比较踝关节骨折后踝螺钉不同进钉方向固定疗效

胡秀年 ，刘辉，占鹏，陈日江，廖元军，兰伟斌，邱汉民，陈东风

福建医科大学附属龙岩第一医院 1.骨科，2.检验科，福建 龙岩 364000

踝关节骨折是全身常见骨折，常累及后踝，大多属于旋前外旋或者旋后外旋Ⅳ度，属于不稳定骨折，如处理不及时会造成创伤性关节炎，甚至残疾[1]。因此进行解剖复位、坚强固定、早期锻炼十分重要。目前涉及后踝的3踝骨折，大多采用漂浮体位后外侧入路螺钉固定，螺钉进钉方向分为前向后和后向前固定，但二者效果差别尚不明确。本研究选取2016年3月～2019月2月采用漂浮体位下后外侧入路对后踝骨折分别以不同方向进钉固定48例，疗效较好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

48例患者，男性20例，女性28例，年龄32～66岁，平均年龄（51.88±7.90）岁，左踝20例，右踝28例。受伤原因：交通事故伤18例，扭伤12例，高处坠落伤10例；运动伤8例。依据Lauge-Hansen踝关节骨折分型：旋后外旋型36例，旋前外旋型12例。后踝均采用螺钉固定，前向后固定组22例，男性10例，女性12例，旋后外旋16例，旋前外旋6例，平均年龄（52.25±7.60）岁，后向前固定组26例，男性10例，女性16例，旋后外旋20例，旋前外旋6例，平均年龄（51.57±8.20）岁。术前常规予手法复位后石膏托外固定，消肿、冰敷、抗凝，抬高患肢，嘱患者加强下肢肌肉锻炼，预防血栓，术前常规行踝关节正侧位X线片、CT三维重建、下肢深静脉彩超，对于老年患者行心血管彩超排除禁忌症。本研究通过医院伦理委员会审查后进行（福建省龙岩市第一医院2017论审科研编号014）。

纳入标准：（Ⅰ）成人外伤后踝关节新鲜骨折；（Ⅱ）闭合性，无血管神经损伤；（Ⅲ）术前影像学资料提示旋后外旋IV度或旋前外旋IV度骨折。排除标准：（Ⅰ）病理性骨折；（Ⅱ）心肺功能差无法耐受手术及合并其他脏器损伤者；（Ⅲ）保守治疗、儿童青少年骨折；（Ⅳ）腓骨上端骨折、陈旧性踝关节骨折、畸形愈合及术后12个月内失访。受伤至手术时间7～14 d，平均（9.0±1.8）d。两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 患者一般资料Tab.1 General information of patients

1.2 研究方法

1.2.1 手术过程 采用腰硬联合麻醉，健侧漂浮体位，患肢在上，骨突部位垫棉垫避免受压，患肢大腿根部上气囊止血带。手术固定顺序，先固定外踝，再后踝，最后内踝。漂浮体位下取腓骨后缘与跟腱中点一长约12 cm纵形切口，切开皮肤、皮下组织、筋膜，注意保护小隐静脉、腓肠神经，显露外踝骨折块，牵引整复骨折端，达到解剖复位，克氏针临时固定或螺钉加压固定骨折断端，外侧放置腓骨远端接骨板，逐一旋入螺钉（预留1孔可能置下胫腓骨螺钉），固定好外踝后，沿腓骨肌、母长屈肌间隙进入，清除脂肪组织显露后踝，复位后踝骨折块，行空心螺钉从前向后或从后向前固定。复位满意后，改平卧位，取内踝约3 cm弧形切口，切开皮肤、皮下组织，显露术野，解剖复位骨折块后克氏针临时固定，透视满意后旋入空心螺钉固定，若内踝为三角韧带断裂，则行铆钉修复，术中常规拉钩试验检查下胫腓稳定性，对于下胫腓不稳者予行螺钉固定。冲洗切口，逐层缝合。记录手术时间。

1.2.2 术后处理 术后常规予预防感染、止痛、抬高患肢等处理，待麻醉消失后嘱患者渐进行足趾、踝关节功能锻炼，术后3 d复查踝关节正侧位X线片。

1.2.3 术后随访 术后1月、2月、3月、半年、1年门诊复查踝关节X线片。

1.2.4 评价指标 评估手术时间、术后并发症情况及骨折愈合时间，末次随访采用美国足踝外科协会（The American Orthopaedic Ankle Society，AOFAS）评分评估疗效，比较后踝螺钉两种进钉方向组间固定效果差异。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，两组比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组病例均获随访，随访时间10～20个月，平均（13.0±3.5）个月，均Ⅰ期愈合，无切口感染、血管神经损伤、下胫腓螺钉断裂等并发症，踝穴关系正常，未见踝关节不稳，末次随访AOFAS评分，总的优良率为89.6%，其中前向后螺钉固定组优良率为90.9%，后向前螺钉固定组优良率为88.5%，手术时间、愈合时间、AOFAS评分均未见统计学差异，P＞0.05，见图1、2及表2。

图1 螺钉从前向后固定后踝骨折a：术前正位X线片b：术前侧位X线片c：术前横断面CT平扫图像d：术前冠状位CT平扫图像e：术后正位X线片f：术后侧位X线片g：取出内固定物后正位X线片h：取出内固定物后侧位X线片i～k：取出内固定物后CT二维重建Fig.1 Screw fixation of posterior ankle fracture from forward to backwarda-b：Preoperative anterior and lateral radiographs;c-d：Preoperative transverse section and coronal plain CT scans;e-f：Postoperative anterior and lateral radiographs;g-h：Anterior and lateral radiographs after taking out of the internal fixation;i-k:CT 2D reconstruction after taking out of the internal fixation

表2 患者手术时间、骨折愈合时间、术后AOFAS评分（）Tab.2 Comparison of operation time,fracture healing time and postoperative AOFASscorebetween thetwo groups(Mean±SD)

3 讨论

踝关节是人体负重关节，稳定性、灵活性非常重要。发生踝关节骨折后应争取解剖复位，坚强固定，早期功能锻炼，尽可能降低骨折带来后遗症。临床常见的踝关节骨折多为旋后外旋型、旋前外旋型骨折[2]，除了内踝、外踝需解剖复位外，后踝受到人们越来越多关注。

3.1 后踝骨折生物力学及手术指征

后踝外侧半是由明显的骨性突出，胫骨后结节构成。同时，这个结节形成胫骨远端切口的后部，胫后肌腱的踝槽将后踝的内侧部分与内踝后丘分开，此外，后踝是下胫腓及骨间韧带重要起始部位，对于维持踝关节稳定性及负荷传导至关重要[3]。后踝骨折大多是在旋转过程中下胫腓后韧带连同后踝骨折块撕脱导致，骨折块由小碎片到累及关节面40%不等。如果没有得到及时处理，累及后踝的踝关节骨折临床和功能预后很差[4]。

图2 螺钉从后向前固定后踝骨折a：术前正位X线片b：术前侧位X线片c：术前冠状位CT平扫图像d：术前横断面CT平扫图像e：术后正位X线片f：术后侧位X线片g：取出内固定物后正位X线片h：取出内固定物后侧位X线片Fig.2 Screw fixation of posterior ankle fracture from backward to forwarda-b：Preoperative anterior and lateral radiographs;c-d：Preoperative coronal and transverse section plain CT scans;e-f：Postoperative anterior and lateral radiographs;g-h：Anterior and lateral radiographsafter taking out of the internal fixation

然而，对于后踝骨折手术治疗指征存在争议。Papachristou等[5]采用弹性骨模型对后踝进行生物力学模拟，结果表明，在胫骨远端关节面轴向加载过程中，载荷仅集中在中间50%，而不集中在关节面后25%。Vrahas等[6]指出，即使在去除40%的后踝后，峰值接触应力也没有变化。因此，他们得出结论，后踝可能不参与承载，即使有后踝关节畸形愈合，压力也不会超过生理极限，可能不会促进创伤后关节病的发展。但近年随着足踝外科生物力学研究及临床手术技术的进步，越来越多学者倾向手术复位后踝。Tosun等[7]通过回顾性评价49例3踝骨折的复位质量、创伤后踝关节骨关节炎的发展和功能结局，发现后踝骨折固定密切影响3踝骨折后满意的放射学和功能结局，并且有些病例在后踝固定后不再需要下胫腓螺钉固定，减少中途需取出螺钉创伤，因此建议所有后踝骨折无论轻重必须固定。对于合并内外侧结构损伤的后踝骨折，距骨发生显著向后外平移，压力骤增，此时需同时固定后踝，以期获得更好的功能[8]。后踝骨折后负荷的再分配是异常的，这可能会促使患者创伤后关节炎的发展[3]。Tejwani等[9]指出当踝关节骨折累及后踝时，发生创伤性关节炎的概率明显增加，临床功能恢复会较差。研究发现，后踝骨折块必须进行有效固定，否则容易导致距骨后外侧半脱位，减少胫骨关节接触面，压力增加，早期出现踝关节退行性改变。目前主流认为，对于合并内外侧结构损伤的后踝骨折，需行坚强固定，解剖复位，减少踝关节创伤性关节炎发生[1]。

3.2 后踝手术入路及固定方式

后踝骨折常合并内外踝骨折，固定方式分为前方间接螺钉固定和后方（包括后内侧、后外侧入路）直接复位固定。前方间接复位是指在内外踝固定后，后踝骨折较前复位，前方向后螺钉固定（可使用松质骨螺钉、空心加压螺钉），一般用于单一大块骨折，无明显移位及碎骨折块情况下[10]。后侧入路可以对内外踝骨折固定的同时行后踝复位固定，特别适用于存在小碎块的、不能通过间接复位的后踝骨折。通过后侧切口显露术野，若后踝骨折碎块过小无法固定则予清除，注意保护下胫腓韧带完整，常规采用螺钉固定，对于骨质疏松患者，可采用钢板固定，以防止二次移位，同时螺钉旋入过程中应避免进入关节。为达到最大的稳定性，远端螺钉应旋至关节软骨下骨，并到达胫骨前皮质[11]。目前临床采用更多的是后侧直接复位固定，并取得满意疗效[12]。

后侧入路显露骨折块后，螺钉固定分为前向后和后向前固定2种方式，从后向前固定优点：直观，固定确切，特别是对撕脱下胫腓小骨折块，固定牢靠，避免从前向后无法准确固定的劣势；缺点：受切口限制，有些骨折块无法螺钉垂直固定，影响固定效果，此时可采取从前向后固定方式。从前向后固定优点：可以根据骨块大小、方向进行固定，特别是骨折块较大的情况下可以进行空心钉很好地加压固定，不受后外侧切口的限制；缺点：对于小的撕脱骨折块，固定不牢固，容易再移位，此外从前方再开一个切口，多一个创伤。理论上，从后往前固定更确切，生物力学上更占优势，特别是使用空心螺钉加压固定，从前向后有时空心螺钉螺纹部分未能全部进入后踝骨折块，加压效果有限。但本研究比较两种入路骨折愈合后踝关节AOFAS评分和踝关节活动度，发现二者并无统计学差异，两组患者术后关节炎发生也无统计学差异。因此认为，后入路螺钉固定后踝能得到满意的结果，并且螺钉不同进钉方向具有相似的固定结果，外科医生可根据经验选择合适的方法。关节内骨折的解剖复位和稳定固定才是关键。当然，还需要更多的前瞻性研究和随机对照实验来验证支持这一结论。