595nm染料激光联合曲安奈德及5-氟尿嘧啶治疗增生性瘢痕疗效评价及分析

李微 党辉 严晓雪 马瑛

[关键词]595nm染料激光;曲安奈德;5-氟尿嘧啶;增生性瘢痕

[中图分类号]R619+.6    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）11-0065-04

Analysis and Evaluation of Effects of 595nm Pulsed Dye Laser Combined with Triamcinolone Acetonide and Fluorouracil in the Treatment of Hypertrophic Scars

LI Wei，DANG Hui，YAN Xiao-xue，MA Ying

（Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of Air Force Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China）

Abstract： Objective  To study the effects of 595nm pulsed dye laser combined with triamcinolone acetonide and fluorouracil in the treatment of hypertrophic scars. Methods   Eighty patients with hypertrophic scars admitted to our hospital from August 2020 to December 2020 were enrolled as the research subjects， and they were divided into study group （595nm pulsed dye laser combined with triamcinolone acetonide and fluorouracil） and control group （triamcinolone acetonide and fluorouracil） according to the random number table method. The treatment effects of the two groups were compared. The scars [Vancouver scar scale （VSS）] and degree of pain and itching [Visual analogue scale （VAS）] were compared between the two groups before treatment and after 8 weeks of treatment， and the occurrence of adverse reactions were compared between the two groups. Results   After 8 weeks of treatment， there was no statistically significant difference in the effective rate between the two groups （P>0.05）. After 8 weeks of treatment， the scores of VSS and VAS scores of pain and itching in study group were significantly lower than those before treatment and those in control group during the same period （P<0.05）. There were no significant differences in the incidence rates of adverse reactions between the two groups（P>0.05）. Conclusion  595nm pulsed dye laser combined with triamcinolone acetonide and fluorouracil has a significant efficacy in the treatment of hypertrophic scars， and it can effectively improve scars and reduce the degree of pain and itching.

Key words： 595nm pulsed dye laser; triamcinolone acetonide; 5-fluorouracil; hypertrophic scars

增生性瘢痕是皮膚科常见疾病，常见于暴力外伤、烧烫伤及手术创伤后，可累及真皮层，皮肤修复创伤时形成大量胶原蛋白及成纤维细胞，修复处于无序状态时胶原纤维排列紊乱，导致胶原蛋白过度沉积，形成瘢痕[1]。瘢痕组织不仅影响美观，而且会导致瘙痒疼痛等不适，影响患者心理健康及生活质量[2]。增生性瘢痕作为病理性瘢痕，治疗难度大且容易复发，目前临床尚无瘢痕治疗的金标准[3]。瘢痕内注射糖皮质激素是治疗瘢痕的有效手段，但单独使用具有易复发、色素脱失等风险[4]。5-氟尿嘧啶是传统抗肿瘤药物，能够抑制细胞增殖及新生血管生成，与糖皮质激素合用能够治疗增生性瘢痕[5]。随着激光技术的发展，595nm脉冲染料激光是目前较为流行的点阵激光，在治疗瘢痕方面具有良好效果[6]。本研究应用595nm染料激光联合曲安奈德及5-氟尿嘧啶治疗增生性瘢痕，探究其应用效果，现将结果报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：纳入2020年8月-2020年12月笔者医院收治的80例增生性瘢痕患者作为研究对象，按照随机数表法均分为研究组和对照组，每组40例。研究组：男21例，女19例，年龄22～66岁，平均年龄（41.26±11.69）岁;瘢痕形成时间4～32个月，平均（19.59±7.38）个月;皮损部位：胸骨前17例，肩背部11例，腹部4例，头颈部7例，上臂1例;对照组：男23例，女17例，年龄21～64岁，平均年龄（40.22±11.81）岁;瘢痕形成时间3～30个月，平均（19.24±7.09）个月;皮损部位：胸骨前19例，肩背部10例，腹部6例，头颈部4例，上臂1例。两组性别、年龄、瘢痕形成时间及皮损部位等一般资料均衡可比（P>0.05）。纳入标准：①符合增生性瘢痕诊断标准[7];②本研究经过医院伦理委员会批准，患者自愿且签署知情同意书。排除标准：①合并重要脏器功能异常、肿瘤或免疫抑制性疾病者;②合并或既往患有皮肤黑素瘤、非黑素性皮肤恶性肿瘤及癌前病变者;③被诊断为瘢痕疙瘩者;④有光敏性疾病者;⑤正在服用光敏性药物或半年内服用过维A酸类药物者;⑥合并出血性疾病或服用抗凝药物者;⑦妊娠或哺乳期女性。

1.2 治疗方法：对照组：1ml注射器抽取曲安奈德（生产企业：意大利 Laboratorio Italiano Biochimico Farmaceutico Lisapharma S.P.A.、分包装：昆明积大制药股份有限公司、規格：1ml∶40mg、国药准字：J20160040）和2.5% 5-氟尿嘧啶（生产企业：上海旭东海普药业有限公司、规格：10ml∶0.25g、国药准字：H31020593）注射液，比例1∶1～3∶1，混匀使用，患处消毒后从瘢痕边缘与皮肤表面近乎平行的方向进针，缓慢注射于皮损内至肿胀发白。1次最大用药剂量为曲安奈德1ml，5-氟尿嘧啶1ml，皮损范围大者分次治疗。10～14d注射1次，针眼未愈或药物未完全吸收者注射周期可延长至15～30d。研究组在对照组基础上给予595nm染料激光，治疗前清洁瘢痕及周围皮肤，外涂2%利多卡因乳膏30min，清除表面麻醉剂后消毒治疗区域皮肤，医师佩戴滤光镜，患者佩戴眼罩，595nm脉冲染料激光治疗参数：脉宽1.5ms，光斑直径7、10mm，能量密度7～11J/cm2。治疗前使用冷喷系统冷却30ms，延迟20ms，保持光斑重叠<10%，先进行测试，选取一小块瘢痕，从低能量开始逐渐增加，以瘢痕出现轻度紫癜为宜。治疗结束后给予冰袋冷敷20～30min。治疗后局部避免日晒，可清水清洗，不应用任何药物。治疗3次，间隔4周。

1.3 评估标准

1.3.1 治疗效果：针对早期瘢痕疗效标准[7]进行评价。基本痊愈：皮损区域颜色变淡甚至完全消失，呈现淡褐色或白色，皮损无增生现象，逐渐软化，无痒痛;显著改善：红色瘢痕颜色改变，痒痛减轻;无效：瘢痕颜色无改变，触痛、瘙痒明显，硬度变化不明显，且有增生迹象。有效率=（基本痊愈+显著改善）例数/总例数×100%。

1.3.2 瘢痕情况：采用温哥华瘢痕量表（VSS）[8]进行评价，包括血管分布、色泽、厚度、柔软度四个标准。①血管分布：0分：瘢痕颜色与周围正常皮肤颜色相近;1分：瘢痕颜色偏粉红;2分：瘢痕颜色偏红;3分：瘢痕颜色为紫色;②色泽：0分：瘢痕颜色与周围正常皮肤颜色相近，1分：色泽较浅;2分：混合色泽;3分：色泽较深;③厚度：0分：正常，1分：<1mm，2分：1～2mm，3分：2～4mm，4分：>4mm;④柔软度：0分：正常;1分：柔软，最小阻力下皮肤能够变形;2分：柔软，一般压力下能够变形;3分：坚硬，不变形，移动呈块状，对压力有阻力;4分：弯曲，组织如绳状，瘢痕伸展会退缩;5分：挛缩，瘢痕永久性短缩导致。总分15分，分数越高表示瘢痕越严重。

1.3.3 疼痛及瘙痒程度：采用视觉模拟评分（VAS）[9]进行评价，0分代表无疼痛及瘙痒，10分代表极度疼痛或瘙痒，分数越高表示疼痛及瘙痒程度越严重

1.4 观察指标：比较两组治疗效果、两组治疗前及治疗8周后瘢痕情况（VSS）、疼痛及瘙痒程度（VAS），比较两组不良反应发生情况。

1.5 统计学分析：数据分析采用SPSS 25.0软件，计数资料以率（%）表示，组间对比进行χ2检验，等级资料分析采用秩和检验，计量资料使用（x?±s）表示，组间对比采用独立样本t检验，同组不同时对比采用配对样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组疗效比较：治疗8周后，两组有效率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。典型病例见图1～3。

2.2 两组瘢痕情况比较：治疗8周后，研究组VSS评分水平明显低于治疗前及同期对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组疼痛及瘙痒程度比较：治疗8周后，研究组VAS评分水平明显低于治疗前及同期对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组不良反应发生情况比较：两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3  讨论

增生性瘢痕好发于有色人种，是皮肤修复结束后的必然产物，由外伤、手术等创伤导致，由胶原及糖蛋白过度沉积形成[10]。增生性瘢痕表现为深红或紫红色，并且部分增生性瘢痕随着时间推移无法消退。临床治疗增生性瘢痕主要有手术、放射治疗、激光治疗、冷冻治疗、加压治疗及外用药物治疗等，但疗效有限，可能出现多种不良反应，且复发率较高，影响患者生活质量及正常心理。

增生性瘢痕的发病机制主要包括以下三个方面：①细胞及细胞外基质;②细胞因子及生长因子;③信号传导通路。以上环节均可影响皮肤正常修复，导致增生性瘢痕出现[11]。而作为糖皮质激素的曲安奈德能够干扰炎症细胞迁移及吞噬，抑制成纤维细胞及角质形成细胞的有丝分裂，并且可以减少胶原合成，抑制特定胶原蛋白合成酶活性，诱导合成大量胶原蛋白酶，降解过度增生的胶原蛋白[12]。

5-氟尿嘧啶是一种抗代谢的免疫抑制药物，阻止DNA及RNA合成，进而抑制成纤维细胞的生长增殖，能够通过杀伤瘢痕的成纤维细胞达到消除瘢痕的目的。新生血管内皮细胞对5-氟尿嘧啶更为敏感，能够抑制局部血管增生，通过杀伤血管内皮细胞造成局部栓塞，减少瘢痕组织营养供应，达到良好的治疗效果[13]。595nm脉冲染料激光治疗瘢痕是根据激光的选择性光热作用，氧合血红蛋白在波长542nm及577nm处有两个吸收峰，595nm刚好处于这两个吸收峰附近。瘢痕血管内的血红蛋白吸收激光能量后变性，血管数量减少，导致瘢痕组织缺血缺氧。本研究结果显示，两组患者临床有效率比较差异无统计学意义，笔者分析可能是因为本研究纳入的样本量较小，并且两组患者均获得较高有效率，导致组间差异并不明显。但是本研究结果中，治疗8周后，研究组VSS、VAS评分水平明显低于治疗前及同期对照组，表明595nm染料激光联合曲安奈德及5-氟尿嘧啶能够显著改善瘢痕情况，缓解瘢痕疼痛及瘙痒程度。分析其原因，脉冲染料激光是一种液体激光器，能够致使瘢痕组织血红蛋白凝固性坏死，影响血流灌注，同时释放组织胺影响成纤维细胞活动，达到修复瘢痕组织的效果，改善瘢痕柔韧性及皮肤纹理[14]。并且注射曲安奈德及5-氟尿嘧啶后，瘢痕局部炎症反应被抑制，炎性细胞因子释放减少，瘢痕组织毛细血管扩张改善，减轻局部瘀血，减缓瘢痕增生，此时加用595nm染料激光能够获得更好的治疗效果[15]。

本研究中，两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义，是因为本研究注射的5-氟尿嘧啶剂量较常规抗肿瘤治疗用量低很多，所以患者均未出现脱发、造血系统抑制等严重不良反应，色素脱失、皮肤萎缩等不良反应发生率均较低，并且染料激光的创伤较小，不增加不良反应发生率。对此笔者有如下体会：对于较大的瘢痕，应当尽量减少进针点，利于创面修复及感染风险的降低;药物一定要注射到皮损内，否则可能造成皮下组织萎缩;再者是要根据患者具体情况调整注射时间及药物配比，控制5-氟尿嘧啶以避免干性坏疽。对于研究组出现的皮肤肿胀、水疱等不良反应，应当适当降低激光的治疗能量，避免光斑重叠，同时及时冷却，尽量保护瘢痕表皮，可减少治疗后水疱及感染概率。以往临床大多研究595nm染料激光与其他激光、5-氟尿嘧啶联用，或者5-氟尿嘧啶与曲安奈德联用，本研究应用595nm染料激光、曲安奈德及5-氟尿嘧啶，探究多种治疗方式联合应用的效果及安全性。但本研究也存在一定不足，由于随访时间较短，故未比较两组复发情况，未来还需扩大样本量，延长随访时间以获得更深入的研究结果。

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[收稿日期]2021-03-05

本文引用格式：李微，党辉，严晓雪，等.595nm染料激光联合曲安奈德及5-氟尿嘧啶治疗增生性瘢痕疗效评价及分析[J].中国美容医学，2021，30（11）：65-68.