血府逐瘀汤合苓桂术甘汤对心肾综合征患者情绪及心肾功能影响研究

姚 岚,毕菲菲,郑 艳,杨 欢

(唐山市中医医院,河北 唐山 063000)

心肾综合征是因心脏或肾脏病引发的急、慢性功能障碍，进而造成器官功能代谢异常，在终末期则表现为心肾功能损害加速。目前心肾综合征的常规西医治疗主要包括改善心肾功能等药物干预，但西药干预容易增加机体的水钠负荷，效果差且容易加重肾脏负担。按中医理论，心肾综合征属“水气病”“喘促”“心悸”和“痰饮”范畴，此病的病机特点为本虚标实，表现为心肾阳虚、心肾不交、心血瘀阻和水饮内停[1-2]。心主神志，肾主藏精，心肾相交、上下相济则致阴平阳秘。因此，心肾综合征患者更容易出现焦虑、抑郁等情志异常状况，加重病情。若进一步恶化则极易诱发心肌梗死、恶性心律失常等，给患者的生活质量及生命安全造成严重不利影响。为此，本研究探讨了血府逐瘀汤合苓桂术甘汤治疗心肾综合征的效果及对情绪障碍的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合2008年威尼斯《急性透析质量改善计划共识报告》中心肾综合征的相关诊断标准[3]。②心力衰竭诊断符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[4]，心功能NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级。③慢性肾脏病(CKD)诊断符合《实用肾脏病学》[5]的相关诊断，分期均为CKDⅢ期[30 mL/(min·1.73 m2)≤肾小球滤过率(eGFR)<60 mL/(min·1.73 m2)]。④伴有中度焦虑抑郁者，焦虑自评量表评分(SAS)60～69分，抑郁自评量表评分(SDS)评分63～72分。⑤符合《中药新药临床研究指导原则》[6]相关辨证标准：主症为胸痛、胸闷，次症为心悸气短、肢体水肿、口唇青紫、畏寒肢冷、舌体胖大及脉细涩或结代，主症、次症≥1项结合舌脉确诊。

1.2排除标准 ①合并肺栓塞、脑卒中、主动脉瓣狭窄者；②合并严重肝脏、心包积液、自身免疫及全身系统疾病或具有严重出血倾向者；③合并严重感染或上消化道出血、慢性阻塞性肺疾病及肺性脑病等严重呼吸困难者；④伴孤立肾，存在单侧或双侧肾动脉狭窄者；⑤精神受到刺激，既往有精神病史或神经系统病史者；⑥妊娠期或哺乳期妇女；⑦近期或正在使用皮质类固醇、免疫抑制剂或非类固醇类抗炎药者；⑧对试验药物过敏者。

1.3一般资料 选取唐山市中医医院心内科2019年6月—2020年8月收治的60例心肾综合征患者作为研究对象。按随机数字表法分为对照组30例和试验组30例。对照组男17例，女34例；年龄45～78(64.4±11.8)岁；病程3～11(7.45±3.17)年；心功能NYHA分级：Ⅱ级11例，Ⅲ级13例，Ⅳ级6例；原发病：冠心病10例，高血压性心脏病9例，风湿性心脏病6例，瓣膜性心脏病2例，肺源性心脏病2例，扩张型心肌病1例。试验组男16例，女14例；年龄44～78(62.8±10.8)岁；病程3～12(7.74±3.20)年；心功能NYHA分级：Ⅱ级10例，Ⅲ级12例，Ⅳ级8例；原发病：冠心病11例，高血压性心脏病8例，风湿性心脏病5例，瓣膜性心脏病2例，肺源性心脏病3例，扩张型心肌病1例。2组年龄、性别等一般临床资料相比差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准(ts202007008)，所有患者及家属均签署研究知情同意书。

1.4治疗方法 2组均常规维持酸碱、水电解质平衡，纠正贫血，给予血管紧张素转化酶抑制剂、利尿剂、β受体阻滞剂、洋地黄类药物等西医常规抗心力衰竭、改善心功能及肾功能治疗，并实施低盐优质低蛋白饮食干预，对于合并糖尿病、高血压、高血脂的患者予以相应对症治疗。对照组在常规治疗基础上于清晨给予氟哌噻吨美利曲辛片(丹麦灵北制药有限公司，国药准字H20130126)口服，1次/d，1片/次，连续使用4周。试验组在对照组治疗基础上采用血府逐瘀汤合苓桂术甘汤治疗。组方：桃仁12 g，红花、当归、生地黄、牛膝各9 g，川芎、桔梗各4.5 g，赤芍、枳壳、甘草各6 g，柴胡3 g，茯苓、大腹皮、黄芪各30 g，巴戟天、葶苈子、白术各15 g，炙甘草、干姜、肉桂各10 g，1剂/d，水煎取汁300 mL，早晚口服1次，连续服用4周。

1.5观察指标及评价标准 ①情绪障碍情况：于治疗前后采用SAS、SDS自评量表进行评价，患者如实填写，满分为100分，评分越高说明焦虑、抑郁越严重。②心功能指标：分别于治疗前后采用彩色多普勒超声心动仪测定左室射血分数(LVEF)、左心室舒张末内径(LVEDD)和左心室收缩末内径(LVESD)。③肾功能指标：于治疗前后采集患者清晨静脉血5 mL，离心后取上清液，然后使用生化分析仪测定血肌酐(SCr)、胱抑素C(Cys C)、尿素氮(BUN)水平，采用显像法测定eGFR。④24 h尿蛋白：收集治疗前后患者24 h尿液，然后使用生化分析仪测定24 h尿蛋白。⑤临床疗效：参照《中药新药临床研究指导原则》[6]和心功能及肾功能指标，对临床疗效进行评价。显效：中医主症和次症基本消失，水肿基本消退，尿量>1 500 mL/d，各项生化及超声检测指标趋于正常，心功能NYHA分级改善不少于2级；有效：中医主症和次症有所缓解，水肿大部分消退，尿量增多但低于1 500 mL/d，各项生化及超声检测指标明显好转，心功能NYHA分级改善1级；无效：中医主症和次症、水肿、尿量、各项生化及超声检测指标及心功能NYHA分级无明显变化，甚至加重。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.1治疗前后情绪障碍评分比较 2组治疗后SAS及SDS评分均明显下降，且试验组患者治疗后SAS及SDS评分明显低于对照组，差异均有统计意义(P均<0.05)。见表1。

表1 2组心肾综合征患者治疗前后SAS、SDS评分比较分)

2.2治疗前后心功能指标比较 试验组治疗后LVEF明显高于治疗前及对照组(P均<0.05)，LVEDD和LVESD明显低于治疗前及对照组(P均<0.05)，对照组仅LVEF明显高于治疗前(P<0.05)。见表2。

表2 2组心肾综合征患者治疗前后LVEF、LVEDD和LVESD比较

2.3治疗前后肾功能指标比较 治疗后2组SCr、Cys C、BUN、24 h尿蛋白水平均明显降低，且试验组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)；治疗后2组eGFR均明显升高，且试验组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组心肾综合征患者治疗前后SCr、CysC、BUN、eGFR及24 h尿蛋白水平比较

2.4临床疗效比较 试验组临床总有效率为93.75%，明显高于对照组的62.50%，差异有统计意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组心肾综合征患者治疗4周后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

心肾综合征具有较高的病死率，其病理机制尚未明确，多数研究认为与机体的交感神经过度激活以及血流动力学异常有关。临床西医治疗心肾综合征主要以利尿、强心、降压、营养心肌等为主，同时积极配合改善肾脏功能等。在治疗中发现，心肾综合征会受到患者情绪影响，焦虑抑郁会加重病情，因此本研究给予氟哌噻吨美利曲辛片治疗，该药成分包括美利曲辛与氟哌噻吨，美利曲辛对甲肾上腺素有抑制作用，氟哌噻吨有助于多巴胺受体的合成，增加突触间隙中多巴胺含量进而起到抗焦虑抑郁的作用[7]。

中医学认为心肾综合征是因心肾阳虚、温煦无力、气不化水而致水饮内停、心血瘀阻，心肾不交、体内阴阳升降失衡所导致的一系列证候群，临床主要表现为气喘、倦怠、乏力、心悸、水肿、尿量少等。另外心肾综合征患者因阴虚血少、神志不安而常发生心胸憋闷、四肢厥冷、虚烦不寐，严重者会痛引肩背，疼痛犹若针刺，心悸而发头晕耳鸣，因此患者均存在不同程度的情绪障碍。情绪障碍于传统中医理论属情志失衡。情志失衡与脏腑关系密切，长期情志不舒导致肝气不畅，而肝主疏泄，长期肝气不顺自然会引发五脏功能紊乱，肝脾瘀堵，心火旺盛，长久则致生化无源，气血失调，进而造成心失所养，损耗肾阴[8]。治疗上应以活血化瘀、温阳利水、心肾双补以及排毒化浊为主。这也与王慧敏等[9]和王海霞等[10]研究中指出的“温阳益气，化气利水”之治疗原则相一致。本研究根据以往研究及临床经验，选择以活血化瘀为主的血府逐瘀汤和益气通脉、温阳利水之苓桂术甘汤治疗。血府逐瘀汤的主要功用是活血化瘀、行气安神，方中桃仁具有破血行滞、化瘀润燥的功效，红花不仅有活血祛瘀功效，还具有止痛效果，二者共为君药。赤芍和川芎可辅助君药，增强其活血祛瘀的效果；而牛膝则活血通经、引血下行、祛瘀止痛，合欢皮可活血消肿、解郁安神，远志能祛痰开窍，酸枣仁则起安神益智的作用，六味为臣药，共佐君药以强其效。同时，方中生地黄和当归也具养血益阴、清热活血之功，桔梗和枳壳与柴胡共用，一升一降，可达宽胸行气、疏肝解郁、升达清阳、理气行滞之效，共同佐之，可改善患者因气血不畅、心神失养所致的怔忡、心悸、不寐、急躁、易怒等心焦神疲症状，缓解因病痛所致的情绪障碍。此外，苓桂术甘汤方中茯苓有渗湿利水功效，桂枝可化气通阳，白术健脾燥湿，甘草辅之则可补脾养气，而巴戟天可温肾阳，黄芪利水消肿，葶苈子强化利水消肿作用，诸药合用可有效温养肾气，改善患者心肾功能。现代药理学研究表明，白术具有较好的利尿以及扩张血管作用[11]；茯苓中含有茯苓素，可以结合醛固酮受体起到利尿作用，同时可促进心肌收缩[12]；黄芪具有消除实验性肾炎尿蛋白的作用，桂枝则可利尿[13]；巴戟天中含有寡糖成分，有抗心肌缺血再灌注的作用[14]。葶苈子提取物可有效保护心肌，且具有正性肌力作用[15]。

本研究结果显示，治疗后试验组患者的情绪评分明显低于对照组，且心功能指标和肾功能指标改善更明显。提示联合血府逐瘀汤合苓桂术甘汤治疗心肾综合征患者情绪障碍，相较于单纯使用氟哌噻吨美利曲辛片治疗对患者焦虑及抑郁状态、心功能及肾功能的改善作用更明显，说明合理应用中药治疗该病疗效更好，值得临床探讨应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。