电凝钩切断胆囊动脉，放置腹腔引流管，清洗与缝合(图1～图3)。其中12例胆囊三角区解剖困难的病人行逆行胆囊切除。

图1 术前胆管引流 图2 穿刺术后窦道形成 图3 术中胆囊三角游离

四、观察指标

(1)PTGD拔管后24 h、LC术后24 h，抽取外周静脉血，采用LX20型全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特公司)检测肝功能相关指标，包括总胆红素水平(TBIL)、天冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、丙氨酸转氨酶(ALT)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)；(2)PTGD拔管后24 h、LC术后24 h，抽取外周静脉血，采用半定量固相免疫法检测降钙素原(PCT)，采用酶联免疫吸附试验检测肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素(IL)1，IL-6、IL-10，采用乳胶增强免疫比浊法检测超敏C反应蛋白(hs-CRP)。(3)记录手术相关指标，包括PTGD引流时间、LC手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间，分组录入Excel中汇总进行分组比较。(4)记录术中中转开腹、术后并发症发生率。

五、统计学方法

结 果

一、手术相关指标比较

两组PTGD引流时间、术中出血量、术后肛门排气时间差异均无统计学意义(P>0.05)。LC晚期组LC手术时间、术后住院时间明显长于LC早期组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组腹腔镜胆囊切除术(LC)手术相关指标比较(±s)

二、肝功能比较

两组PTGD拔管后24 h的TBIL、AST、ALP、ALT、GGT水平差异无统计学意义(P>0.05)。两组LC术后24 h的TBIL、AST、ALP、ALT、GGT水平均较PTGD拔管后24 h明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。LC早期组LC术后24 h的TBIL、AST、ALP、ALT、GGT水平均低于LC晚期组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组腹腔镜胆囊切除术(LC)病人手术前后肝功能指标比较(±s)

三、炎性反应程度比较

两组PTGD拔管后24 h的PCT、TNF-α、hs-CRP、 IL-1、IL-6、IL-10水平差异无统计学意义(P>0.05)。两组LC术后24 h 的TNF-α、IL-1、IL-6、IL-10水平均高于PTGD拔管后24 h，PCT、hs-CRP水平低于PTGD拔管后24 h，差异均有统计学意义(P<0.05)。LC早期组LC术后24 h的hs-CRP、PCT、TNF-α、IL-1、IL-6水平均低于LC晚期组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组LC术后24 h IL-10水平差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组腹腔镜胆囊切除术(LC)病人手术前后炎性反应程度比较(±s)

四、并发症发生率比较

LC早期组并发症发生率明显低于LC晚期组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组中转开腹率差异无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表5 两组腹腔镜胆囊切除术(LC)病人术后并发症及中转开腹发生情况比较

讨 论

PTGD适用于胆周炎症、胆囊高张力、化脓、粘连等解剖困难的急性胆囊炎病人及手术耐受性差的老年病人，术后结合抗炎等综合治疗可迅速缓解临床症状，降低炎症水平。待病人情况好转再行LC，可降低急诊手术对身体的进一步打击，提高预后。同时PTGD仅需局部麻醉，风险小，创伤小，符合外科损伤控制理念，而且可在术中抽取胆汁作病原菌培养和药敏试验，对临床抗生素的选择提供指导，是起桥梁作用的一种手术方法，可帮助病人安全度过危险期，为延期行LC创造条件。有研究[4]对急性胆囊炎病人于PTGD拔管后延期行LC治疗，结果所有病人均顺利完成LC，无1例病人中转开腹，认为PTGD拔管后行LC治疗是行之有效的方法。Hu等[5]比较了急诊LC和PTGD+LC治疗急性胆囊炎的效果，结果显示，LC组手术时间和住院时间较PTGD+LC组长，术中出血量较PTGD+LC组少，差异有统计学意义；PTGD+LC组无1例中转开腹，说明PTGD+LC优于LC。但PTGD拔管后LC治疗时机尚存在争议。有学者认为PTGD拔管后早期行LC对病人有利[6]；有的学者认为PTGD拔管后早期行LC会增加并发症的发生率[7]；而另有学者认为PTGD拔管后的治疗时机不会影响病人的疗效[8]。理论上讲，急性胆囊炎病人PTGD拔管后腹痛等症状明显缓解，但病因并未解除，如延期行LC的时间过长，易发生感染、肝脏出血、胆道损伤等情况，不利于术后的恢复，但PTGD拔管后，病人的病情随着时间的延长可能引起不同的病理学和解剖形态学改变，所以PTGD拔管后行LC的时机对病人的疗效可能有重要的影响，目前对PTGD拔管后行LC的时机各执一词，尚无统一的认识。有文献报道[9]，PTGD拔管后早期行LC会增加出血的风险，并发症发生率会明显增加。持这一观点的学者认为PTGD拔管后早期胆囊壁仍有不同程度的水肿，有较多的渗出纤维素，此时行LC胆囊三角结构仍处于炎症渗出物的包裹中，会增加手术的难度和术中出血量，术后并发症会随之增加。而将LC的时间延迟到PTGD拔管后 2周，此时病人胆囊壁水肿明显减轻，渗出纤维素明显减少，可提高手术的安全性。但另有学者认为PTGD拔管后早期行LC对病人有利，可缩短住院时间，降低并发症发生率[10]。国外有研究报道，PTGD拔管后1～7 d行LC可缩短手术时间[11]。而在Yamada等[12]的研究中，PTGD拔管后14 d内组和14 d以上组行LC病人手术时间、并发症发生率等差异均无统计学意义。

本研究纳入的116例病人均为急性重症胆囊炎病人，平均年龄较大，多数病人合并高血压、糖尿病等基础疾病，病人入院后经影像学和实验室相关检查，并经多学科评估不宜行急诊LC。所有病人均行予PTGD，2 d左右病人临床症状明显缓解，平均引流13 d后拔除引流管。分别在PTGD拔管后早期、晚期行LC，结果两组术中出血量、术后肛门排气时间差异均无统计学意义。但LC晚期组LC手术时间、住院时间明显长于LC早期组，差异有统计学意义。本研究结果显示，PTGD拔管后早期LC对病人有利。我们在行LC术中发现，早期组病人胆囊组织的病理改变主要是水肿，相对而言手术难度较低，因而手术时间并不长；而晚期组虽然水肿消退，但病人胆囊组织的病理改善主要呈萎缩性，胆囊三角解剖难度大于早期组，部分胆囊组织粘连使手术的难度明显增加，因此手术时间明显延长，术后住院时间更长。有学者[13]认为急性胆囊炎病人发病至PTGD时间<73.5 h，拔管后延期行LC可减少中转开腹率。原因是发病早期病变多局限于胆囊，早期行PTGD可阻止炎性反应的进一步扩散；随着发病时间的延长，胆囊炎症由胆囊逐渐向胆囊三角扩散，导致周围组织粘连、纤维瘢痕形成，甚至胆囊三角解剖结构变异而增加后期LC手术的难度，所以接诊后迅速检查，准确判断病情并制定有效的治疗方案，尽早行PTGD对提高病人的预后十分重要。本研究为了保证研究结果的准确性，纳入的病人均为发病至PTGD时间≤72 h者。

两组病人肝功能和炎性指标比较显示，LC早期组LC术后24 h的TBIL、AST等肝功能指标水平均低于LC晚期组，hs-CRP、PCT等炎性指标水平均低于LC晚期组，差异均有统计学意义。原因可能是急性胆囊炎病人虽采用PTGD引流，临床症状缓解，肝脏负担减轻，但引流管拔除后病人可能仍存在炎症，致肝细胞受损，进一步加重胆囊组织炎症。随着拔管时间的延长，如此循环往复，加重了肝功能损害和炎性反应。同时PTGD拔管后早期行LC可根除病因，抑制炎症因子募集和肝细胞损害，从而减轻肝脏负荷，减轻胆囊及周围组织炎症反应，促进肝功能恢复。而晚期LC病人可能由于拔管后炎症反复未得到及时控制，造成肝细胞和胆道损伤，因此晚期组病人LC术后24 h肝功能、炎性指标改善幅度均小于早期组。两组并发症发生率比较显示，LC早期组并发症发生率为5.17%，明显低于LC晚期组的17.24%，差异有统计学意义。两组中转开腹率差异无统计学意义。

PTGD的缺点是引流时间长，在这一过程中易出现置管脱落、胆汁渗漏、反复感染及二次手术等[14-15]。所以在行PTGD期间应定期对PTGD引流口进行清洁、挤压和冲洗，避免胆泥淤积造成管口堵塞。同时叮嘱病人在进行日常活动时注意对切口、引流管的保护，避免发生脱管、切口感染等。同时，我们发现急性胆囊炎病人行PTGD后炎症虽在一定程度上得到控制，但LC术中仍发现有部分胆囊水肿较严重，致使胆囊三角区解剖不清，增加了手术的难度。所以术中应避免过度游离胆囊管，不必保持统一的切断胆囊管距离胆总管0.5～1.0 cm的长度，可视情况适当延长胆囊管的保留长度，以减少出血和胆管损伤。

综上所述，本研究从手术相关指标、肝功能指标、炎性指标、中转开腹率、术后并发症发生率等多方面比较了PTGD拔管后早期和晚期行LC的效果。多方面比较均提示早期LC优于晚期LC，因此建议PTGD拔管后早期行LC，减轻肝脏和胆囊组织炎症水肿。