亚临床剂量盐酸艾司氯胺酮注射液在孕产妇腰硬联合麻醉剖宫产术中的应用

苗杨，张金良，孙燕

(1.郑州市妇幼保健院 麻醉科，河南 郑州 450012；2.郑州市第一人民医院 麻醉科，河南 郑州 450012)

剖宫产是妇产科常见分娩方式之一，在应对孕产妇分娩过程中出现的胎儿窘迫及难产等不良结局，能发挥极大作用。随着人们生活水平的提高，孕产妇剖宫产术的安全和满意度越来越受到社会各界的重视与关注[1]。孕产妇行剖宫产分娩时，选择有效麻醉方法至关重要。近年来，腰硬联合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)[2]被广泛应用于剖宫产孕产妇，盐酸罗哌卡因作为布比卡因消旋体，成为孕产妇剖宫产中较常用麻醉剂，其作用与布比卡因相似，对孕产妇运动神经阻滞较长，不易透过胎盘屏障，且对心脏和中枢神经毒性较低。盐酸艾司氯胺酮是具有镇静作用的环己酮衍生物，主要通过阻滞N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid，NMDA)受体发挥作用，适用于局麻补充和镇静镇痛，其镇静作用随着剂量增加而增加。目前关于亚临床剂量盐酸艾司氯胺酮注射液联合麻醉用于剖宫产孕产妇临床研究较少，其有效性和安全性尚不明确。本研究特选剖宫产孕产妇60例，旨在探讨亚临床剂量盐酸艾司氯胺酮的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年3月至2021年5月郑州市妇幼保健院和郑州市第一人民医院收治的60例剖宫产孕产妇，按照随机数表法分为观察组和对照组，各30例。对照组年龄20～45岁，平均(34.23±5.16)岁，孕周37～41周，平均(39.54±0.37)周，初产妇11例，经产妇19例；观察组年龄21～43岁，平均(35.71±5.44)岁，孕周37～42周，平均(39.95±0.58)周，初产妇10例，经产妇20例。两组孕产妇年龄、孕周、胎次等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经郑州市妇幼保健院和郑州市第一人民医院医学伦理委员会批准，孕产妇及其家属均知情同意。

1.2 纳入和排除标准(1)纳入标准：①符合剖宫产临床指征；②美国麻醉医师学会(American society of anesthesiologists，ASA)[3]分级为Ⅰ～Ⅱ级。(2)排除标准：①麻醉禁忌证；②凝血功能异常；③合并严重精神障碍；④有严重心、肝、肾功能不全。

1.3 麻醉方法对照组接受盐酸罗哌卡因麻醉。(1)术前：患者在术前禁水禁食8 h以上，入室建立静脉通路，同时对孕产妇进行严密监测，监测患者心电图、心率、血压等，确保孕产妇生命体征平稳。(2)术中：护理人员辅助孕产妇取侧卧位，对局部进行铺巾消毒，进行CSEA，于L3～L4间隙进行成功穿刺后，将5 g·L-1盐酸罗哌卡因(瑞典AstraZeneca AB，注册证号H20140766)2.6 mL麻醉剂推入蛛网膜下腔，胎儿娩出后给予盐酸戊乙奎醚(锦州奥鸿药业有限公司，国药准字H20203004)0.5 mg，盐酸右美托嘧啶(扬子江药业集团有限公司，注册证号H20090248)0.5 μg·kg-1，输注10 min。

观察组在对照组基础上接受亚临床剂量盐酸艾司氯胺酮注射液。孕产妇术前准备同对照组，指导孕产妇取侧卧位，消毒局部，铺巾，进行CSEA，于孕产妇L3～L4间隙穿刺成功后，注射5 g·L-1盐酸罗哌卡因2.6 mL，胎儿娩出后给予盐酸艾司氯胺酮(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20100244)0.3 mg·kg-1，盐酸戊乙奎醚0.5 mg，盐酸右美托嘧啶0.5 μg·kg-1，输注10 min。

两组均采用50 g·L-1葡萄糖作为溶剂比重局麻药注入蛛网膜下腔，穿刺成功后，取平卧位，调节麻醉平面至T6，严密观察生命体征，视情况子宫左倾及快速补液缓解仰卧位综合征。

1.4 观察指标及评定标准(1)麻醉生效及恢复时间：包括感觉阻滞及运动阻滞生效时间、感觉和运动恢复时间。(2)根据孙大金[4]主编的《实用临床麻醉学》中的麻醉效果评价标准评估麻醉效果：患者感觉不到疼痛，肌松效果良好，未感到牵拉反应为优；患者基本感觉轻微疼痛，肌松效果可以，稍微感到牵拉反应为良；患者感到疼痛，肌松效果差，牵拉反应较严重为差。(3)不良反应发生情况：包括恶心呕吐、认知障碍、低血压、心动过速等。

2 结果

2.1 麻醉生效及恢复时间干预后两组感觉阻滞和运动阻滞生效时间及感觉和运动恢复时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组麻醉生效及恢复时间比较

2.2 麻醉效果观察组麻醉效果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组麻醉效果比较[n(%)]

2.3 不良反应两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨论

近年来，孕产妇剖宫产术的安全及舒适度受到社会各界的广泛关注及重视，术中镇痛对孕产妇而言，不仅是人道主义关怀，更有利于孕产妇各项身体机能恢复以及降低产后抑郁症的发生风险。剖宫产对麻醉要求很高，因为它既需要保证麻醉效果，更需要保证孕产妇和胎儿安全。有研究资料表明，我国孕产妇剖宫产率高达46%，因此，为孕产妇选择安全有效麻醉方式尤为重要[5]。剖宫产常用麻醉方式有全麻(general anesthesia，GA)、硬膜外麻醉(epidural anesthesia，EA)、腰麻(lumbar spinal anesthesia，LSA)、CSEA。GA对孕产妇及胎儿影响较大，已很少应用；EA术后可持续镇痛，但因麻药用量较大，麻醉生效时间长，阻滞平面出现较慢，对孕产妇肌肉松弛较差等原因造成麻醉效果不理想；LSA生效快，用量少，肌松和镇痛效果较好，单次给药，不能持续给药，现在已很少使用；CSEA具有EA和LSA共同优点，具有镇痛完善、生效快、用药少等优点，而且可减少这两种麻醉方法单独使用发生的不良反应[6-7]。

罗哌卡因是一种酰胺类药物，具有较强镇痛效果，同时毒副作用低。盐酸艾司氯胺酮是一种环己酮酸盐，具有中枢性兴奋血管麻醉作用，能够抑制神经元及神经元以外组织摄取去甲肾上腺素，使外周循环血中内源性儿茶酚胺增多，进而引起交感神经兴奋，可用于剖宫产孕产妇分娩，增加子宫收缩强度和频率[8-9]。本研究结果显示，干预后两组患者感觉阻滞和运动阻滞生效时间及感觉和运动恢复时间对比，差异无统计学意义，表明单用盐酸罗哌卡因与亚临床剂量盐酸艾司氯胺酮注射液联合用药并不影响孕产妇感觉和运动阻滞生效时间及感觉和运动恢复时间。罗哌卡因是局麻常用药，在CSEA中单独使用罗哌卡因，会产生术中牵拉疼痛明显，舒适感差。亚临床剂量盐酸艾司氯胺酮具有镇静镇痛作用，可预防牵拉，且安全有效，两者联用能够显著提高麻醉效果[10]。本研究结果还显示，观察组麻醉效果优于对照组，表明对剖宫产孕产妇进行CSEA，同时给予亚临床剂量盐酸艾司氯胺酮注射液，能够提高麻醉效果。这可能因为亚临床剂量盐酸艾司氯胺酮有镇静作用，同时可对麻药剂量进行补充。

综上所述，亚临床剂量盐酸艾司氯胺酮注射液用于孕产妇CSEA剖宫产术中能够提高术中镇痛作用，且加强麻醉效果，值得临床推广。