颞部眼轮匝肌蒂皮瓣修复大面积下睑前层缺损的临床效果研究

刘兆川 史俊虎 贾鑫 王慧星 白萍

[摘要]目的：觀察颞部眼轮匝肌蒂皮瓣在眼睑全层重建术中修复大面积下睑前层缺损的远期效果，并对下睑解剖和功能指标进行定量分析。方法：收集2016年1月-2020年1月在河北省眼科医院诊治的大面积下睑前层缺损患者共43例。所有患者眼睑后层根据睑板缺损情况做不同处理，前层均使用颞部眼轮匝肌蒂皮瓣修复，术后随访时间12～36个月。观察指标包括一期愈合情况、皮瓣存活率、皮瓣颜色和平整性，在下睑位置和解剖功能方面通过下睑缘角膜映光点距离（MRD2）、巩膜暴露高度、睑裂闭合不全高度进行定量评价。结果：术后1年复查，43例患者皮瓣均成活良好，颜色和质地与周围皮肤无明显差异，供区瘢痕隐蔽;2例患者出现轻度眼睑内翻，2例患者出现眼睑退缩伴眼睑闭合不全，3例皮瓣肌蒂扭转部位出现臃肿。术后1年MRD2、巩膜暴露、眼睑闭合均较术前降低，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：颞部眼轮匝肌蒂皮瓣具有血供丰富、应用灵活、瘢痕隐蔽等优点，术后远期下睑形态及功能均可达到满意效果，是眼睑重建手术中修复大面积下睑前层缺损的可靠手术方法。

[关键词]皮瓣;眼轮匝肌;眼睑肿瘤;眼睑缺损;眼睑重建;解剖功能

[中图分类号]R622+.1    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）11-0038-04

Quantitative Study on the Long-term Effect of Temporal Orbicularis Oculi Myocutaneous Flap in Repairing Large Anterior Layer Defect of Lower Eyelid

LIU Zhao-chuan1，SHI Jun-hu2，JIA Xin2，WANG Hui-xing2，BAI Ping2

（1.Beijing Tongren Eye Center，Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University，Beijing 100730，China;2.Department of Ophthalmic Plastic and Lacrimal Disease，Hebei Provincial Eye Hospital，Xingtai 054001，Hebei，China）

Abstract： Objective  To observe and quantitatively evaluate the long-term effect of temporal orbicularis oculi myocutaneous flap in repairing the anterior layer defect of lower eyelid. Methods  A total of 43 patients with large anterior lower eyelid defect diagnosed and treated in Hebei Eye Hospital from January 2016 to January 2020 were collected. The posterior layer of the eyelid of all patients was treated differently according to the tarsal defect， and the anterior layer was repaired with a temporal orbicularis oculi muscle pedicle flap. The postoperative follow-up time was 12 to 36 months. Observation indicators included primary healing， flap survival rate， flap color， and flatness. Moreover， the position and functional recovery of the lower eyelid were quantitatively evaluated using margin reflex distance 2 （MRD2）， scleral show and lagophthalmos. Results  One year after surgery， the skin flaps of 43 patients survived well， the color and texture were not significantly different from the surrounding skin， and the donor site scar was hidden; 2 patients had mild eyelid inversion， 2 patients had eyelid retraction with incomplete eyelid closure， 3 flap muscle pedicle The torsion area was bloated. MRD2， sclera exposure， and eyelid closure at 1 year after surgery were all lower than those before surgery， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion  The temporal orbicularis oculi myocutaneous flap manifested several advantages， such as rich blood supply， flexible application and hidden scar. Meanwhile， the anatomical， functional cosmetic effect of lower eyelid reached satisfied outcome postoperatively. In summery， it is a reliable surgical method to repair the anterior layer defect of lower eyelid.

Key words： flap; orbicularis oculi; eyelid defect; eyelid reconstruction; eyelid tumor; anatomical function

大面积下睑缺损是指眼睑缺损横径大于眼睑全长1/2，纵向累及眼睑全宽或者超出眼睑宽度者[1]。大面积下睑缺损的临床修复难度极具挑战性，除修复眼睑缺损、恢复面部美学效果外，最大程度恢复眼睑解剖和功能更为重要[2]。本研究系统性回顾2016年1月-2020年1月河北省眼科医院眼整形科应用颞部眼轮匝肌蒂皮瓣修复大面积下睑前层缺损43例，并对下睑解剖和功能的远期恢复效果进行定量分析，现报告如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择2016年1月-2020年1月河北省眼科医院眼整形科就诊的大面积下睑缺损患者43例（43只眼）。其中男性22例，女性21例，年龄45～90岁;基底细胞癌23例，皮脂腺癌15例，鳞状细胞癌3例，外伤性全层缺损2例;眼睑前层缺损范围均大于1/2眼睑长度，宽度达眶缘部或超过下眶缘部。本研究遵守《赫尔辛基宣言》的宗旨，并得到河北省眼科医院伦理委员会的批准。本文所有病例的图片和资料均获得了患者的书面知情同意。

1.2 手术方法：全部患者眼睑前层均使用颞部眼轮匝肌蒂皮瓣修复，后层缺损根据缺损范围选择拉拢缝合、睑板结膜滑行移位和异体巩膜、硬腭黏膜、鼻中隔黏膜修复。

1.2.1 颞部眼轮匝肌蒂皮瓣设计和步骤：①皮瓣设计时应根据眼睑前层缺损的部位、大小、形态及邻近组织的松弛程度、患者的年龄和对外形的要求设计;②在颞区沿皮肤纹理方向水平向设计皮瓣，其形态与缺损区相同、各径线均大于缺损区约2.0mm;③肌蒂位于皮瓣的中央部或近端，根据缺损面积和位置设计肌蒂宽度，其宽度一般为皮瓣长度的1/3，剥离时先从皮瓣远侧端（颞侧端）开始，自皮下脂肪层下剥离至蒂部后在肌层下分离至眶下缘中央部后将蒂部掀起;④在缺损区与供皮区间做皮下隧道或直接切开，将皮瓣水平或做≤180°旋转移至皮肤缺损区，无张力对位缝合。

1.2.2 供皮区处理：采用创面边缘皮肤及肌层潜行分离、拉拢缝合的方法关闭伤口，需分层缝合、避免死腔形成。

1.2.3 眼睑后层修复：睑板缺损范围小于1/4可直接拉拢缝合;缺损范围在1/4至1/2使用同侧睑板结膜滑行瓣、Hughes手术、外眦韧带松解、异体巩膜移植联合穹隆部或球结膜修复[1];缺损范围大于1/2者可行硬腭黏膜或鼻中隔黏膜移植修复。

1.2.4 手术后处理：轻加压包扎7～10d，术后3d首次换药，7d拆线。

1.3 随访及评估指标：所有患者术后1周、1个月、3个月、6个月门诊复查，之后每半年复查1次。随访时评估皮瓣颜色、质地、平整性和成活率，供皮区瘢痕情况以及患者满意度。对下睑功能和解剖的评估指标包括下睑缘角膜映光点距离（Margin reflex distance 2，MRD2）、巩膜暴露高度、睑裂闭合不全高度。

1.4 统计学分析：使用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。正态分布的计量资料以x?±s的方式表达，非正态分布的计量资料以M（P25～P75）的方式表达。采用配对t检验比较治疗前后MRD2、巩膜暴露高度和睑裂闭合不全高度差异，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 随访和手术外观效果：所用患者随访12～36个月，平均随访26个月，术后1年复查时，43例患者皮瓣均成活良好，色泽和质地与周围皮肤无明显差异，下睑外观平整且瘢痕淡化，供皮区皮肤瘢痕隐蔽;其中，3例患者皮瓣肌蒂扭转部位出现臃肿、术后3月复查时行皮下组织修薄手术，下睑外观恢复平整;2例患者出现轻度眼睑内翻，因睑缘皮肤与角膜无明显磨擦接触，予觀察处理;2例患者出现眼睑退缩伴2mm眼睑闭合不全，闭眼时角膜无暴露，未行处理。

2.2 下睑解剖和功能定量评估：术后1年MRD2较术前平均值减小1.22mm，差异具有统计学意义（P<0.05）。术后1年巩膜暴露高度较术前平均值减小0.87mm，差异具有统计学意义（P<0.05）。术后1年眼睑闭合不全高度较术前平均值减小0.74mm，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3  典型病例

3.1 病例1：某女，78岁，右眼下睑肿物生长5年，反复破溃半年。病理诊断为右眼下睑基底细胞癌。眼科检查：右眼下睑中央溃疡累及睑缘，病灶约8mm×8mm大小，病灶表现为边缘隆起、溃疡基地不平坚硬，睑缘缺损。术中采取Mohs氏法[1]切除后，约4/5下睑皮肤及外眦部皮肤缺损。术中在行眼睑重建时，采用颞部眼轮匝肌蒂皮瓣通过皮下隧道旋转180°至下睑皮肤缺损区，同时供体区直接对位缝合。术后随访2年，患者术区恢复良好，皮瓣颜色同周边组织相近，双侧下睑对称 （见图1） 。

3.2 病例2：某女，67岁，右眼下睑肿物生长2年。眼科专科检查：右眼下睑睑缘部约6mm×8mm灰白色隆起，质地较硬，其下缘可见溃疡形成，边界清楚，基底不平，有少量色素沉着。采用Mohs法切除病变组织，冰冻病理切片诊断为右眼下睑基底细胞癌。右眼下睑外侧1/2全层缺损合并外眦部皮肤缺损。术中分前、后两层修复全层缺损，利用缺损下方残留的睑板边缘、下睑缩肌和结膜形成复合瓣垂直向上滑行修复下睑内层，外层皮肤缺损则采用颞部眼轮匝肌蒂皮瓣修复。术后1年复查时可见术区眼睑整体外观良好、皮瓣颜色与周围组织相近、皮肤表面平整、供皮区瘢痕隐蔽（见图2）。

3.3 病例3：某女，68岁，右眼下睑肿物生长5年，反复破溃半年。病理诊断为右眼下睑基底细胞癌。眼科检查：右眼下睑中央溃疡累及睑缘，病灶大小约10mm×10mm，病灶表现为边缘隆起、溃疡基地不平坚硬，睑缘缺损;术中采取Mohs氏法切除后，下睑前层缺损约4/5。术中采用垂直滑行睑板-结膜修复睑缘缺损，颞部眼轮匝肌蒂皮瓣通过旋转180°至下睑皮肤缺损区，供体区直接对位缝合。术后随访2年，患者获得良好的外观，皮瓣成活、颜色同周边组织相近，眼睑瞬目正常（见图3）。

4  讨论

大面积眼睑组织缺损除引起容貌缺陷外，还可引起干眼、暴露性角膜炎、瞬目异常、眼睑闭合不全等多种不良后果，如何对其实现外观及功能的最大程度修复是眼整形医生关注的热点和难点之一[3]。成功修复眼睑前层缺损需达到以下目标[4]：①恢复眼睑的解剖结构和保护眼球，保持闭目良好;②重建眼睑特有瞬目功能使泪膜能够得到充分替换;③美容上达到令人可以接受的效果。临床上常用的局部皮瓣[5]、“风筝”皮瓣[6]、滑行皮瓣、旋转皮瓣等对大面积眼睑前层缺损达不到预期手术效果，传统的游离皮片移植法存在血管再生与血运重建、皮肤早期及晚期收缩、皮片的色泽改变、皮肤的附属器不能再生、神经末梢长入缓慢等缺点[7]。

同传统的游离皮片移植术相比，颞部眼轮匝肌蒂皮瓣修复大面积下睑皮肤缺损具有一定的优点：①形态学方面：颞部眼轮匝肌皮瓣是眼睑周边最理想的供皮区，且可提供面积相对其他区域充足、位置更加隐蔽[8];②解剖学方面：眼轮匝肌为一环形扁肌，分为眶部、眶隔前部和睑板前部。McCord等[9]在研究中发现内眦部眼轮匝肌对维持眼睑的正常张力和位置、促使泪液排流及瞬目反射起主要作用。相反，内眦部以外的眼轮匝肌上述作用非常少、主要在用力闭眼时起作用。因此，只要保留内眦部眼轮匝肌、切除眶隔前部及眶部或甚至切除睑板前部眼轮匝肌，患者眼睑仍保留正常的瞬目反射及排泪功能。此外，Difrancesco等[10]认为下睑眼轮匝肌不是由面神经颧支单一支配，面神经颊支也起着重要的支配作用，内眦部眼轮匝肌主要由面神经颊支支配。颞部眼轮匝肌蒂皮瓣分离切取的是外侧眶隔前部及眶部眼轮匝肌，保留了睑板前部及功能重要的内眦部眼轮匝肌。同时蒂部分离至眶下孔垂线后一般不往内侧分离，手术不会损伤颊支分支。因此，手术不会因为眼轮匝肌的切取及其个别支配神经分支的损伤而导致眼睑闭合异常及下睑位置异常;③皮瓣蒂部的制作方面：眼轮匝肌宽而薄、分布广泛且表浅，使蒂部制作简单灵活，便于修复眼睑内侧组织缺损。

手术要点及注意事项：①术前要评估颞部供皮区可取皮瓣大小，外眦至颞区发际线的距离为该区可提供的最大皮瓣长度，用拇指与食指在平行睑裂方向夹捏、所能捏起的皮肤为可提供的最大皮瓣宽度。皮瓣切取的形状要与下睑缺损区域的形状相适宜、一般各径线超过缺损面积边缘2mm;②如供皮区皮肤紧张，必要时可先行皮肤扩张以增加皮瓣面积;③皮瓣的旋转轴点以不超过下睑中线为宜，若旋转轴点需超过眶下孔而向内移时，应尽量将眼轮匝肌表面的皮下组织一并游离，防止损伤皮下组织和眼轮匝肌之间的血管网蒂;④皮瓣的蒂部宽度应不少于1/4皮瓣长度，当行眼睑全层再造时，为了最大限度获取血供，颞侧皮瓣部分可考虑连同SMAS（面部浅表肌肉腱膜系统，Superficial musculo-aponeurotic system）筋膜一并切取[11];⑤术后早期出现的皮瓣青紫、水肿，与蒂部肿胀血液回流不畅有关，故术后对皮瓣区给予适当地压力包扎，能有利于血液回流，减轻皮瓣水肿;⑥术中逐层对位缝合、术后加压包扎要适度，防止因压迫过度引起缺血性坏死，过松易引起出血及瓣膜下腔隙，引起愈合不良。

正常情况下，下睑缘位于角膜下缘水平，无巩膜暴露和闭合不全。对于老年患者，由于皮肤松弛、睑板和内外眦韧带张力下降，下睑缘位置可发生下移。而眼睑恶性肿瘤患者常伴睑缘和近睑缘部组织溃烂、缺失，临床上可表现为巩膜暴露和闭合不全。本研究患者术后2例出现轻度眼睑内翻和2例眼睑闭合不全的患者均为内层采用异体巩膜-结膜修复下睑的全层缺损，考虑是术后下睑后层瘢痕挛缩所致，由于眼缘皮肤与角膜无明显磨擦接触以及眼睑闭合不全患者无明显角膜暴露，均未行特殊处理。此处可看出，手术临床效果佳。

本研究中手术前、后的下睑解剖和功能定量评估数据显示：术后1年MRD2较术前平均值减小1.22mm，术后1年巩膜暴露高度较术前平均值减小0.87mm，术后1年眼睑闭合不全高度较术前平均值减小0.74mm，差异均具有统计学意义（P<0.05）。结果表明：重建后的下睑除能完全恢复正常解剖位置外，且与术前相比还有明显改善。

综上所述，颞部眼轮匝肌蒂皮瓣具有血运丰富、成活率高，瘢痕隐蔽和术后远期眼睑形态及功能良好的优点。在大面积下睑缺损重建中，颞部眼轮匝肌蒂皮瓣修复前层缺损联合个性化眼睑后层缺损修复可获得良好的解剖重建和生理功能以及美学效果。

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[收稿日期]2021-05-12

本文引用格式：刘兆川，史俊虎，贾鑫，等.颞部眼轮匝肌蒂皮瓣修复大面积下睑前层缺损的临床效果研究[J].中国美容医学，2021，30（11）：38-41.