永久性肠造口病人及其配偶应对策略与抑郁现状的二元关系研究

张 欢,闫 荣,程方方,薛洪范,李 荣

肠造口是指因治疗需要把一段肠管拉出腹腔,并将开口缝合于腹壁切口上以排泄粪便或尿液且不能随意控制[1]。在日常生活中绝大多数的造口病人由配偶照顾,由于对造口有太多的未知性以及气味、形象等紊乱,导致肠造口病人及其配偶在整个过程中会产生不同的应对策略,不同的应对策略直接影响其抑郁水平。多个研究指出罹患癌症后不知如何调适夫妻关系是导致夫妻产生焦虑、抑郁等负性情绪的主要因素[2-3]。二元应对(dyadiccoping)是指伴侣双方在面对压力事件时的共同反应和决策[4]。癌症事件尤其是排便方式改变及形象紊乱作为家庭压力事件,影响病人及其配偶的抑郁情绪[5]。系统交互模型[6]主要包括积极应对与消极应对2个维度,积极二元应对有压力沟通、支持应对、授权应对、共同合作4种形式,消极二元应对有控制、矛盾、过度保护、保护缓冲、不参与5种形式。积极二元应对能有效调整两者之间的抑郁现状,使肠造口病人及其配偶共同参与,共同决策。而消极的应对则不利于病人的康复,会造成病人角色强化,过度依赖配偶,增加配偶负担。有研究指出,夫妻之间配偶的支持是已婚癌症病人最重要的社会支持[7],夫妻支持行为在肠造口压力源与抑郁情绪之间起到缓冲的作用[8]。本研究针对肠造口病人及其配偶探讨夫妻双方应对策略与抑郁现状之间的关系。

1对象与方法

1.1 对象 经医院医学伦理委员会批准后,于2019年1月—2020年1月在某医院进行治疗的直肠癌术后造口病人及其配偶各152例为研究对象。病人纳入标准:行永久性肠造口手术病人及家属;自愿参与本研究;居家照护由配偶完成。配偶纳入标准:能正常沟通者;自愿参与本研究。病人排除标准:合并重要器官严重疾病者;既往有精神系统疾病者。配偶排除标准:有精神病史或严重认知、沟通功能障碍者;中途退出者。夫妻双方分别填写问卷,双方不受干扰,共发放问卷304份问卷,肠造口病人和其配偶各152份,回收问卷304份,回收率为100%。见表1。

表1肠造口病人及其配偶一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 调查工具 ①一般资料调查问卷:由课题组成员自行设计,主要包括病人的年龄、性别、婚龄、居住地、文化程度、平均月收入等,配偶的年龄、婚龄、文化程度、平均月收入等。②抑郁自评量表:抑郁自评量表(Self-ratingDepressionScal,SDS)[9]由Zung 编 制,SDS用于量化分析受测者抑郁状态的严重程度和在治疗中的变化,该量表共20个项目,每一条目相当于一个有关症状,反映4组特异性症状:精神性-情感性症状;躯体性障碍;精神运动性障碍;抑郁的心理障碍。采用4级评分法,将20个项目得分相加得总分,总分乘以1.25以后取整数部分得标准分,标准分越高表明抑郁程度越严重。该量表具有良好的信度,量表的Cronbach'sα系数为0.75[10]。③二元支持应对量表(DyadicCopingInventory,DCI):该 量 表2008 年 由Bodenman等开发[11],用于评估压力中亲密关系的一方感知的压力沟通和二元支持应对的质量,已被翻译成6种语言并广泛使用[12]。该量表包括积极二元支持应对(压力沟通、相互支持应对、授权应对、共同合作)和消极二元支持应对(控制、矛盾、过度保护、保护缓冲、不参与)。2016年由Xu等[13]在474 对中国夫妻中进行跨文化调适,5级评分,分数越高表示给予的支持性行为越多。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS17.0 进行统计学分析,采用描述性统计分析、相关性分析和结构方程模型分析,使用Pearson相关分析考察病人和配偶二元支持应对和亲密关系的互依性,以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 肠造口病人和配偶各量表得分情况 肠造口病人DCI得分为(10.4±42.9)分,各维度得分分别为相互支持应对(16.8±4.9)分,授权支持应对(5.0±1.1)分,共同支持应对(14.3±2.3)分,消极支持应对(7.2±2.1)分,抑郁得分为(57.3±6.2)分。肠造口病人配偶DCI得分为(28.3±3.8)分,各维度得分分别为相互支持应对(16.3±5.0)分,授权支持应对(5.6±1.2)分,共同支持应对(14.7±2.5)分,消极支持应对(6.8±2.3)分,抑郁得分为(58.4±5.3)分。见表2。

表2肠造口病人和配偶的DCI和SDS评分比较(±s) 单位:分

表2肠造口病人和配偶的DCI和SDS评分比较(±s) 单位:分

组别 例数 压力沟通 相互支持应对 授权支持应对 共同支持应对 消极支持应对 抑郁评分病人 152 13.2±2.7 16.8±4.9 5.0±1.1 14.3±2.3 7.2±2.1 57.3±6.2配偶 152 11.7±1.5 16.3±5.0 5.6±1.2 14.7±2.5 6.8±2.3 58.4±5.3 t值 5.990 0.500 -3.800 -0.900 1.580 -1.660 P <0.01 0.448 <0.001 0.289 0.114 0.097

2.2 肠造口病人和配偶夫妻支持应对与抑郁现状相关性比较 表3结果显示,病人相互支持应对、授权支持应对、共同支持应对、抑郁现状得分分别与配偶相互支持应对、授权支持应对、共同支持应对、抑郁现状得分呈正相关,病人的消极支持应对得分与配偶相互支持应对、授权支持应对、共同支持应对均呈负相关。

表3肠造口病人和配偶夫妻支持应对与抑郁得分相关性(r值)

2.3 肠造口病人和配偶的夫妻支持应对与抑郁得分的主-客体模型(APIM)分析 主体:病人和配偶的相互支持应对、授权支持应对与各自的抑郁得分呈负相关;病人的共同支持应对与自身的抑郁得分呈负相关;病人配偶的消极支持应对与自身抑郁得分呈正相关。客体:病人的相互支持应对、授权支持应对与配偶的抑郁得分呈负相关;配偶的授权支持应对、共同支持应对与病人的抑郁得分呈负相关;病人和配偶的消极支持应对和对方的抑郁得分呈正相关。见表4。

表4肠造口病人和配偶的支持应对与抑郁得分的APIM模型分析

3讨论

肠造口病人及其家属在围手术期和术后近期应对造口手术应急事件,手术带来身体、心理以及生活方式的改变,夫妻之间的亲密关系会出现不同的变化。造口病人及其配偶在围术期和赎回主要采取负性情绪应对造口手术应激事件以及手术带来的身体、心理和生活方式的改变,其抑郁状态与其应对策略有很大关系[14-15]。本研究主要针对夫妻双方出现的支持应对的4种形式进行开展,分别是相互支持应对、授权支持应对、共同支持应对、消极支持应对。本研究结果表明,配偶的授权支持应对行为得分高于病人,究其原因可能是因为肠造口使病人过于依赖配偶,对于造口还在适应阶段,其配偶在手术后的最初阶段提供主要的授权支持行为。本研究结果同时表明,病人采取的消极支持应对行为得分高于配偶,可能的原因有,研究对象多是男性中年,在家中是顶梁柱,角色的转变不良使病人的身心困扰增加,在焦虑及负性情绪下会表现出回避、退缩等消极支持应对等行为[16]。

本研究肠造口病人的抑郁总分高于配偶得分,同时抑郁得分与Li等[17]的研究结果相似,中国夫妻癌症体验质性研究指出夫妻之间患病一方对于亲密关系有更高需求,肠造口病人在实现造口自理之前需要长期依赖配偶。有研究表明,积极二元支持应对更加有益于改善夫妻之间的抑郁情绪[18]。本研究结果发现,病人的消极支持应对与配偶抑郁得分呈正相关,配偶的消极支持应对与病人的抑郁得分也呈正相关。根据Bodenmann等[19]的系统交互作用模型观点,癌症病人及其配偶通过二元支持应对以维持或重建个人和(或)双方的心理稳定,满足病人及配偶的精神需求,增加夫妻间的信任,改善抑郁现状。由此可以看出,肠造口病人的夫妻关系中任何一方的消极支持应对均会对对方的抑郁情绪造成影响。因此,在对肠造口病人进行心理疏导及调适的干预时,不应只对病人进行干预或者对配偶进行干预,应将两者作为一个整体进行干预。

APIM 模型分析结果显示,病人及配偶的相互支持应对与抑郁得分存在主体效应,即存在正相关,自身表现出的相互支持行为越多,自身的抑郁得分越低。表明支持性行为的增加能够满足病人及病人的自我价值及自我需求,减少抑郁等负性情绪[20]。病人的相互支持应对与配偶的抑郁得分存在客体效应,原因可能与肠造口病人需要配偶大部分的精力来参与病人的康复过程中,承担重要的角色,配偶能够对病人进行安慰及支持性帮助,能够有效缓冲配偶的压力并改善抑郁情绪。病人和配偶的授权支持应对与抑郁得分存在正相关,病人生病时自理能力较弱,但是当病人在能力范围内仍可以管理自己和配偶的压力,对自身和配偶的抑郁现状都有积极的影响。病人的共同支持应对与自身的抑郁现状存在主体效应,配偶的共同支持应对与病人的抑郁现状存在客体效应,说明配偶的抑郁现状既不与自身也不与病人的共同支持应对存在关系。可能与本研究中男性所占比例较高,男性的情感互动相较于女性不敏感,同时由于我国文化的影响,男性本身被期望独立承担家庭及自身压力,分享压力会被认为软弱的表现[21],这提示在心理干预中应鼓励夫妻双方加强沟通及交流,分享压力,共同解决问题。Horne等[22]认为应对方式是保护和帮助性的行为,可以提高夫妻双方的自我效能和自尊,降低夫妻之间的抑郁情绪。本研究结果显示,消极支持应对与抑郁现状存在主体效应,病人和配偶的消极支持应对与自身的抑郁现状存在正相关,肠造口不仅是躯体性的疾病,还会让病人产生形象紊乱的自卑不良情绪,会导致病人产生负面的情绪处理方式,消极的应对方式会破坏夫妻之间的关系,加重原先的抑郁症状。由此可以看出,在应对肠造口时夫妻之间消极的应对方式不利于双方亲密夫妻关系的建立。

4小结

本研究对肠造口病人及配偶的应对策略及抑郁现状进行研究,结果提示夫妻之间的支持应对与自身及对方的抑郁现状存在关联,并对积极因素与消极因素进行分析。结果提示,病人和配偶的相互支持应对、授权支持应对和共同支持应对部分与自身和对方的亲密关系存在正相关,而病人和配偶的消极支持应对与自身和对方的亲密关系存在负相关。本研究结果为肠造口病人及配偶的临床心理干预及夫妻之间关系的调节起到指导作用。