单孔腔镜手术与传统腹股沟切口手术治疗儿童鞘膜积液的临床疗效比较

陈 进，段光琦，刘 洁，唐 睿，随帮志，王 啸，徐旭东，朱庆华，晋志远

（皖南医学院第一附属医院/弋矶山医院小儿外科，安徽 芜湖 241000）

儿童鞘膜积液大多数因鞘状突未闭所致，是小儿常见病。1 岁后患儿的鞘状突自行闭合的几率非常小，因此，临床建议儿童在1岁后需行鞘状突高位结扎，高位结扎鞘状突常用两种方法：腹股沟小切口开放手术和腹腔镜下用疝针结扎。但这两种术式治疗该病的优缺点仍存在争议［1］。本文通过回顾分析我院2017 年7 月1 日至2019 年6 月30 日两种术式治疗鞘膜积液的病例，现将临床疗效对比报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 对照组：2017年7月1日至2018年6 月30 日就诊于我院的儿童鞘膜积液患儿143 例，筛除不符合标准32 例，111 例纳入研究。年龄1～11岁，平均3.1 岁；左侧41 例（36.9%），右侧66 例（59.5%），双侧4 例（3.6%）。研究组：2018 年7 月1日至2019 年6 月30 日就诊于我院的儿童鞘膜积液患儿185例，剔除不符合纳入标准20例，165例纳入研究。年龄1～11岁，平均3.5岁；左侧72例（43.6%），右侧90例（54.6%），双侧3例（1.8%）。两组患儿年龄、左右侧、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：症状、体征、彩超检查符合鞘膜积液诊断，既往无腹股沟区及开腹手术史；家属同意且无手术禁忌证；均为单一疾病不合并其他需同期手术患儿；无手术相关禁忌证。

1.2 手术方法 所有患儿均常规术前准备，并使用开塞露辅助排便排尿。

1.2.1 传统腹股沟小切口组（对照组） 麻醉满意后，常规消毒、铺巾；取患侧腹股沟区长约1.5～2.0 cm横切口，依次切开皮肤、皮下组织，提睾肌钝性分开，外环口远端找到鞘膜囊并打开前壁，向上探查鞘状突均未闭合。将鞘膜囊与精索分离，近端向上游离至腹膜外脂肪处，予“4”号慕丝线结扎、缝扎各一道。远端将鞘膜囊游离剥除或部分切除，止血，再用5-0可吸收逐层关闭切口。

1.2.2 微创单孔腔镜组（研究组） 麻醉满意后，患儿平躺后臀部垫高，消毒，铺巾；取脐缘切口约5 mm，建立CO2气腹，设定腹内压8～10 mmHg，穿刺置入5 mm Trocar，伸入腔镜见：无副损伤及活动性出血，检查双侧内环口有无闭合（图1①），及鞘膜囊能否挤入腹腔内环口处。自患侧内环口体表投影处切开皮层约1 mm，腔镜直视下于腹壁下血管外侧置入带7号丝线注水疝气穿刺针（厦门施爱德公司），沿内环口内侧腹膜下游离潜行，充分利用水分离，避开输精管及精索血管，至内环口下方及精索血管外侧穿出腹膜，然后将线放置在腹腔内。再将注水疝穿刺针退至腹膜外，再沿内环口外侧腹膜外潜行至穿破腹膜的小孔处，将疝穿刺针深入腹腔，钩住7号缝线末端，线和疝针一并退出穿刺口后皮下打结以至结扎鞘状突（图1③）；若鞘膜囊能挤入腹腔，利用注水疝气穿刺针，给予开窗，注水疝针连接注射器可抽吸盆腔积液，若鞘膜囊无法挤入腹腔，可用腹腔镜在透光实验下，利用注射器经阴囊刺入鞘膜囊抽吸液体（图1④），刺入时注意避开血管区。上提皮肤将线结埋藏于腹膜外，退出腔镜解除气腹，以5-0可吸收线逐层缝合脐环及皮肤，穿刺点无需缝合。两组患儿出院时间均为术后24～48 h。

图1 微创单孔腔镜治疗鞘膜积液手术方法示意图

1.3 观察指标 本研究所有患儿的主刀医师均为我科主治医师及以上职称，且能熟练掌握鞘膜积液手术操作的医师，从而在一定程度上避免主刀医师的熟练程度造成研究结果的误差。观察并比较两组患儿手术时间、术中出血量、住院费用、住院时间、术后阴囊肿胀、复发率、术后并发症（切口感染、睾丸萎缩）等，术后1 周、3 月、6 月我院门诊随访并行阴囊彩超检查。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 20.0 软件进行统计分析，计量资料以±s 表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有入院患儿手术均顺利完成，未出现麻醉及手术风险，研究组术中发现对侧隐性鞘状突未闭有80 例（约占术前诊断单侧例数的49.4%），一并结扎。两组患儿住院时间、术后复发率及术后并发症（感染、睾丸萎缩）发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患儿手术时间、术中出血量及术后阴囊肿胀发生率低于对照组，患儿住院费用高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。两组所有病例均获得随访，无一脱落，术后24～48 h 对照组患儿出现患侧阴囊大小不等的肿胀有69例，研究组患儿阴囊肿胀有6 例；术后1 周门诊复查所有患儿阴囊肿胀已基本消退，手术切口均无感染。研究组有2 例术后3 个月复查彩超提示鞘膜积液，1 例患儿积液量较多给予单纯穿刺抽吸，另1 例患儿积液量较少未给予干预措施，2例患儿术后6个月复查彩超无积液；其余病例随访彩超提示无复发及睾丸萎缩，对照组患儿随访6 个月中，出现对侧发病有3 例并再次住院行手术治疗。

表1 两组手术结果比较

3 讨 论

胎儿初期，腹膜在腹股沟内环处向外突出形成腹膜鞘状突，并沿睾丸引带下降至阴囊，然而腹膜鞘状突的闭合有时会出现延迟或不完全，腹腔液体会进入延迟闭合或不完全闭合的鞘状突内，形成鞘膜积液，当腹腔液体进入鞘膜腔过多导致鞘膜腔压力过大，可影响患侧睾丸的血供，对患儿睾丸的正常发育造成不利的影响，严重者甚至可造成患儿睾丸的萎缩，高位结扎未闭合的鞘状突才能得到根本性的治疗［2］。

该病在婴幼儿特别是新生儿中延迟闭合的鞘状突随着年龄的增长也将逐渐闭合，因此，该病新生儿大多数都可自行消失无需手术干预。儿童鞘膜积液的发病原因与成人不同，并非是构成腹股沟管解剖组织的薄弱，而是先天性鞘状突未发生闭合所致，黄澄如等［3］对小儿鞘膜积液的病理进行了详细的解剖学研究，通过采用对100 侧鞘膜积液进行逆行染色对比，术中在解剖腹股沟管时，发现这100侧鞘膜积液中有97 侧都可以找到未闭合的鞘状突管。随后黄澄如等通过顺行性蓝染色对该病做进一步的研究，其最后得出了不管是精索鞘膜积液还是睾丸鞘膜积液，几乎所有的鞘膜腔都是与腹腔相通的结论。MATSUKAWA等［4］通过研究发现即使肉眼辨认出鞘膜腔与腹腔不相通，但在显微镜下可辨认出鞘膜腔与腹腔是相通的结论。所以高位结扎鞘状突治疗本病是可行的，因此，传统腹股沟小切口行鞘状突高位结扎+鞘膜囊剥除术式已得到充分验证。

本研究发现，虽然开放手术能做到手术切口小，愈合相对较美观。但有较多缺陷，术中在寻找鞘膜囊时，必须对腹股沟管及精索进行解剖分离，然而在术中解剖分离时，会对患儿的腹股沟管结构造成一定性的破坏。由于婴幼儿年龄较小，患儿腹股沟区域的髂腹下神经、髂腹股沟神经均较细小且二者纤维可交叉，显示不清且难辨认。传统腹股沟切口术中解剖腹股沟管层次不清时，误伤神经的可能性比较高，并且这两条神经损伤后有时无明显临床表现，因此误伤神经的发生率无法被统计，国内对此也没有相关的研究报道。此外，儿童鞘状突的壁很薄，传统手术在分离时，发生鞘状突撕裂会造成鞘状突结扎不全或结扎的位置不佳，理论上加大了术后患儿复发的可能性。分离鞘膜囊与精索时很难避免零出血，且传统创伤较大，会加大术中出血量，对照组术后阴囊肿胀69 例，可能与术中创伤大、渗出多及鞘膜囊撕破腹水外溢有关。研究组术后阴囊轻度肿胀6例，可能与术中抽吸积液时，注射器扎破精索分支血管有关，或与鞘膜腔积液较多、压力较高，抽吸后，鞘膜腔压力突然下降致鞘膜囊壁出血水肿。研究组术后3 个月复查有2 例阴囊彩超提示鞘膜积液，1 例患儿积液量少未进行干预、另1例患儿单纯行积液抽吸，术后6月复查彩超检查无积液，这可能与鞘膜囊壁有分泌少量积液有关［5］，对照组术后随访无积液出现，可能与术中鞘膜囊被剥除或部分切除有关。本研究中腹腔镜微创治疗鞘膜积液采用的注水疝气针有较多优点，手术时注水疝气针在腹膜外潜行时，即使腹膜外粘连较严重，通过注水也可使得腹膜分离彻底，且此针只需1 次腹膜外进针即可完成手术，从而避免结扎过多的腹膜外组织，减少术后复发及线结反应的可能性。本研究在行微创腔镜手术时，我们的手术经验建议注水疝气针在腹膜外潜行时，宜先潜行内侧半，若先潜行外侧半，会增加术中辨认输精管及精索血管的难度，其主要是因为潜行外侧半时造成的腹膜外小出血及注射的水会影响术中视野。

随着医疗水平的不断提高，临床上腹腔镜的使用、鞘膜积液的诊治疗效也在不断提高，且手术相关风险也在降低，腔镜治疗儿童鞘膜积液也有一个发展的历程。起始是经腹部双、三通道，发展到经脐单切口双通道，再到目前普遍采用的经脐部单切口单通道进行手术［6-8］。本研究认为，腔镜治疗该病较传统小切口术式有以下优点：①腔镜手术结扎在内环口水平，较传统开放手术结扎部位更佳，基本能做到患侧鞘状突的高位结扎。从理论上能够降低术后患儿鞘膜积液复发的几率；②术中同时可以发现对侧是否有隐性鞘状突未闭，若发现有可一并结扎。有时术中很难发现对侧是否存在隐性未闭的鞘状突，仅可见小椭圆形状或裂缝状的鞘状突口，可用注水疝钩针牵拉鞘状突口，或挤压同侧阴囊见内环口是否出现液体或气泡，有助于术中对侧明确诊断。本研究腔镜术中发现对侧鞘状突未闭占术前诊断单侧例数的49.4%，均行同期高位结扎，从而基本上杜绝了对侧发病再次入院治疗的发生［9-10］，这是传统手术无法做到的；③与传统腹股沟小切口术式相比，术中无需分离解剖患侧腹股沟管及鞘状突，儿童鞘膜积液与斜疝在腹股沟内环口的直径及内环口的周围腹膜有着很大的区别，鞘膜积液的内环口直径一般较斜疝小，内环口周围腹膜光滑，很少有水肿、皱褶、瘢痕化的腹膜，腔镜放大可清晰地识别出腹壁下血管、精索及输精管等周围重要结构组织，这也是研究组患儿术中出血少、损伤轻、术后阴囊肿胀发生少的主要原因；④腔镜的共同特点具有创伤小、恢复快，术后几乎无瘢痕且美观。腔镜治疗鞘膜积液效果确切、缩短手术时间，患儿家长更易接受微创腔镜治疗；⑤手术操作相对单一，临床医师上手较快，对设备要求不高，医院有腔镜设备即可开展这项技术。采用开放小切口术式治疗本病的那些临床医师有着相当熟练的技术，术后患儿住院时间、复发率及术后并发症发生率与腔镜治疗比较，差异无统计学意义，但腔镜住院费用较开放住院费用有所增加，这也许是其他较多医院仍然采用传统术式治疗儿童鞘膜积液的主要原因之一［11-12］。

降低术后复发率是临床上面临的主要问题，术后复发的常见原因与临床医师的学习曲线因素、患侧鞘状突结扎不确切、结扎线的松动等因素有关［13］。本研究中患儿术后随访时间较短仅有半年，患儿术后复发率的准确性有待进一步验证，因此本文的研究结果存在一定局限性。虽然腔镜治疗儿童鞘膜积液有着满意的临床疗效，但在结扎鞘状突时，作者认为术中需注意以下几点：①注水疝气穿刺针在内环口体表投影处进入腹膜外时，需在腔镜直视下操作，避免损伤腹壁下血管；②注水疝气穿刺针在通过后腹膜与输精管及精索间隙时，注水时针头要尽量贴紧输精管及精索，通过水分离将输精管及精索充分漂浮，有助于术者顺利地通过精索及输精管；③在退出注水疝气穿刺针时应小心移动针头至腹膜外间隙，从而保证了进出的结扎线始终穿行于腹膜外同一间隙，高位结扎鞘状突时需紧贴患儿腹膜，应尽可能避免患儿腹壁下组织被一同结扎，造成术中结扎的不确切，从而增加了患儿术后的复发率；④在检查对侧时，需仔细地检查，可以借助注水疝气穿刺针牵拉内环口或挤压同侧的阴囊、腹股沟区，有助于主刀在术中发现患者对侧是否患有鞘状突未闭；⑤术中结扎鞘状突的丝线不能采用可吸收线，否则术后的复发率会大大增加［14］。

综上所述，单孔脐缘腹腔镜在儿童鞘膜积液的治疗中，虽住院费用较传统腹股沟切口高，但有着创伤小、恢复快、手术时间短、安全可靠且能发现并同时结扎对侧鞘状突等优点，值得临床推广。