背根神经节恒定感觉刺激电压下延长脉冲射频作用时间治疗神经根性颈椎病的有效性及安全性评价

徐清榜，姚尚龙，毛朝琴

(华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 武汉 430032)

神经根型颈椎病是指由于颈椎退变，神经根受压迫等因素导致其支配区域出现一定程度的疼痛、麻木、感觉缺失和反射改变，其主要症状为根性痛[1]。大部分患者经过正规的保守以及介入治疗症状可缓解，但部分患者治疗效果欠佳甚至出现严重并发症 。脉冲射频由于创伤小、短期效果好、并发症少，已被广泛用于治疗神经根性颈椎病，但其作用机制不明，且脉冲射频的效果与作用参数如感觉刺激电压、频率、输出电压、持续时间等相关，目前尚无标准方案，如何选择合适的脉冲射频参数是本领域的研究热点[2]。本研究旨在探讨在恒定的感觉刺激电压下，不同脉冲射频作用时间对神经根型颈椎病的镇痛效果及安全性，为脉冲射频治疗神经根型颈椎病选择合适的参数提供参考依据。

1 资料与方法

1.1入选标准 单侧单根神经根性疼痛且无麻木；疼痛持续时间≥3个月；年龄>20岁；X射线下脊柱结构显示清楚；口服及物理康复等保守治疗后疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分≥4分。

1.2排除标准 颈1～3神经根受损者；受损神经支配区出现感觉及肌力障碍者；伴凝血功能障碍、出血性疾病、肾功能障碍者；穿刺点局部感染、解剖结构异常者；有精神疾病史难以配合者；对局麻药物及造影剂过敏者；全身真菌感染及对激素过敏者。

1.3一般资料 选择2016年5月—2019年8月在华中科技大学同济医学院附属协和医院治疗的神经根性颈椎病患者121例，按随机区组法分为8 min脉冲射频组、10 min脉冲射频组、12 min脉冲射频组。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求，患者及家属对研究知情并签署知情同意书。

1.4治疗方法 所有患者入DSA手术室后，常规进行心电监测，开放静脉通道。患者仰卧于手术床，常规消毒铺巾，使用22 G 10 cm长裸露端为0.5 cm射频针进行穿刺；根据X射线正侧位确定针尖达到目标位置，给予感觉测试,参数：刺激电压0.3 V，频率50 Hz，脉宽0.1 ms，均能诱发出脊神经支配区麻木感覆盖患者原疼痛区域；调整脉冲射频参数：输出电压45 V，频率2 Hz，脉宽20 ms，8 min脉冲射频组作用8 min，10 min脉冲射频组作用10 min,12 min脉冲射频组作用12 min,然后给予造影剂碘海醇0.5 mL显露神经根走行(防止针尖或注射药物误入血管或蛛网膜下腔)，3组均给予消炎镇痛药物(0.5%利多卡因+得宝松7 mg+生理盐水共2 mL)2 mL神经根附近注射。如患者治疗中VAS评分≥4分，给予泰勒宁片(每片含盐酸羟考酮5 mg和对乙酰氨基酚325 mg)1片/次口服。

1.5观察指标

1.5.1疼痛VAS评分 分别于术前及术后1 d、7 d、14 d、30 d、60 d、90 d对3组患者进行VAS评分，评分范围0～10分，评分越高疼痛越重。

1.5.2颈椎功能 根据Odom分级评估3组颈椎功能。优：无颈椎病症状，可日常活动；良：有间歇症状，但没有明显影响工作；可：主观病情有改善，但活动明显受限；差：无改善或症状恶化[3]。

1.5.3不良反应 记录3组患者治疗期间出现的并发症，包括无力、肿胀、出血、麻木、短暂的疼痛加重、感觉及运动障碍、肌力等改变。

2 结 果

2.13组患者研究完成情况及基线资料比较 8 min脉冲射频组术中操作失败0例、失联及改变治疗方案8例，10 min脉冲射频组术中操作失败2例、失联及改变治疗方案9例，12 min脉冲射频组术中操作失败1例、失联及改变治疗方案11例，3组各有30例完成研究，3组治疗过程中均未使用镇痛药物。3组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

2.23组患者术前及术后不同时间点疼痛VAS评分比较 3组术后各时间点VAS评分均显著低于术前(P均<0.05)，但3组间术后1 d、7 d、14 d、30 d、60 d的VAS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。术后90 d时，3组VAS评分较前有所增加，但12 min脉冲射频组VAS 评分明显低于8 min脉冲射频组和10 min脉冲射频组(P均<0.05)。见表2。

表2 3组神经根型颈椎病患者术前及术后不同时间点VAS评分比较分)

2.33组患者术后不同时间点颈椎功能优良率比较 3组术后1 d、30 d的颈椎功能优良率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，8 min脉冲射频组和10 min脉冲射频组术后90 d的颈椎功能优良率均明显低于12 min脉冲射频组(P均<0.05)。见表3。

表3 3组神经根型颈椎病患者术后不同时间点颈椎功能优良率比较 例(%)

2.43组患者不良反应发生情况比较 3组均无短暂的疼痛加重、感觉障碍以及肌力改变；8 min脉冲射频组、10 min脉冲射频组均无明显麻木及无力感；12 min脉冲射频组患者均诉麻木感，均在1周内恢复。

3 讨 论

神经根性颈椎病发病机制尚不明确，目前主要认为是机械性压迫和生物化学因素刺激神经根或背根神经节导致[1]。背根神经节脉冲射频治疗神经根性颈椎病已被证明安全有效，但由于脉冲射频参数缺乏统一标准，导致研究结果差异较大。组织学研究发现，脉冲射频治疗效果取决于频率、脉宽以及与目标组织的距离，也与次数和作用时间有关[3]。既往研究采取的脉冲射频参数多为输出电压45 V，频率2 Hz，温度42 ℃，时间2 min，但镇痛时效短，因此有学者试图通过延长脉冲射频作用时间来提高脉冲射频的治疗效果[4]。

脉冲射频作用时间对治疗效果及安全性的影响尚无定论。宋波等[5]研究报道，脉冲射频脉宽20 ms，脉冲频率2 Hz，电压55 V，持续时间分别为2 min、8 min、12 min均可达到镇痛效应，可能与增加下丘脑β-内啡肽含量有关，适当增加脉冲射频的作用时间，神经病理性疼痛大鼠下丘脑的β-内啡肽能维持较高的浓度，而痛阈值没有明显降低，认为适当增加脉冲射频作用时间不能提高镇痛效果，但可以延长镇痛持续时间，同时发现脉冲射频作用时间的延长可能会导致有髓神经纤维水肿更加明显，但均未造成严重的不可逆神经损伤。Ramzy等[6]动物实验表明，脉冲射频作用时间为2 min、4 min、6 min和8 min时，随着时间的延长，镇痛效果增强，且坐骨神经纤维的损伤与时间成正相关，但组织病理学评分提示其损伤并不明显。Arakawa等[7]研究发现脉冲射频作用时间为6 min和12 min时大鼠机械痛及热痛阈值改变并不明显，相反可增加神经组织损伤相关的转录因子即转导与激活转录因子3的表达。Ozsoylar等[8]发现脉冲射频作用2 min和6 min其镇痛效果没有明显差异 。上述研究对于不同脉冲射频作用时间对治疗效果的影响及安全性得出不同的结论，可能与无法判断出其感觉测试电压即射频穿刺针与组织之间的距离有关，其次脉冲射频其他参数如温度、电阻等也存在差异。

翟利平[9]发现脉冲射频作用2 min、4 min、8 min时其治疗脊神经根性疼痛效果相同，未发现明显的并发症。罗高权等[10]报道，脉冲射频作用1 min、2 min、3 min治疗原发性三叉神经痛的12个月镇痛效果并无明显差异，但发现部分患者出现麻木感，考虑与穿刺针刺入神经导致神经损伤有关。彭岚等[11]研究表明脊神经根脉冲射频2 min和8 min的治疗效果无明显差异。这些研究者认为脉冲射频通过脉冲电流作用于针尖垂直前方的神经，在神经组织周围形成高电压场，神经暴露在脉冲射频电流环境中，其发生的改变与暴露的时间有关，存在时间饱和现象。但另有研究发现脉冲射频作用时间为4 min治疗局部疼痛综合征可明显缓解疼痛[12]，脉冲作用时间为15 min时带状疱疹后遗神经痛可明显缓解[13]，此类研究多为个案报道，缺乏严格的临床对照研究，也未对脉冲射频作用时间超过8 min进行并发症等相关研究。

既往研究中，感觉测试刺激电压不统一，多采取感觉测试刺激电压0.1～0.8 V诱发出原脊神经支配区麻木即表明针尖处于合适的位置，事实上目标组织与脉冲射频之间的距离与感觉神经刺激参数相关[14]。Vanneste等[15]研究表明，在其他参数相同的情况下，使用感觉刺激电压0.5～0.7 V时，镇痛效果明显者占35%，中度减轻者占42%，未明显减轻者占23%；而感觉刺激电压在0.1～0.3 V时，疼痛缓解率可达到73%。为减少脉冲射频感觉刺激电压对研究结果的影响，本研究采取恒定感觉测试刺激电压0.3 V。结果显示，3组术后各时间点VAS评分均显著低于术前，3组间术后1 d、7 d、14 d、30 d、60 d的VAS评分无明显差异；术后90 d时，3组VAS评分较前有所增加，但12 min脉冲射频组的VAS评分明显低于8 min脉冲射频组和10 min脉冲射频组。表明脉冲射频作用12 min镇痛作用持续时间更长，但脉冲射频镇痛作用时间有限。3组术后1 d、30 d的优良率比较无明显差异，8 min脉冲射频组和10 min脉冲射频组术后90 d的优良率均明显低于12 min脉冲射频组，提示脉冲射频作用12 min镇痛优良率更高。

基础研究表明，延长脉冲射频作用时间即使组织损伤在短期内可以恢复，但还是会导致神经损伤[5-6]。本研究发现，脉冲射频作用8 min和10 min未见明显并发症；脉冲射频作用12 min的部分患者出现麻木，但未测到明显的感觉障碍以及肌力改变，可能与长时间脉冲射频损伤神经组织，但损伤程度不明显有关。

综上所述，背根神经节脉冲射频在感觉刺激测试电压为0.3 V时，脉冲射频作用8 min、10 min、12 min均能有效减轻神经根型颈椎病患者的疼痛，随着脉冲射频作用时间的延长，可能会延长镇痛时间，但也可能会导致神经损伤，因此为持续维持镇痛效果而无限制延长脉冲射频作用时间并不合适。因条件所限，本研究未纳入颈1～3神经根受损者(该类患者无法在DSA引导下穿刺)，未对其他感觉测试刺激电压及其他脉冲射频作用时间点对治疗效果的影响进行观察，这些都有待进一步评价。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。