全身麻醉下进行手术治疗的婴幼儿的大脑发育影响因素分析*

陈丽斐，覃银莹，李春来，谢玉波

（广西医科大学第一附属医院麻醉科，南宁 530021）

麻醉对儿童智力发育和认知功能的影响近年来引起广泛的关注。大量的基础研究显示，常用于全身麻醉的药物会增加幼年动物的神经细胞凋亡，还可能导致之后的学习和行为问题[1]。在人类队列研究中，儿童早期接受麻醉对神经发育有一定的影响，但并未得出一致结论[2]。根据临床研究结果，美国FDA警告称在怀孕晚期和3岁以下的儿童中，不要长时间或重复全身麻醉或镇静[3]。一项应用DDST 量表对学龄前儿童进行测评的研究发现，早期经历手术麻醉对0～6岁儿童个人—社会能力的发育有一定影响，尤其是在3 岁前，随着年龄的增长，手术麻醉对于儿童发育的影响逐渐减弱[4]。因此，本项目采用回顾性研究评估2012～2015年在广西多个城市接受全身麻醉进行手术治疗的0～3岁婴幼儿的术后智力发育情况，分析手术类型、手术时患儿年龄、患儿种族、患儿性别等与术后神经认知发育的相关性，筛选出对婴幼儿大脑发育影响最少的麻醉方法，以期对患儿手术时机等的选择提供指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象

通过查阅广西医科大学第一附属医院电子病历系统，选取2012年1月至2015年12月在0～3岁接受过全身麻醉进行手术治疗、入选时年龄3～6 岁的447例儿童为实验组。根据麻醉记录单将患儿按手术部位分四肢手术组（A1组）62 例、下腹部手术组（A2组）179例、上腹部手术组（A3组）31例、头面部手术组（A4组）116例、会阴部手术组（A5组）59例，按手术时体重分为＜5 kg 组（B1组）39 例、5～10 kg 组（B2组）232 例、＞10～15 kg 组（B3组）138 例、＞15 kg组（B4组）38例。按手术时年龄分为0～5月组（C1组）108 例、6～12 月组（C2组）129 例、＞1～2 岁组（C3组）60 例、＞2～3 岁组（C4组）150 例。按住院天数分为1～5 d组（D1组）225例、＞5～10 d组（D2组）117例、＞10 d 组（D3组）105 例。按手术时长分为＜1 h 组（E1组）217 例、1～2 h 组（E2组）176 例、＞2 h 组（E3组）54 例。按民族分为汉族组（F1组）217 例、壮族组（F2组）213 例、其它民族组（F3组）17 例。按性别分为女孩组（G1组）304 例、男孩组（G2组）107 例。排除标准：（1）早产儿或者手术前筛查已发现有发育、认知或行为学异常者；（2）已知先天畸形有可能对患儿的神经功能发育有潜在影响的疾病；（3）已知有中枢神经系统疾患；（4）患儿出生窒息史；（5）接受心脏、胸科手术或者神经外科手术的患儿；（6）患有恶性肿瘤的患儿；（7）患儿母亲在妊娠期接受过全身麻醉的患儿。并根据实验组儿童的年龄、性别、种族等按照1∶1 匹配原则选取0～3 岁期间未接受全身麻醉及手术的3～6岁儿童459例作为相应对照组。男孩组309 例、女孩组150 例。本研究已获本院伦理委员会批准[ NO.伦审2019（KY-E-047）号]，患儿监护人均签署知情同意书。

1.2 评估方法

1.2.1 韦氏幼儿智力量表第4 版（WPPSI-IV）测试内容包括积木、背数、常识、符号检索、字母或者数字排序、理解、词汇和图画概念等。将各测试得分汇入常模中分析，从而得出反映儿童整体智力水平的总智商（FSIQ），同时可得出言语理解指数（VCI）、视觉空间指数（VSI）、流体推理指数（FRI）、工作记忆指数（WMI）、加工速度指数（PSI）[5]，对它们进行归纳，评估IQ及不同认知维度成绩。

1.2.2 学龄前儿童行为学评分量表（CBCL）采用CBCL 对两组儿童组进行测试，评估行为及性格问题。

1.2.3 盖塞尔发展量表（Gesell）采用Gesell 检测儿童的发育年龄。该量表包括4个能区：即动作能、应物能、言语能和应人能，以正常行为范型（身体方面：站、坐、躺、走、捏物、抓物；智能方面：视、听、说、对事物的简单分析）为标准进行比较，用被测儿童行为推测发育年龄，然后与实际年龄相比，算出发育商数（DQ）。DQ在85分以下，表明可能机体存在某种损伤，在75分以下则可能有严重的发育落后[6]。

1.3 测验方法

研究人员进行相关量表使用培训，在研究前准备区域内研究队列，对两组儿童进行资料收集记录并预约测试时间，进行量表测试，最后汇总、分析数据。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件对数据进行分析。所有数据均为连续变量，计量资料以均数±标准差()表示，两组之间比较采用两独立样本t检验，多组之间比较采用方差分析，相关性分析采用Spearman相关性分析进行，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的基本特征

实验组患儿相关基本情况，见表1。

表1 实验组患儿相关基本情况

2.2 两组认知相关量表维度的得分比较

实验组儿童韦氏量表的WMI 得分（97.51±8.35）分与对照组WMI得分（102.03±11.52）分比较，明显降低（P＜0.05），实验组与对照组FSIQ、VCI、VSI、FRI、PSI、Gesell 的DQ 值、CBCL 的得分比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组认知相关量表维度的得分比较

表2 两组认知相关量表维度的得分比较

2.3 各影响因素对于量表和维度的影响

以性别、民族、手术部位作为影响因素检测其对各量表和维度的影响。结果表明，不同性别、不同民族、不同手术部位的患儿FSIQ、DQ 值、CBCL得分比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 各影响因素对于量表和维度的影响

表3 各影响因素对于量表和维度的影响

2.4 手术时体重、年龄、住院天数、手术时长与各结果相关性组间差异性比较 与手术时体重B1组比较，B2组、B3组、B4组的FSIQ、WMI、DQ 值得分升高（均P＜0.05）；与B2组比较，B3组、B4组的FSIQ、WMI 得分升高，B4组的CBCL 得分降低（均P＜0.05）；与B3组比较，B4组的FSIQ 得分升高（均P＜0.05）。与手术时年龄C1组比较，C2组的DQ值得分升高，C3组、C4组的FSIQ 得分升高，C4组的WMI 得分升高（均P＜0.05）；与C2组比较，C3组、C4组的FSIQ 得分升高，C4组的WMI得分升高（均P＜0.05）。与住院天数D1组、D2组比较，D3组的FSIQ、WMI、DQ值得分降低（均P＜0.05）。与手术时长E1组、E2组比较，E3组的FSIQ，WMI，DQ 值得分降低（均P＜0.05），见表4。

表4 手术时体重、年龄、住院天数、手术时长与各结果相关性组间差异性比较

表4 手术时体重、年龄、住院天数、手术时长与各结果相关性组间差异性比较

与B1组比较，aP＜0.05；与B2组比较，bP＜0.05；与B3组比较，cP＜0.05。与C1组比较，dP＜0.05；与C2组比较，eP＜0.05。与D1组比较，fP＜0.05；与D2组比较，gP＜0.05。与E1组比较，hP＜0.05；与E2组比较，iP＜0.05。

3 讨论

全身麻醉是小儿手术最常用的麻醉方法，镇静及麻醉药物广泛应用于小儿麻醉。我国每年大约有200 万婴幼儿接受手术，且小儿手术或麻醉的例数正呈逐年增加的趋势。大多数麻醉剂均有一定的神经毒性，主要表现为诱导神经元细胞死亡，从而导致行为和认知异常。在幼年动物模型中，麻醉暴露可能影响突触形成、神经元凋亡和胶质细胞发育[7]。到目前为止，关于幼儿全身麻醉的长期认知和行为后遗症，在人体上的研究还没有定论。因此，本项目采用回顾性研究评估2012～2015 年在广西多个城市接受全身麻醉进行手术治疗的0～3岁婴幼儿的术后智力发育情况。本次研究结果中，接受全身麻醉的儿童与未接受全身麻醉的儿童韦氏量表FSIQ、VCI、VSI、FRI、PSI、Gesell 的DQ 值、CBCL比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。有研究表明，使用七氟醚、笑气、丙泊酚对4～6 岁儿童进行全麻下牙齿治疗，术前儿童FSIQ 和术后儿童的FSIQ对比无显著差异[8]，与本研究结果一致。此外，本研究结果显示，与未接受全身麻醉的儿童比较，接受全身麻醉的儿童韦氏量表的WMI得分降低，可认为全身麻醉对儿童WMI能力的发育有影响。WMI表示儿童在认知活动中加工信息的广度和速度，属于认知活动的效率，该指数下降反映儿童注意力、集中精力控制，以及推理能力的不足。

本研究以性别、民族、手术部位作为影响因素检测它们对各量表和维度的影响，结果表明各影响因素对各量表和维度的影响比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。在对体重、年龄、住院天数、手术时长进行进一步分析发现年龄越小、体重越低、手术时间越长等因素都有可能导致儿童智力发育障碍的风险增加。一项队列研究表明，在4 岁之前接受麻醉和手术的儿童，青春期学习成绩或认知成绩下降[9]。说明接受全身麻醉的患儿年龄越小，发生不良神经发育结果的风险越大。Naumann等[10]的研究表明，在经历较长时间手术和较高吸入麻醉暴露的儿童中，平均神经发育得分较低。而且儿童在28周龄～24 月龄期间是大脑发育最快的时期，早年接受麻醉与随后的不良神经发育结果之间存在关联[11]。这些与本研究结果一致。

综上所述，手术时年龄越小、体重越低、手术时间越长，出现神经发育不良事件的风险越大。