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全身麻醉下进行手术治疗的婴幼儿的大脑发育影响因素分析*

2021-12-20陈丽斐覃银莹李春来谢玉波

广西医科大学学报 2021年11期
关键词:全身量表发育

陈丽斐,覃银莹,李春来,谢玉波

(广西医科大学第一附属医院麻醉科,南宁 530021)

麻醉对儿童智力发育和认知功能的影响近年来引起广泛的关注。大量的基础研究显示,常用于全身麻醉的药物会增加幼年动物的神经细胞凋亡,还可能导致之后的学习和行为问题[1]。在人类队列研究中,儿童早期接受麻醉对神经发育有一定的影响,但并未得出一致结论[2]。根据临床研究结果,美国FDA警告称在怀孕晚期和3岁以下的儿童中,不要长时间或重复全身麻醉或镇静[3]。一项应用DDST 量表对学龄前儿童进行测评的研究发现,早期经历手术麻醉对0~6岁儿童个人—社会能力的发育有一定影响,尤其是在3 岁前,随着年龄的增长,手术麻醉对于儿童发育的影响逐渐减弱[4]。因此,本项目采用回顾性研究评估2012~2015年在广西多个城市接受全身麻醉进行手术治疗的0~3岁婴幼儿的术后智力发育情况,分析手术类型、手术时患儿年龄、患儿种族、患儿性别等与术后神经认知发育的相关性,筛选出对婴幼儿大脑发育影响最少的麻醉方法,以期对患儿手术时机等的选择提供指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象

通过查阅广西医科大学第一附属医院电子病历系统,选取2012年1月至2015年12月在0~3岁接受过全身麻醉进行手术治疗、入选时年龄3~6 岁的447例儿童为实验组。根据麻醉记录单将患儿按手术部位分四肢手术组(A1组)62 例、下腹部手术组(A2组)179例、上腹部手术组(A3组)31例、头面部手术组(A4组)116例、会阴部手术组(A5组)59例,按手术时体重分为<5 kg 组(B1组)39 例、5~10 kg 组(B2组)232 例、>10~15 kg 组(B3组)138 例、>15 kg组(B4组)38例。按手术时年龄分为0~5月组(C1组)108 例、6~12 月组(C2组)129 例、>1~2 岁组(C3组)60 例、>2~3 岁组(C4组)150 例。按住院天数分为1~5 d组(D1组)225例、>5~10 d组(D2组)117例、>10 d 组(D3组)105 例。按手术时长分为<1 h 组(E1组)217 例、1~2 h 组(E2组)176 例、>2 h 组(E3组)54 例。按民族分为汉族组(F1组)217 例、壮族组(F2组)213 例、其它民族组(F3组)17 例。按性别分为女孩组(G1组)304 例、男孩组(G2组)107 例。排除标准:(1)早产儿或者手术前筛查已发现有发育、认知或行为学异常者;(2)已知先天畸形有可能对患儿的神经功能发育有潜在影响的疾病;(3)已知有中枢神经系统疾患;(4)患儿出生窒息史;(5)接受心脏、胸科手术或者神经外科手术的患儿;(6)患有恶性肿瘤的患儿;(7)患儿母亲在妊娠期接受过全身麻醉的患儿。并根据实验组儿童的年龄、性别、种族等按照1∶1 匹配原则选取0~3 岁期间未接受全身麻醉及手术的3~6岁儿童459例作为相应对照组。男孩组309 例、女孩组150 例。本研究已获本院伦理委员会批准[ NO.伦审2019(KY-E-047)号],患儿监护人均签署知情同意书。

1.2 评估方法

1.2.1 韦氏幼儿智力量表第4 版(WPPSI-IV)测试内容包括积木、背数、常识、符号检索、字母或者数字排序、理解、词汇和图画概念等。将各测试得分汇入常模中分析,从而得出反映儿童整体智力水平的总智商(FSIQ),同时可得出言语理解指数(VCI)、视觉空间指数(VSI)、流体推理指数(FRI)、工作记忆指数(WMI)、加工速度指数(PSI)[5],对它们进行归纳,评估IQ及不同认知维度成绩。

1.2.2 学龄前儿童行为学评分量表(CBCL)采用CBCL 对两组儿童组进行测试,评估行为及性格问题。

1.2.3 盖塞尔发展量表(Gesell)采用Gesell 检测儿童的发育年龄。该量表包括4个能区:即动作能、应物能、言语能和应人能,以正常行为范型(身体方面:站、坐、躺、走、捏物、抓物;智能方面:视、听、说、对事物的简单分析)为标准进行比较,用被测儿童行为推测发育年龄,然后与实际年龄相比,算出发育商数(DQ)。DQ在85分以下,表明可能机体存在某种损伤,在75分以下则可能有严重的发育落后[6]。

1.3 测验方法

研究人员进行相关量表使用培训,在研究前准备区域内研究队列,对两组儿童进行资料收集记录并预约测试时间,进行量表测试,最后汇总、分析数据。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件对数据进行分析。所有数据均为连续变量,计量资料以均数±标准差()表示,两组之间比较采用两独立样本t检验,多组之间比较采用方差分析,相关性分析采用Spearman相关性分析进行,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的基本特征

实验组患儿相关基本情况,见表1。

表1 实验组患儿相关基本情况

2.2 两组认知相关量表维度的得分比较

实验组儿童韦氏量表的WMI 得分(97.51±8.35)分与对照组WMI得分(102.03±11.52)分比较,明显降低(P<0.05),实验组与对照组FSIQ、VCI、VSI、FRI、PSI、Gesell 的DQ 值、CBCL 的得分比较,差异无统计学意义(均P>0.05),见表2。

表2 两组认知相关量表维度的得分比较

表2 两组认知相关量表维度的得分比较

2.3 各影响因素对于量表和维度的影响

以性别、民族、手术部位作为影响因素检测其对各量表和维度的影响。结果表明,不同性别、不同民族、不同手术部位的患儿FSIQ、DQ 值、CBCL得分比较,差异无统计学意义(均P>0.05),见表3。

表3 各影响因素对于量表和维度的影响

表3 各影响因素对于量表和维度的影响

2.4 手术时体重、年龄、住院天数、手术时长与各结果相关性组间差异性比较 与手术时体重B1组比较,B2组、B3组、B4组的FSIQ、WMI、DQ 值得分升高(均P<0.05);与B2组比较,B3组、B4组的FSIQ、WMI 得分升高,B4组的CBCL 得分降低(均P<0.05);与B3组比较,B4组的FSIQ 得分升高(均P<0.05)。与手术时年龄C1组比较,C2组的DQ值得分升高,C3组、C4组的FSIQ 得分升高,C4组的WMI 得分升高(均P<0.05);与C2组比较,C3组、C4组的FSIQ 得分升高,C4组的WMI得分升高(均P<0.05)。与住院天数D1组、D2组比较,D3组的FSIQ、WMI、DQ值得分降低(均P<0.05)。与手术时长E1组、E2组比较,E3组的FSIQ,WMI,DQ 值得分降低(均P<0.05),见表4。

表4 手术时体重、年龄、住院天数、手术时长与各结果相关性组间差异性比较

表4 手术时体重、年龄、住院天数、手术时长与各结果相关性组间差异性比较

与B1组比较,aP<0.05;与B2组比较,bP<0.05;与B3组比较,cP<0.05。与C1组比较,dP<0.05;与C2组比较,eP<0.05。与D1组比较,fP<0.05;与D2组比较,gP<0.05。与E1组比较,hP<0.05;与E2组比较,iP<0.05。

3 讨论

全身麻醉是小儿手术最常用的麻醉方法,镇静及麻醉药物广泛应用于小儿麻醉。我国每年大约有200 万婴幼儿接受手术,且小儿手术或麻醉的例数正呈逐年增加的趋势。大多数麻醉剂均有一定的神经毒性,主要表现为诱导神经元细胞死亡,从而导致行为和认知异常。在幼年动物模型中,麻醉暴露可能影响突触形成、神经元凋亡和胶质细胞发育[7]。到目前为止,关于幼儿全身麻醉的长期认知和行为后遗症,在人体上的研究还没有定论。因此,本项目采用回顾性研究评估2012~2015 年在广西多个城市接受全身麻醉进行手术治疗的0~3岁婴幼儿的术后智力发育情况。本次研究结果中,接受全身麻醉的儿童与未接受全身麻醉的儿童韦氏量表FSIQ、VCI、VSI、FRI、PSI、Gesell 的DQ 值、CBCL比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。有研究表明,使用七氟醚、笑气、丙泊酚对4~6 岁儿童进行全麻下牙齿治疗,术前儿童FSIQ 和术后儿童的FSIQ对比无显著差异[8],与本研究结果一致。此外,本研究结果显示,与未接受全身麻醉的儿童比较,接受全身麻醉的儿童韦氏量表的WMI得分降低,可认为全身麻醉对儿童WMI能力的发育有影响。WMI表示儿童在认知活动中加工信息的广度和速度,属于认知活动的效率,该指数下降反映儿童注意力、集中精力控制,以及推理能力的不足。

本研究以性别、民族、手术部位作为影响因素检测它们对各量表和维度的影响,结果表明各影响因素对各量表和维度的影响比较,差异无统计学意义(P>0.05)。在对体重、年龄、住院天数、手术时长进行进一步分析发现年龄越小、体重越低、手术时间越长等因素都有可能导致儿童智力发育障碍的风险增加。一项队列研究表明,在4 岁之前接受麻醉和手术的儿童,青春期学习成绩或认知成绩下降[9]。说明接受全身麻醉的患儿年龄越小,发生不良神经发育结果的风险越大。Naumann等[10]的研究表明,在经历较长时间手术和较高吸入麻醉暴露的儿童中,平均神经发育得分较低。而且儿童在28周龄~24 月龄期间是大脑发育最快的时期,早年接受麻醉与随后的不良神经发育结果之间存在关联[11]。这些与本研究结果一致。

综上所述,手术时年龄越小、体重越低、手术时间越长,出现神经发育不良事件的风险越大。

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