基于提升核心素养的PBL-CBL中医临床带教模式探讨

李晓初 李海燕

（1.广州中医药大学第二临床医学院；2.广州中医药大学中药学院）

2014年中华人民共和国教育部印发了《关于全面深化课程改革落实立德树人根本任务的意见》，提出各学段学生发展核心素养体系，明确学生应具备的适应终身发展和社会发展需要的必备品格和关键能力。随着教育教学改革的发展和人才需求的不断变化，核心素养培养逐步成为当前世界教育改革发展趋势，也是我国教育国际竞争力迅速提升的迫切需要，更是我国高等教育教学中落实立德树人根本任务的重要举措。

一、核心素养与医学教育

核心素养，又称关键素养或21世纪素养。在2016年9月公布的《中国学生发展核心素养》的总体框架中，明确以培养“全面发展的人”为核心素养的宗旨，主要包括三个方面，分别为文化基础、自主发展、社会参与。综合为六大要素，包括人文底蕴、科学精神、学会学习、健康生活、责任担当、实践创新。具体细化为18个基本要点，包含了信息意识、技术运用、勇于探究、批判质疑、问题解决等认知素养，还涵盖了人文情怀、国际理解、国家认同、社会责任、自我管理、健全人格等非认知性素养。从价值取向上看，它反映了学生终身学习所必需的素养与国家、社会公认的价值观，因此核心素养的培养对学生的长远发展有着重要的意义。

医学是一门专业性极强的学科，具有严格的学科发展逻辑，因此，其人才培养需要遵循严谨的规律和规范的模式。当前，随着社会的发展和人们生活水平的日益提高，健康长寿成为人们关注的头等大事，而与其密不可分的医疗卫生行业的发展趋势需要不断满足人民群众对优质、特色的医疗卫生服务的需求。当前，在医疗就业市场上比较受关注和欢迎的是复合型、经验型、创新型、技能型、学习型医学生人才。基于医学专业的特殊性和医疗工作的社会责任性，医生时常需要面临危急病症的处理，同时需要具有足够强大的心理素质与正确的工作态度，才能够保证为病人带来更好的医疗服务。因此，医疗机构等用人单位在选拔医学生时，除了要重视学习成绩、医学知识的扎实程度、临床实践能力的强弱程度以外，还应对其政治素质、进取心、团队协作精神、集体荣誉感、逻辑思维能力、创新能力、执行能力、交际能力等综合能力素质方面有更高的要求，而这些素质需要在学校教育阶段获得。这就要求医学院校在学生教育方面必须立足于人才培养的中心任务，结合医学教育特点和新时代素质教育特色，开展素质教育体系建设，实现素质教育与技能教育双管齐下，提升教育教学效果。

中医学是我国医疗体系中不可或缺的一部分，中医院校的教育教学水平与人们的健康息息相关。中医骨伤科学是中医专业课程体系的主干课程，是应用中医理论阐明骨伤科病症的病因病机及其诊治规律的一门临床实践学科。中医骨伤科学的临床带教教学目标，同其他临床专业一样，是帮助学生由学生角色向医生角色转变。在这个承上启下的过渡时期，如何将专业基础知识的学习与医者素质的培养有机结合，在核心素养视域下设计临床带教教学，实现两者的双赢，意义重大，值得探究。

二、中医学临床带教现状

中医学作为一门实践学科，学生的临床实习阶段是将理论付诸实践的重要阶段。虽然现代中医药教育发展了半个多世纪，但当前中医临床教学中还存在很多问题亟待解决。

（一）重理论，轻实践，淡素养

现阶段的中医学专业学生培养，把理论教学放在首位，理论知识固然很重要，但常常忽视了教育的主体与实践，忽视了学生的职业素养，过分看重成绩，形成了“重理论、轻实践，重成绩、轻能力”的状况。对学生的职业素养培养更是没有科学合理的培养方案和评价机制，很多时候存在一定程度的形式主义，缺乏过程性考核，以至于对医学生应具备的职业素养、医风等方面的教育流于形式，浮于表面，没有成效。

（二）理念陈旧，教育技术与手段老化单一

临床带教教师具有教师和医生的双重身份，由于医疗工作任务繁重，很多教师疏于对现代教学理念、教学技术和方法的关注，未完全从“以教师为中心”向“以学生为中心”的教学理念转变，认为凭借自己丰富的临床经验就能够把知识讲深、讲透，学生自然也就能学好。但随着网络技术的蓬勃发展，信息化技术进入教育教学领域，临床带教教师一直以来习用的教学方法已经无法满足学生的需求，也无法实施精准化教学。尤其在疫情防控期间，教学技术更是突飞猛进，各类教学助手如云班课、雨课堂、慕课、在线开放课程等一系列教育信息化手段的发展，加速了教学与信息技术的深度融合，逐步构建了以学习者为中心的新型学习方式。而大多数临床带教教师仍停留在传统的PPT教学上，鲜少将最新的现代化教育教学手段应用到教学中。正是由于理念的陈旧、教学方法的单一和信息化手段的不足，加之多门临床课程教学模式的趋同性，使得学生逐渐厌倦单调的学习方式，导致学生学习兴趣不高、热情不够。同时，临床教学需要患者的配合，但由于当前医患关系的复杂性，学生的临床操作难以在患者中开展，这使得实践教学效果欠佳，从而更加不利于激发学生的学习积极性和提高学生的技术能力。

因此，在当前的教育教学形势下，应充分利用网络资源实现线上线下教学有机结合，顺应时代对医学生核心素养的要求，以提升核心素养为导向，设计并开展中医临床带教教学，提高学生主动分析问题与解决问题的能力，使学生掌握与典型病例有关的医学知识，具备诊疗疾病所需的各项基本技能。同时，应提升学生作为医学生应具备的诚信意识、责任感、职业价值观、人文关怀、团队协作、表达与沟通能力等职业素养，这对培养学生成为适应社会需求的复合型医疗人才具有十分重要的意义。

三、PBL与CBL教学法

PBL（Problem-Based Learning）教学法，即问题式学习或者项目式学习的教学方法，是基于现实世界以学生为中心的教学方法。PBL教学法与传统的以学科为基础的教学法不同，它强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中以教师讲授为主。该教学法在教师的引导下，以学生为中心，以问题为基础，通过采用小组讨论的形式，激发学生围绕问题去独立收集资料，发现问题、解决问题，是培养学生自主学习能力和创新能力的有效教学模式。

CBL（Case Based Learning）教学法是以案例为基础的学习方法，通过现实生活中的场景模拟和情景重现，将学生引入场景中，学生充分运用所学知识进行问题分析和决策。CBL教学法不仅能让学生在讨论中获得知识与技能，而且还能通过讨论提高语言表达能力与人际沟通协调能力等，教学中案例的真实性和素材的丰富性也更易于学生身临其境地认真对待、分析和解决问题。学生通过这种体验式、参与式、启发式、讨论式的教学方法，培养问题综合处理能力以及团结协作精神，树立终身学习的理念。

四、基于提升核心素养的中医临床带教模式的改革内容与目标

本教学团队在提升学生核心素养教学理念的指导下，应用PBL联合CBL教学法，将知识积累、技能培养、核心素养三者有机融合，以中医骨伤科学为例对中医学临床带教进行教学设计。具体内容与目标如下：（1）通过典型病例的分析诊疗，使学生掌握相关的基础和临床医学知识，培养学生初步具备诊疗常见疾病所需的各项基本技能。（2）在案例讨论学习中提升学生核心素养，诸如临床思维、整体观、对患者的人文关怀等理念，对医学知识的不断探索的科学探究精神，对医学知识的终身学习的理念，“生命所系”、救死扶伤、以人为本的职业道德，医务工作者的责任担当精神等。通过该教学方法改变传统的被动学习模式，化被动学习为主动学习，在学生的理论知识和临床技能得到提升的同时，实现医学生必备的核心素养的提升，最终实现学生知识、技能与素养的共同提高。

五、基于提升核心素养的中医临床带教改革实施方案（以中医骨伤科学为例）

（一）课前教学设计准备

（1）根据中医骨伤科疾病的临床发病特点，确定符合临床实际的多发病、常见病病种。比如桡骨远端骨折、踝关节骨折脱位、老年肱骨近端骨折、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折等。因为贴近实际，病例丰富，学生能更快进入角色学习。

（2）充分利用线上丰富的资源，收集相关的病种视频资料，构建中医骨伤科网络视频学习资源。课前通过微信或QQ群将资料发给学生，让学生在课前对以往学过的基础理论知识进行巩固学习。比如桡骨远端骨折，复习巩固其流行病学的发病特点、受伤机制、临床体征、常用分型、影像特点、保守治疗的指征及方法、手术治疗的指征及方法、中医的辨证治疗以及康复锻炼的方法、并发症的类型与防范措施等。

（3）选择典型的案例。依据临床科室的优势病种选择病例，案例选择应具备典型性与真实性。首选是病房现有病人，其次是以往科室诊疗的病人，最后可考虑选择其他文献报道的案例。病例要相对典型，能够集中反映该病种的诊疗特点，诊疗过程清楚、诊断明确，辅助检查资料完备，并特别注意筛选蕴含且能够挖掘核心素养元素的病例。

（4）问题设计。包括诊断、治疗决策方案、随访、并发症、前沿进展等。比如桡骨远端骨折，设计的问题包括可以明确诊断的检查有哪些；对于需要明确有无关节面损伤以及关节面损伤程度等需要哪些检查；当怀疑腕关节三角软骨复合体损伤时需要哪些检查；如何判断稳定骨折与非稳定骨折；若选择保守治疗，其原则是什么，目前保守治疗方法有哪些；若选择手术，其原则是什么，手术治疗的常用方法有哪些；是否可以采用传统中医治疗方法及其特点优势是什么；骨折三期如何辨证运用中医中药；疾病预后有利因素有哪些，有害因素有哪些；如何充分利用现代网络技术选择多学科协作综合治疗；如何评估治疗效果，可能会出现哪些并发症，分别如何处理；如果是开放性骨折该如何治疗；如果合并神经血管损伤又需要如何处理；临床路径如何实施等。

（5）核心素养嵌入点的挖掘与设计。比如，通过对患者受伤后对能否恢复产生的焦虑如何开导，对治疗方案怀疑及不理解、对手术的恐惧、对治疗费用的担忧等如何解释，培养学生沟通交流和人际关系处理能力。老年人多发骨折与独居、缺乏照顾有关，引导学生传承中华民族尊老爱幼的传统美德，对病人给予关爱，培养同情心。重大的事故创伤处理要争分夺秒，生命至上，培养学生把挽救生命作为己任的职业道德精神等。临床带教课前一天由带教教师根据教学目标设计，通过教学助手推送讨论学习病例的相关内容。

（二）课中实践环节设计

（1）推送预设问题，引导学生以病例为核心，以问题为主线，模拟临床情境，采取小组讨论方式，综合运用所学知识分析解决问题。

（2）将学生带到病床边进行床边教学，通过近距离的望闻问切并结合辅助检查，获取第一手诊疗资料，与之前的讨论结果进行比较分析，培养学生解决临床实际问题的能力。在与病人交谈、进行检查的过程中，带教教师要注意言传身教，向学生潜移默化地渗透人文关怀、医者仁心等理念。

（3）通过上述过程，结合收集的临床资料，学生再次进行小组讨论，优化诊疗方案，并尝试解释说明理由。

（三）课后学习效果评价

利用教学助手进行教师、学生、组内、组间等多方位评价，通过问卷、访谈等形式收集分析学生的学习反馈。学生反思自己讨论成效，总结知识点掌握情况，查缺补漏。教师反思教学，尤其是学生重难点掌握情况，找出学生讨论过程中的问题，逐步改进教学策略。

医学生的临床实习阶段是整个医学知识学习的重要阶段。因为医学知识技能纷杂，对诊疗知识及临床技能等有着非常高的要求，所以学生的学习与教师的教学长久以来都更关注知识层面，忽视了素质的培养。基于医学生核心素养培养理念，将问题式学习的PBL教学法与以案例式学习的CBL教学法有机结合，在中医临床教学中实现知识技能学习与素质培养、价值引领的有机统一。同时，在临床带教教学中引入线上线下混合式教学，实现临床小课与床边教学优势互补，弥补临床教学中患者配合度、医患关系复杂性等问题，提高实践教学效果，激发学生的学习积极性。因此，笔者认为在核心素养理念下，结合PBL和CBL教学法的临床实习带教教学模式值得推广应用。

实施方案流程图