腰椎手术Wiltse入路准确进入多裂肌与最长肌间隙的解剖学基础

单建林 ，张志成，陈萌萌，陈浩，贾璞，包利，冯飞，唐海

1.北京友谊医院骨科，北京 100050；2.解放军总医院第七医学中心，北京 100700

Wiltse入路是常用的腰椎后侧入路，其特点是利用多裂肌和最长肌之间的自然间隙，不必将竖脊肌从棘突和椎板剥离，组织损伤小，有利于术后康复，并且在腰椎后正中入路椎弓根螺钉植入困难时，Wiltse入路可以为置钉提供方便[1,2]。因此在进行不需要进入椎管的腰椎手术时，Wiltse入路优势明显。但临床发现，腰椎手术中，由于多裂肌和最长肌间隙被竖脊肌腱膜覆盖难于定位，即使医生严格按照Wiltse入路某些文献介绍的方法操作，也经常不能准确进入多裂肌和最长肌的间隙，反而增加了创伤和手术的难度。因此，熟悉局部解剖对于Wiltse入路的准确应用非常重要。根据文献报道，在腰部最长肌止于副突和横突，多裂肌止于乳突[3～5]。作者以往对竖脊肌解剖观察发现，在腰部竖脊肌部分止于竖脊肌腱膜，以最长肌更为显著，最长肌在竖脊肌腱膜起点的内缘发出筋膜向深部延伸到关节突、横突附近，由此形成多裂肌与最长肌之间的分隔，此分隔可以作为Wiltse入路中寻找最长肌和多裂肌间隙的解剖标志。本研究通过解剖观察确认此间隔的存在、稳定性及其解剖特点，判断其作为Wiltse入路解剖标志的可靠性，以期为Wiltse入路建立稳定的解剖学规律提供依据。

1 材料和方法

1.1 材料

教学用成人标本20具，男13具，女7具，40侧，由成都医学院人体解剖实验室提供。下胸椎和腰部无肉眼可见病变及外伤。

1.2 方法

剥离下胸及腰部皮肤、皮下组织，观察胸腰筋膜范围、质地及其与竖脊肌腱膜的关系；自第10胸椎～第1骶椎棘突切开胸腰筋膜止点向两侧牵开达竖脊肌外侧，观察竖脊肌腱膜形态、范围及质地；自下胸椎及全部腰椎棘突切断竖脊肌腱膜止点，仔细向外侧游离，观察竖脊肌腱膜与多裂肌的关系，多裂肌在竖脊肌腱膜上有无起点；解剖观察最长肌与竖脊肌腱膜的关系；解剖观察多裂肌和最长肌间隙是否清晰，游标卡尺分别测量左右两侧此间隙与第1～5腰椎棘突尖的水平距离（棘突肌间隙距）（精度0.1 mm）；是否存在清晰的、稳定的可以作为辨认多裂肌和最长肌间隙的解剖标志，循此解剖标志能否顺利分离二肌到达关节突；解剖观察在骶棘肌腱膜表面及其深面是否还存在其它结构可作为多裂肌和最长肌之间的解剖标志；解剖观察是否存在确认多裂肌和竖脊肌间隙的解剖结构。

2 结果

2.1 胸腰筋膜与竖脊肌腱膜

所有标本中，胸腰筋膜覆盖几乎整个腰部竖脊肌，质地坚韧，为背阔肌提供广阔起点。除了在接近髂骨和骶骨处胸腰筋膜与竖脊肌腱膜愈着，其它部位二者分界清楚，很容易钝性分离。竖脊肌腱膜在约第3腰椎棘突以下形态完整，向下逐渐增宽，完全覆盖多裂肌和最长肌间隙；而在约第3腰椎棘突水平以上竖脊肌腱膜逐渐变窄，且向上逐渐分束；在第2腰椎棘突水平以上，多裂肌和最长肌间隙多出现在腱束之间，且表面有脂肪覆盖(图1)。

图1 竖脊肌腱膜形态除接近骶骨处，其他部位胸腰筋膜与竖脊肌腱膜分界清楚，容易钝性分离Fig.1 Shapeof sacrospinalisaponeurosisThoracolumbar fascia was easy to dissect from sacrospinalis aponeurosis except at the sites near sacrum

2.2 多裂肌与竖脊肌腱膜关系

所有标本中，多裂肌虽有少许纤维与竖脊肌腱膜相连接，但联结疏松，可轻易分离，视为在竖脊肌腱膜上无起点（图2）。

图2 多裂肌与竖脊肌腱膜多裂肌少许纤维与竖脊肌腱膜相连接Fig.2 Relationships between multifidus and sacrospinalisaponeurosisFew multifidus fibers existed as bridging with sacrospinalisaponeurosis

2.3 棘突肌间隙距

第1～5腰椎棘突与多裂肌和最长肌间隙的水平距离（棘突肌间隙距）见表1。

表1 棘突肌间隙距（，mm）Tab.1 Distance between spinous process and the interspace between multifidus and longissimus(Mean±SD,mm)

表1 棘突肌间隙距（，mm）Tab.1 Distance between spinous process and the interspace between multifidus and longissimus(Mean±SD,mm)

2.4 最长肌起点及其与多裂肌间隙解剖标志

在腰部，最长肌在竖脊肌腱膜形成起点，起点的内缘自内上向外下斜行，并发出筋膜向深部延伸到副突、横突，由此形成多裂肌与最长肌之间的分隔。此隔膜清晰可辨、质地中等，在所有20具标本的两侧均存在，邻近竖脊肌腱膜处较为坚韧，深面相对薄弱。以此隔膜为解剖标志，40侧标本经钝性分离均直接、顺利到达关节突、关节突峡部及横突间，无1例误入多裂肌和最长肌(图3)。所有标本中，在竖脊肌腱膜表面未发现可作为多裂肌和最长肌间隙解剖标志的结构；剥离竖脊肌腱膜后，多裂肌和最长肌表面亦未发现可靠的二者间隙的解剖标志。

图3 最长肌在竖脊肌腱膜的起点及其向深部的延续a：最长肌在竖脊肌腱膜的起点向深部的延续构成最长肌和多裂肌之间的隔膜 b：循此隔膜向深部分离可直接到达关节突Fig.3 Origin of longissimusat sacrospinalisaponeurosisand itsdeep continuationa：The origin formed aseptum between longissimusand multifidus;b：Dissection along theseptum reached facet jointsdirectly

2.5 节段神经及伴随血管

所有标本中，在间隙内，最长肌的内侧面可见清晰的节段神经及伴随血管，可作为进入多裂肌和最长肌间隙后继续分离的辅助定位标志（图4）。

图4 多裂肌和最长肌间隙内最长肌的内侧面清晰可见节段神经及伴随血管Fig.4 In the interspace between longissimus and multifidus segmental nerve and concomitant blood vessel can be seen definitely inside the longissimus muscle

3 讨论

随着脊柱手术的微创化发展，Wiltse入路有广泛应用的趋势[6～9]，但在腰椎尤其是下腰椎如何准确地进入多裂肌和最长肌间隙是困扰医生的问题。Wiltse等学者[10,11]于1968年提出该入路并于1988年进行改良，此后有不少学者对此入路进行解剖研究[3,12]。文献中介绍的进入多裂肌和最长肌间隙的方法主要有以下2种：①以棘突旁开作为进入多裂肌和最长肌间隙评估方法[13,14]。这是Wiltse本人介绍、临床应用最多的方法，但这种方法的缺陷是显而易见的，不同腰椎节段此距离不同，不同个体也存在明显差异。而如果没能准确进入多裂肌和最长肌间隙，很小的位置偏差也有可能导致组织损伤增加、出血增多、术野不清。实践证明，在下腰椎，由于竖脊肌腱膜的覆盖，仅靠棘突旁开距离是难以对多裂肌和最长肌间隙进行定位的。②以穿出血管作为多裂肌和最长肌间隙的定位标志[14]。但解剖观察显示，无论在竖脊肌腱膜表面还是多裂肌和最长肌间隙表面均未见血管或神经结构可作为定位标志，仅在多裂肌和最长肌间隙被开放以后才能见到清晰的血管结构，因此，血管和神经结构不能作为进入多裂肌和最长肌间隙的定位标志，只可以作为进入此间隙后的辅助确认标志。所以，迄今在腰椎尤其是中下段腰椎手术中没有很好地解决Wiltse入路多裂肌和最长肌间隙的定位问题。其根本原因是：上述方法均没有提供一个可靠的寻找多裂肌和最长肌间隙的解剖标志。

本研究显示，最长肌在腰部竖脊肌腱膜形成起点，其起点内缘发出筋膜向深部延伸到副突、横突，由此形成多裂肌与最长肌分隔。本研究的20具标本双侧均可见清晰的多裂肌和最长肌间隙的隔膜结构，并以此标志顺利到达多裂肌和最长肌间隙，可见以此隔膜作为多裂肌和最长肌间隙的解剖标志稳定可靠。

根据上述解剖研究结果，作者推荐腰部Wiltse入路的操作步骤如下：腰后正中切开皮肤、皮下组织，于棘突侧方切开胸腰筋膜在棘突上的止点至适当长度并向外侧游离至少3 cm。此处注意，为保护皮肤血运不宜在胸腰筋膜浅面游离皮下组织，此外，由于胸腰筋膜和竖脊肌腱膜之间隔以滑膜，当将胸腰筋膜止点自棘突切开后，可用手指将二者轻易分离。对于第12胸椎～第1或2腰椎节段的多裂肌和最长肌间隙，在棘突旁开1 cm以内利用竖脊肌腱膜束之间的脂肪线即可寻找。对于第2腰椎～第1骶椎节段，尤其第4腰椎～第1骶椎的多裂肌和最长肌间隙的寻找，则需切开竖脊肌腱膜。虽然自棘突切开竖脊肌腱膜止点向外侧牵开为可行的办法，但为减少牵开竖脊肌腱膜时的张力，作者推荐在距离棘突适当距离切开后再向外侧牵开，此距离的要求不需精确，根据本研究对不同节段棘突肌间隙距的测量，在第5腰椎棘突水平旁开约3.0 cm，第4腰椎棘突水平旁开约2.5 cm，向上依次逐渐减少旁开距离，只要切开竖脊肌腱膜的位置在多裂肌和最长肌间隙内侧即可。切开竖脊肌腱膜后，在向外侧牵开竖脊肌腱膜的过程中需要仔细观察，多裂肌与竖脊肌腱膜有少量粘连，需逐渐向外侧仔细分离，直到显露最长肌筋膜，此处最长肌腱膜很明显但并不坚韧，如操作粗暴则可能错过。找到最长肌内侧筋膜，即找到多裂肌和最长肌间隙，沿其内侧可轻易地向深部和远近游离，直达关节突并延伸至足够长度。此时根据间隙外侧壁的神经血管束可再次确认多裂肌和最长肌间隙。作者循此方法采用Wiltse入路进行腰椎手术超过100例均可顺利找到最长肌和多裂肌间隙(图5)。

图5 作者推荐的Wiltse入路操作示意图a：在多裂肌和最长肌间隙内侧切开竖脊肌腱膜 b：向外侧牵开竖脊肌腱膜，沿其最长肌筋膜内侧分离直达关节突并延伸至所需长度Fig.5 Schematic diagram demonstrating the Wiltseapproach recommended by theauthora:The sacrospinalis aponeurosis incision was made inside the interspace between multifidus and longissimus;b:After the sacrospinalis aponeurosis was pulled outwards,dissection along the longissimus fascia was performed to reach facet jointsdirectly and to extend to the needed length

本研究将稳定的定位多裂肌和最长肌间隙的解剖标志引入Wiltse入路，将Wiltse入路建立在可靠的解剖基础之上，使其更加完善，更具实用性。