自拟活血通脉方外洗治疗活动期类风湿关节炎局部关节肿痛疗效观察

王月明，田军艳

(中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院，河北 石家庄 050000)

类风湿关节炎为临床常见的一种慢性全身性自身免疫性疾病，其临床表现特征为非特异性、对称性关节滑膜腔的慢性炎症，可侵犯关节软骨、软骨下骨、肌腱、韧带等，对骨、关节软骨和关节囊造成破坏，最终诱发关节畸形和功能丧失[1]。据流行病学研究显示，类风湿关节炎的发病年龄从3个月到50岁不等，尤以20～45岁女性患者多见[2]。类风湿关节炎活动期以局部关节肿痛为主要表现，属于中医学“痹证”“历节”“顽痹”等范畴。本研究旨在探讨自拟活血通脉方治疗活动期类风湿关节炎局部关节肿痛的临床疗效及其可能作用机制，为临床提供疗效确切、安全可靠且无毒副作用的治疗方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合2009年美国风湿病协会(ACR)关于类风湿关节炎的诊断标准[3]；②起病急，关节肿痛明显，检查局部关节有明显压痛、肿胀及活动受限；③年龄45～60岁；④28处关节疾病活动度评分(DAS28)[4]>5.1分，为疾病高度活动期；⑤急性发作期未经系统治疗；⑥患者对本研究内容知情同意并签署知情同意书。

1.2排除标准 ①关节腔注射过药物者；②关节局部有破溃者；③强直性脊柱炎、增生性骨关节炎、风湿性关节炎患者；④RA缓解期或关节肿痛不明显者；⑤合并严重肝肾心肺等脏器功能不全者；⑥对本研究采用药物过敏者。

1.3一般资料 选取白求恩国际和平医院二五六临床部2018年7月—2020年4月诊治的100例活动期类风湿关节炎局部关节肿痛患者作为研究对象，按照简单随机分组法随机分为治疗组与对照组各50例。治疗组男12例，女38例；年龄37～64(47.6±10.2)岁；病程3～17(8.4±2.4)年。对照组男15例，女35例；年龄34～61(47.7±9.8)岁；病程4～15(8.2±2.2)年。2组患者年龄、性别、病程等一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经解放军联勤保障部队第九八○医院医学伦理委员会审核通过(2021-KY-133)。

1.4治疗方法

1.4.1对照组 给予醋氯芬酸片(西安海欣制药有限公司生产，国药准字H20020231，规格0.1 g/10 s)口服，100 mg/次，1次/d；辣椒碱软膏(福建省力菲克药业有限公司，国药准字H20080089，规格20 g/支)每次0.5 g涂患处，每日2次。疗程为7 d。

1.4.2治疗组 给予醋氯芬酸片，用法同对照组。同时给予自拟活血通脉方(土茯苓50 g、赤芍50 g、双花50 g、丹参50 g、当归35 g、川芎35 g、红花30 g)水煎外洗局部肿痛关节，自拟活血通脉方统一煎煮，每剂可煎100 mL(真空袋2袋)，早晚各1袋外洗局部红肿关节。疗程为7 d。

1.5观察指标

1.5.1风湿3项 治疗前、治疗7 d后分别取2组患者空腹静脉血,采用散色比浊法测定类风湿因子(RF)及C反应蛋白(CRP)水平，采用美国贝克曼生化有限公司提供的ray360system免疫荧光仪测定红细胞沉降率(ESR)，操作完全按照使用说明书执行。

1.5.2DAS28评分 于治疗前、治疗3 d、治疗5 d、治疗7 d时评估2组患者DAS28评分[肩关节(n=2)、肘关节(n=2)、腕关节(n=2)、掌指关节(n=10)、近端指间关节(n=8)、拇指指间关节(n=2)、膝关节(n=2)]，得分越高表明活动度越高[5]。

1.5.3疼痛程度 于治疗前、治疗3 d、治疗5 d、治疗7 d时对2组患者进行疼痛视觉模拟评分(VAS)测定，让患者选取最为疼痛的关节进行疼痛程度评估，得分越高表明疼痛程度越重。

1.5.4临床疗效 参考文献[6]制定疗效评定标准。显效：DAS28终点值≤3.2分，晨僵持续时间<15 min，无疲乏感，无关节触痛或活动时无关节痛，无关节软组织或腱鞘肿胀；有效：DAS28终点值>3.2分但≤5.1分，晨僵持续时间≥15 min但<60 min，仍有疲乏感，关节触痛或关节痛改善≥50%；无效：DAS28终点值>5.1分或不满足以上任一条件。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.12组患者治疗前后风湿3项水平比较 治疗后2组患者RF均无明显变化(P均>0.05)，治疗组CRP、ESR水平较治疗前、同期对照组明显降低(P均<0.05)。见表1。

表1 2组活动期类风湿关节炎患者治疗前后风湿3项水平比较

2.22组患者治疗前后DAS28评分比较 2组患者治疗前、治疗3 d时DAS28评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，治疗5 d、7 d时治疗组较对照组明显降低(P均<0.05)。见表2。

表2 2组活动期类风湿关节炎患者治疗前后DAS28评分比较分)

2.32组患者治疗前后VAS评分比较 2组患者治疗前、治疗3 d时VAS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，治疗5 d、7 d时治疗组VAS评分较对照组明显降低(P均<0.05)。见表3。

表3 2组活动期类风湿关节炎患者治疗前后VAS评分比较分)

2.42组患者临床疗效比较 治疗7 d后治疗组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(2=13.205，P<0.05)。见表4。

表4 2组活动期类风湿关节炎患者治疗7 d时临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

类风湿关节炎为一种临床常见的可引起肢体严重畸形的慢性全身性自身免疫性疾病。尽管在大多数情况下类风湿关节炎不至于影响患者寿命，但对少数患者仍可造成严重残疾，使患者完全丧失劳动能力，严重影响患者的生活质量，若类风湿病变侵及重要脏器甚至可能危及患者生命。现代医学对类风湿关节炎的发病机制尚未明确，目前认为该病的发生与感染、过敏、内分泌失调、家族遗传、免疫病理等多种因素密切相关[7-8]。作为IgG抗体的RF的发现，曾被认为是引起类风湿关节炎的重要免疫基础，但目前仍未有充分证据说明RF参与免疫反应，故还处于假说阶段[9]。不少学者认为，女性为类风湿关节炎的高发人群，可能与女性内分泌失调有一定关系，如外源性皮质类固醇或ACTH能抑制类风湿关节炎的活动性，减轻临床症状[10]。但针对这方面的研究结果表明，大多数类风湿关节炎患者肾上腺结构、体内电解质代谢均正常，且血、尿中皮质类固醇含量也在正常范围。造成类风湿关节炎局部关节肿痛的主要病理基础为关节性滑膜炎，其可随病变部位及病程不同而异[11]。炎性改变初期关节腔部位仅表现为滑膜充血水肿，滑膜下层毛细血管扩张及通透性增加，随着时间推移，使关节内积液、渗出液增多，少量中性多核白细胞发生局部浸润[12]。在炎症晚期则可见具有生发中心的淋巴小结形成，此时采用荧光免疫化学法检测即可确定RF存在于这些浆细胞中。若炎症持续得不到控制和缓解，则可使滑膜、关节软骨交界处形成肉芽组织，以毛细血管、成纤维细胞增生最为显著，最终形成类风湿肉芽组织[13]。类风湿关节炎高度活动期时可使局部炎症病变长期存在，可相继腐蚀构成关节的许多重要组织，最后导致关节的完全破坏和功能丧失。

类风湿关节炎属于中医学“痹证”范畴，认为该病多在劳倦、汗出、淋雨等情况下致使腠理空虚、卫气不固，风、寒、湿邪乘虚侵袭人体，壅塞经络、凝滞关节，日久则形成痹证。痹证多发于年老体弱者，这与此类人群禀赋不足、调摄不当、正气内虚有关，因气血虚弱、腠理疏松，风寒湿之邪才能乘虚而入，阻遏营卫、留连筋骨血脉而发病[14]。痹证主要特征为关节疼痛，中医认为“通而不痛、痛则不通”，凡肢体经络关节长期疼痛不止者均与经络气血痹阻不通有关。由于该病病程较久，屡发不愈，经脉违和，导致气血周流不畅而经隧壅滞，寒湿侵袭筋骨，凝滞脉络，久之则寒湿、痰浊、瘀血互相胶结，凝聚不散，深入骨节而导致关节僵硬、疼痛、变形，甚至丧失肢体功能。

在类风湿关节炎急性发作期，DAS28评分往往>5.1分，被视为病情高度活动期，此时以邪实为主，病位多在皮肉经络，病机为经脉痹阻不通，可采取疏风散寒除湿、通络止痛等方法治疗。现代医学对于此阶段病情多给予消炎止痛处理，醋氯芬酸片为临床常用的抗炎、止痛类药物，其具有明显、广泛的抗炎作用和强力镇痛解热作用，对类风湿关节炎关节疼痛具有良好的镇痛效果。该药特点为胃毒性较低，但此类药物仍具有一定不良反应，长期应用可产生耐药性，且无法维持疗效，复发率较高。辣椒碱软膏主要成分为辣椒碱，可通过影响神经肽P物质的释放合成和储藏而起到镇痛、止痒作用。通过软膏外涂可有效提高局部关节止痛效果，且经皮用药避免了口服给药的毒副作用，渗透性高，可直达病所，提高药物利用率。本研究观察组在口服抗炎镇痛药物基础上加用了自拟活血通脉方外洗肿痛关节，使药物成分通过热动力直接透皮吸收而发挥疗效，从而达到较口服药物更安全有效的治疗目的。组方以活血化瘀、通络止痛为基本法则，方中赤芍、丹参、当归、川芎、红花养血活血、通络止痛，土茯苓利湿解毒、通利关节，双花清热解毒、凉血通络，针对RA活动期的关节肿痛具有良好的缓解作用，且通过加热水洗可有效促进关节局部血液循环，提高关节活动度。现代药理研究证实[15-18]，土茯苓具有显著的抗炎、抗变态反应、镇痛作用，可抑制细胞免疫，临床常用于治疗湿毒引起的关节性病变，此处用于缓解RA性关节肿痛效果也颇为理想；赤芍具有抗血小板聚集、抗血栓形成、抗凝、增加血流量、抗炎、抗变态反应、增强细胞免疫、镇痛、镇静、解热、解痉等多重作用；丹参中有效成分丹参酮可扩张局部血管，改善微循环，且有抗凝、促纤溶、抑制血小板聚集及抑制血栓形成作用，同时还可提高机体耐缺氧能力，促进组织修复，抗纤维化；当归水浸液可显著促进血红蛋白及红细胞生成，扩张外周血管，缓解血管平滑肌痉挛，且可促进神经损伤后功能恢复，促进创面愈合，对局部组织有镇痛、抗炎、抗菌等作用；川芎可改善局部组织微循环，降低外周血管阻力，抑制血小板聚集，降低血浆黏度，改变血液流变性，且有良好的解痉镇痛作用；红花有抑制血小板聚集和促进纤溶作用，且可抗炎、调节免疫、镇静、镇痛。

CRP为一种机体急性炎症期反应蛋白，其可激活补体，促进吞噬和其他免疫调节功能，其升高表明机体急性炎性反应增强，反之则减弱，可用于评估类风湿疾病患者疾病活动情况。RF阳性常提示类风湿关节炎，且患者病情处于活动期。ESR在类风湿关节炎患者急性活动期常异常增高，意义同CRP。DAS28为我国临床常用的用于评价类风湿疾病活动度的评估方法，其将人体28个关节压痛、肿胀等情况设为观察目标，可对类风湿关节炎患者关节活动情况进行较为全面的评估。本研究结果表明，治疗后2组患者RF水平较治疗前均无明显变化，治疗组CRP、ESR水平较治疗前、同期对照组明显降低，提示应用自拟活血通脉方外洗可有效改善局部关节炎症反应，其较辣椒碱软膏抗炎效果理想；治疗5 d、7 d时治疗组DAS28、VAS评分较对照组明显降低，治疗7 d后治疗组总有效率明显高于对照组，提示自拟活血通脉方外洗可显著减轻类风湿关节炎患者关节疼痛症状，降低关节活动度。

综上所述，采取活血化瘀、通络止痛的外洗方法治疗活动期类风湿关节炎局部关节肿痛可有效减轻局部疼痛，减轻炎性反应，为活动期类风湿关节炎关节肿痛的治疗提供了一种新方法。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。